Rischi e complicanze in corso di biopsia renale Master BIOPSIE RENALI Bari, 11 Ottobre 2004

BIOPSIA RENALE PROTOCOLLO DI PREPARAZIONE COMPLICANZE UTILITA’ DELLE INFORMAZIONI + -

AUMENTO DEI BENEFICI Adeguatezza delle tecniche di studio Adeguatezza del campione bioptico Indicazioni cliniche (protocolli) Protocollo di preparazione

RIDUZIONE DEI RISCHI Operatore esperto Ecografista esperto Strumenti tecnici adeguati Protocollo di preparazione Controllo post-bioptico

PROTOCOLLO DI PREPARAZIONE A.MODALITA’ DI RICOVERO B. SCELTA OPERATORI C. INDAGINI PRELIMINARI ED ECOGRAFIA BILATERALE D. ALTRE INDAGINI PREPARATORIE E. STUDIO EMATOLOGICO E COAGULATIVO F. PROCEDURE PRECAUZIONALI G. CONSENSO INFORMATO

PROTOCOLLO PREPARAZIONE BIOPSIA RENALE RICOVERO ORDINARIO DAY HOSPITAL AMBULATORIALE A. MODALITA’ DI RICOVERO

TEMPO D’INSORGENZA DI COMPLICANZE POST BIOPSIA RENALE (394 biopsie renali) Ore post biopsia renale < 4 < 8 < 12 < 24 COMPLICANZE TOTALI52%77%95%98% COMPLICANZE MINORI60%75%90%95% COMPLICANZE MAGGIORI46%79%100% Marwah DS et al,1996

TEMPO D’INSORGENZA DI COMPLICANZE POST BIOPSIA RENALE (750 biopsie renali) Ore post-biopsia n 24 TOTALI 9142% 67% 85% 89% 11% MINORI 4646% 67% 80% 87% 13% MAGGIORI 4538% 67% 89% 91% 9% Whittier WL et al, 2004

PROTOCOLLO DI PREPARAZIONE A.MODALITA’ DI RICOVERO B. SCELTA OPERATORI C. INDAGINI PRELIMINARI ED ECOGRAFIA BILATERALE D. ALTRE INDAGINI PREPARATORIE E. STUDIO EMATOLOGICO E COAGULATIVO F. PROCEDURE PRECAUZIONALI G. CONSENSO INFORMATO

ECOGUIDATA 1. MEDICO ESPERTO NEL PRELIEVO 2. MEDICO ESPERTO IN ECOGRAFIA ECOGUIDATA CON AGO AUTOMATICO 1. MEDICO ESPERTO IN ENTRAMBE LE TECNICHE PROTOCOLLO PREPARAZIONE BIOPSIA RENALE B. SCELTA DEGLI OPERATORI

PROTOCOLLO DI PREPARAZIONE A.MODALITA’ DI RICOVERO B. SCELTA OPERATORI C. INDAGINI PRELIMINARI ED ECOGRAFIA BILATERALE D. ALTRE INDAGINI PREPARATORIE E. STUDIO EMATOLOGICO E COAGULATIVO F. PROCEDURE PRECAUZIONALI G. CONSENSO INFORMATO

C. INDAGINI PRELIMINARI INDAGINE ANAMNESTICA ESAME OBIETTIVO COMUNI ESAMI DI LABORATORIO ECOGRAFIA BILATERALE CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE O RELATIVE CONDIZIONI SFAVOREVOLI ALLERGIE DIFFICOLTA’ RESPIR. IPERVAGOTONIA PROTOCOLLO PREPARAZIONE BIOPSIA RENALE

PROTOCOLLO DI PREPARAZIONE A.MODALITA’ DI RICOVERO B. SCELTA OPERATORI C. INDAGINI PRELIMINARI ED ECOGRAFIA BILATERALE D. ALTRE INDAGINI PREPARATORIE E. STUDIO EMATOLOGICO E COAGULATIVO F. PROCEDURE PRECAUZIONALI G. CONSENSO INFORMATO

UROGRAFIA ENDOVENOSA SCINTIGRAFIA RENALE PROTOCOLLO PREPARAZIONE BIOPSIA RENALE D. ALTRE INDAGINI PREPARATORIE

PROTOCOLLO DI PREPARAZIONE A.MODALITA’ DI RICOVERO B. SCELTA OPERATORI C. INDAGINI PRELIMINARI ED ECOGRAFIA BILATERALE D. ALTRE INDAGINI PREPARATORIE E. STUDIO EMATOLOGICO E COAGULATIVO F. PROCEDURE PRECAUZIONALI G. CONSENSO INFORMATO

PROTOCOLLO PREPARAZIONE BIOPSIA RENALE PARAMETRI EMOCROMO PIASTRINE PT - PTT TEMPO DI EMORRAGIA LIVELLI DI SICUREZZA Hb > 10 g/dl e Htc > 30% > / mm 3 Range normale < 7 min E. EMATOLOGIA E COAGULAZIONE

PROTOCOLLO PREPARAZIONE BIOPSIA RENALE ALLUNGAMENTO TEMPO DI EMORRAGIA A. TRASFUSIONE GR CONCENTRATI (ANEMIA) B. INFUSIONE DI CRIOPRECIPITATO (CARENZA DI FATT. VIII) C. ESTROGENI CONIUGATI : 20 mg/die/5gg D. INFUSIONE DESMOPRESSINA ACETATO IDRATO: 0,4 µg/kg/e.v. 0,3 µg/kg/s.c. (60-120min prebiopsia)

