Gestione del paziente con Encefalopatia Epatica E. Cariolato, M. Salvagnini, I. Storti U.O.C. Gastroenterologia Osp. San Bortolo ULSS 6 Vicenza

ENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinico Seguono altri tre ricoveri a distanza di circa giorni per sintomatologia analoga: stato confusionale, e disorientamento S/T, torpore psichico (risvegliabile) o agitazione psico-motoria di varia intensità; la terapia prescritta è simile alle precedenti. La funzionalità epatica è in lento ma progressivo peggioramento per cui viene inviato per valutazione presso il Centro Trapianti di Padova il ; ultima visita il con MELD 13, Child B 9.

ENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinico In questi ultimi mesi la buona compliance del paziente dimostrata in tutto il tempo della malattia è parecchio diminuita; alla domanda del perché, il paziente si dichiara stanco, deluso e sfiduciato per la sua situazione clinica ancora instabile, i frequenti e ravvicinati ricoveri, non vede miglioramenti nonostante tutti i controlli, le cure e gli accorgimenti dietetici che gli costano sempre più fatica.

ENCEFALOPATIA EPATICA Aderenza Come favorire l'aderenza alla terapia farmacologica e alle indicazioni medico-infermieristiche? Aderenza: Aderenza: livello di assunzione di farmaci da parte del paziente e di rispetto delle indicazioni fornite. Compliance: Compliance: più comunemente associato ad un concetto paternalistico in cui la persona è passiva nell'assunzione di ciò che il medico prescrive e non vi è alleanza terapeutica. Compliance è stato di recente sostituito con il concetto di Concordance: Concordance: i nteso come accordo raggiunto tra paziente e operatore sanitario che rispetti credenze e desideri della persona nel definire se e come assumere i farmaci = processo decisionale condiviso Aderenza Da preferire il termine Aderenza perché ingloba sia dimensioni della compliance che della concordance. (Lehane et al. 2009)

ENCEFALOPATIA EPATICA Aderenza La scarsa aderenza al regime terapeutico è molto diffusa: contribuisce ad un notevole peggioramento della malattia, alla riacutizzazione di forme croniche, oltre ad aumentare i costi dell'assistenza sanitaria. Cause più frequentemente associate alla scarsa aderenza:  problemi di natura psicologica o come reazione alla malattia ; negazione, mancato riconoscimento della necessità di iniziare e continuare il trattamento;  insufficienti informazioni, inadeguato follow-up o piano di dimissione;  scarsa fiducia del paziente nell'efficacia o beneficio del trattamento;  scarsa relazione, confronto e comunicazione tra sanitari e paziente;

ENCEFALOPATIA EPATICA Aderenza Per migliorare l'aderenza alla terapia è indicata la combinazione di interventi educativi diversi: ▪ fornire indicazioni chiare, precise e semplici; ▪ informare il paziente sul suo stato clinico e sull'efficacia e utilità del trattamento; ▪ far emergere il vissuto, le credenze, preoccupazioni e difficoltà e fornire rinforzi positivi; ▪ fornire supervisione e assistenza personalizzate; ▪ coinvolgere i familiari, senza dimenticare la praticità della posologia e la comodità di accesso alle cure;

ENCEFALOPATIA EPATICA Aderenza ▪ semplificare il regime terapeutico quotidiano e personalizzarlo allo stile di vita della persona; ▪ adeguare orari, dosaggi e distribuzione della terapia nell'arco della giornata; ▪ rivedere nel tempo la tenuta degli schemi terapeutici ed eventuali nuove necessità o bisogni correlati alla terapia; ▪ facilitare la possibilità di contattare medici e infermieri migliorando la qualità della comunicazione con i pazienti; ▪ suggerire strumenti e presidi per facilitare l'utilizzo dei farmaci.

ENCEFALOPATIA EPATICA

ENCEFALOPATIA EPATICA Educazione ● Il compito educativo da parte del professionista sanitario è di fondamentale importanza, soprattutto nelle patologie croniche e nelle pluripatologie, per aiutare la persona a ritrovare l'equilibrio e la stabilità necessari a convivere con la sua malattia. ● Studi ed esperienze forniscono evidenze sull'efficacia dell'educazione terapeutica per molte patologie croniche, es. diabete, BPCO... (Loring 2004; Marks, 2005 et al.): riduzione nella quantità di farmaci usati, della severità dei sintomi e del dolore, autocontrollo dei fattori di rischio comportamentali (fumo, alimentazione scorretta, consumo di alcol, sedentarietà...), miglioramento della qualità di vita e aumento della soddisfazione del paziente e della famiglia rispetto alla loro capacità di autocura. ● Non solo fornire informazioni, istruzioni o addestramento: stile sostanzialmente prescrittivo basato su una comunicazione unidirezionale che sottende un ruolo passivo del paziente.

ENCEFALOPATIA EPATICA Educazione L'OMS parla di “educazione terapeutica” come di una attività finalizzata ad aiutare il paziente e la sua famiglia a capire la natura della malattia e dei trattamenti, a collaborare attivamente a tutto il percorso terapeutico e a prendersi cura del proprio stato di salute per mantenere e migliorare la propria qualità di vita (OMS, 2001).

ENCEFALOPATIA EPATICA Educazione E ducazione ● un processo intenzionale e consapevole che deve essere ricondotto all'interno di specifici programmi educativi; ● deve essere sostenuto da una metodologia pedagogica rigorosa e responsabilizzante che si propone di ● attivare la persona a raggiungere apprendimenti significativi che si traducono in nuovi modi di pensare e di agire; ● s i avvale di stili e metodi didattici non direttivi, centrati sul destinatario, sui suoi bisogni, sulle sue rappresentazioni di benessere e malattia (Zannini 2001).

ENCEFALOPATIA EPATICA Educazione Elementi per una comunicazione educativa, finalizzata ad ottenere una alleanza terapeutica :  linguaggio appropriato;  contenuti e informazioni rigorose, mirate alla situazione specifica;  utilizzo di strategie educative;  uso consapevole di specifiche tecniche di comunicazione comuni alla relazione d'aiuto e tipiche del counselling: aiutare la persona ad utilizzare le sue risorse per cambiare in meglio i suoi comportamenti finalizzati al mantenimento della salute, in un setting adeguato, mediante un ascolto attento e attivo mantenendo il contatto visivo con atteggiamento empatico, attenzione alla comunicazione non verbale...

ENCEFALOPATIA EPATICA Educazione ● Da evitare stili verbali e atteggiamenti che ostacolano la relazione educativa : abbondare di consigli, fare considerazioni moralistiche, parlare troppo rapidamente/lentamente, perdere l'attenzione o la concentrazione, porsi ad una distanza inappropriata, adottare una posizione “chiusa”, espressioni del viso di noia, perplessità, scoraggiamento. ● Alcuni errori da evitare : esprimere giudizi, rassicurare ingiustificatamente, non accettare i vissuti del paziente, etichettare, incoraggiare la dipendenza, impaurire, non essere riservati.

ENCEFALOPATIA EPATICA Educazione E' opportuno programmare i momenti informativi ed educativi già durante la degenza e con anticipo rispetto alla dimissione dando così il tempo al paziente di riflettere su quanto detto, di verificare se ha compreso correttamente, di chiedere chiarimenti e/o di porre domande, di acquisire maggiore abilità.

ENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinico Il 13 ottobre 2010 viene trasferito da Pneumologia (ricoverato dall’ 11 per malore post-prandiale con caduta a terra senza p.d.c. e sospetta Bpn ab-ingestis): paz. assopito ma risvegliabile. Tac cerebrale (invariato), EEG: sofferenza encefalica diffusa. Durante il ricovero presenta fasi alterne di maggiore o minore assopimento e/o confusione anche se permane un generale rallentamento. Alla dimissione (28 ottobre) viene indicata anche riduzione delle carni rosse e integrazione di Aminoacidi a catene ramificata per os, oltre alla consueta terapia. (Barthel ). (Barthel ). Viene consigliato di essere seguito presso l’ Ambulatorio Integrato.

ENCEFALOPATIA EPATICA Alimentazione  L’encefalopatia epatica è il risultato di un accumulo di ammoniaca e altri metaboliti tossici nel sangue.  La fonte più importante di ammoniaca è la digestione delle proteine ematiche ed alimentari, da parte di enzimi propri dell’organismo o di origine batterica, all’interno del tratto gastrointestinale. con una dieta ricca di proteine  La produzione di ammoniaca aumenta in caso di sanguinamento gastrointestinale, con una dieta ricca di proteine, in caso di infezione batterica e di uremia.

ENCEFALOPATIA EPATICA Alimentazione Dieta in fase acuta Riduzione significativa dell’assunzione di ▪ Riduzione significativa dell’assunzione di proteine proteine ▪ Correzione del bilancio idro-elettrolitico ▪ Somministrazione di aminoacidi a catena ramificata come fonte di azoto ben ramificata come fonte di azoto ben tollerata e priva di effetti collaterali tollerata e priva di effetti collaterali ( forza di raccomandazione B, livello di evidenza VI)

ENCEFALOPATIA EPATICA Alimentazione Dieta a domicilio ▪ Il paziente verrà educato a mantenere una dieta povera di proteine animali (preferire il pesce e le carni bianche), e ricca di calorie. ▪ L’aggiunta di proteine può essere fatta gradualmente con incrementi di 10 g a giorni alterni. ▪ Per i pazienti che non tollerano un’assunzione giornaliera di proteine superiore a 1 g/kg peso corporeo, può essere indicato di preferire le proteine vegetali o latteo-casearie e di arricchire la dieta con aminoacidi a catena ramificata per os.

ENCEFALOPATIA EPATICA Alimentazione Alcuni suggerimenti… ▪ Migliorare l’appetibilità utilizzando erbe aromatiche e spezie nella preparazione o cottura degli alimenti (rosmarino, basilico, succo limone...) ▪ Preferire le cotture meno prolungate (ai ferri, alla griglia, al forno, al vapore). ▪ Evitare le fritture. ▪ Astenersi in maniera assoluta dalle bevande alcoliche. ▪ Ridurre al minimo l’uso del sale (es: non usare il sale nella cottura della pasta).

ENCEFALOPATIA EPATICA Alimentazione Usare olio extra vergine d’oliva, a crudo, ricco di acidi grassi essenziali, vitamine e antiossidanti ▪ Usare olio extra vergine d’oliva, a crudo, ricco di acidi grassi essenziali, vitamine e antiossidanti Consumare buone quantità di cereali (ricchi di amidi, vitamine compl. B, fibre, minerali e antiossidanti) ▪ Consumare buone quantità di cereali (ricchi di amidi, vitamine compl. B, fibre, minerali e antiossidanti) Limitare gli zuccheri semplici (parziale intolleranza ai glucidi dei cirrotici), la marmellata e il miele, i dolci in genere, prediligendo i dolci artigianali ▪ Limitare gli zuccheri semplici (parziale intolleranza ai glucidi dei cirrotici), la marmellata e il miele, i dolci in genere, prediligendo i dolci artigianali Consumare frutta e verdura sia cruda che cotta (ottima fonte di fibre, vitamine, sali minerali) ▪ Consumare frutta e verdura sia cruda che cotta (ottima fonte di fibre, vitamine, sali minerali) Escludere le carni grasse (anatra, oca, maiale, gallina, agnello); tagli magri di carne rossa max una volta/due a settimana. ▪ Escludere le carni grasse (anatra, oca, maiale, gallina, agnello); tagli magri di carne rossa max una volta/due a settimana.

ENCEFALOPATIA EPATICA Alimentazione Prevenire le ricadute di EE ● Può essere provata una dieta acarnea, o moderatamente acarnea, in pazienti con EE persistente (raccomandazione B, evidenza II). moderatamente acarnea, in pazienti con EE persistente (raccomandazione B, evidenza II). Sebbene non sia scientificamente dimostrato: ● mantenere una dieta normoproteica, con proteine prevalentemente di origine vegetale o latteo– casearia, monitorando sempre il paziente dal punto di vista nutrizionale e neuropsichico. prevalentemente di origine vegetale o latteo– casearia, monitorando sempre il paziente dal punto di vista nutrizionale e neuropsichico. (raccomandazione B, evidenza V). (raccomandazione B, evidenza V).

ENCEFALOPATIA EPATICA Alimentazione ● Nei pazienti che non tollerano un apporto proteico sufficiente (1,2 g/Kg/die), o per i quali è indicata una dieta ipoproteica, la stessa può essere supportata da aminoacidi a catena ramificata per os, sebbene non esista una chiara dimostrazione della loro efficacia nel prevenire le ricadute. ● Gli aminoacidi a catena ramificata costituiscono una fonte d’azoto ben tollerata e priva di effetti collaterali, prevengono la malnutrizione e sembra migliorino i sintomi neuropsichici dell’EE. (raccomandazione B, evidenza II)

ENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinico Il Sig. Carlo ritorna, dopo un anno, il 23 novembre 2011 (con ricovero urgente inviato dall'Ambulatorio Integrato), per scompenso ascitico resistente a terapia diuretica e insufficienza renale: Creatinina 1.8 mg/dl, K 5.4 mmol/l, Albumina 2.4g/dl). In precedenza ha goduto discreto benessere senza ulteriori episodi di EE, sebbene persista sempre un cronico rallentamento psico-motorio (episodio di caduta a terra a domicilio). Viene prescritta la solita terapia più una emotrasfusione per Hb 7.5 g/dl. Viene dimesso il 30 novembre con indicazione di restrizione idrica e salina con controllo del peso. (Barthel ) (Barthel )

ENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinico Il 27 dicembre 2011 il paziente cade nuovamente a domicilio, questa volta con perdita di coscienza. In Pronto Soccorso la TAC cerebrale evidenzia soffusione emorragica fronto-temporale destra. Il paziente presenta crisi epilettiche, viene ricoverato in Neurochirurgia (non operato) e successivamente in Rianimazione. Viene trasferito nel nostro reparto il 26 gennaio 2012 dove avviene il decesso il 12 di febbraio, dopo una serie di altre complicazioni metaboliche, renali e respiratorie.

GRAZIE PER L'ATTENZIONE L'EQUIPE DI GASTROENTEROLOGIA DI VICENZA GRAZIE PER L’ATTENZIONE L’EQUIPE DI GASTROENTEROLOGIA DI VICENZA