PROTOCOLLO DI PREPARAZIONE A.MODALITA’ DI RICOVERO B. SCELTA OPERATORI C. INDAGINI PRELIMINARI ED ECOGRAFIA BILATERALE D. ALTRE INDAGINI PREPARATORIE E. STUDIO EMATOLOGICO E COAGULATIVO F. PROCEDURE PRECAUZIONALI G. CONSENSO INFORMATO

ALTRE PRECAUZIONI A. CONTROLLO PRESSIONE ARTERIOSA B. CAUTELA NEL SOSPETTO DI: VASCULITE AMILOIDOSI

PROTOCOLLO DI PREPARAZIONE A.MODALITA’ DI RICOVERO B. SCELTA OPERATORI C. INDAGINI PRELIMINARI ED ECOGRAFIA BILATERALE D. ALTRE INDAGINI PREPARATORIE E. STUDIO EMATOLOGICO E COAGULATIVO F. PROCEDURE PRECAUZIONALI G. CONSENSO INFORMATO

GIURISDIZIONE

CONSENSO INFORMATO INDIVIDUO CAPACE Esplicito Personale Specifico Consapevole

INFORMAZIONE ADEGUATA Standard professionale Standard medio Standard soggettivo

BIOPSIA RENALE PERCUTANEA DOTAZIONI STRUTTURALI E TECNOLOGICHE SALETTA OPERATORIA CARRELLO PER EMERGENZE E FARMACI ANESTETICI LOCALI ECOGRAFO CON SONDA DI 3.5 mHz (LINEARE O MICROCONVEX) BARELLA RIGIDA E CUSCINO TELINI-GUANTI-BISTURI-GEL STERILI AGHI MANUALI O AUTOMATICI G

MODALITA' DI CAMPIONAMENTO · AGHI PER ASPIRAZIONE · AGHI PER PINZETTAMENTO · AGHI TRANCIANTI A GHIGLIOTTINA

PROCEDURA DI CAMPIONAMENTO · MANUALE (TRU-CUT, MENGHINI) · SEMI-AUTOMATICA (COLT) · AUTOMATICA (BARD)

LUNGHEZZA E CALIBRO Cm Cm GAUGE Lunghezza ago Lunghezza campionamento Calibro

ESECUZIONE METODICA Paziente prono con un cuscino sotto l’addome Ecografia ed Ecocolor-Doppler preliminare Punti di repere: arcata costale, muscoli paravertebrali Punto di infissione (in espirazione o leggera inspirazione) Infissione dell’ago Prelievo bioptico Compressione manuale Verifica ecografica

MODALITA’ CON ASSERVIMENTO PREPARAZIONE DELLA SONDA ANESTESIA LOCALE (CON O SENZA INCISIONE CUTE) DISCESA DELL’AGO ECOGUIDATA AL POLO INFERIORE PRELIEVO ESTRAZIONE ED EMOSTASI PER COMPRESSIONE OSSERVAZIONE DEL CAMPIONE ED EVENTUALE SECONDO PRELIEVO

CONTROLLO POST-BIOPTICO RIPOSO ASSOLUTO A LETTO PER ORE CONTROLLO CLINICO E LABORATORISTICO PER EVENTUALI COMPLICANZE LIQUIDI PER OS O EV

COMPLICANZE POST-BIOPSIA RENALE MINORI MAGGIORI Ematuria macroscopica Ematoma sub-capsulare RISOLUZIONE SPONTANEA Emotrasfusione Fistola AV Ascessi renali Ostruzione acuta Perforazione Nefrectomia o altre procedure invasive Morte

COMPLICANZE DELLA BIOPSIA RENALE Review Narrativa EMATURIA microematuria macroematuria EMATOMA PERIRENALE FISTOLA ARTERO-VENOSA NEFRECTOMIA INFEZIONE LACERAZIONE PANCREATITE 100% 5-9% 58-85% 15-18% % < 0.01% Madaio et al, 1990

COMPLICANZE DELLE BIOPSIE RENALI 1812 B. R. consecutive ( ) COMPLICANZE MACROEMATURIA3.0 % EMATOMA SUBCAPSULARE1.0 % DOLORE LOMBARE4.0 % INFEZIONI0.2 % MORTE0.2 % Parrish et al,1992

COMPLICANZE DELLE BIOPSIE RENALI 394 B. R. consecutive ( ) COMPLICANZE MINORI (6.6%) MACROEMATURIA EMATOMA SUBCAPSULARE 3.8% 1.3% COMPLICANZE MAGGIORI (6.6%) MACROEMATURIA EMATOMA IRA FAV 2.0% 1.5% 0.3% 0.8% Marwah et al,1996

COMPLICANZE DELLE BIOPSIE RENALI 750 B. R. consecutive ( ) COMPLICANZE MINORI (6.4%) MACROEMATURIA EMATOMA SUBCAPSULARE 3.1% 2.1% COMPLICANZE MAGGIORI (6.4%) MACROEMATURIA EMATOMA IRA FAV DEATH 1.6% 1.9% 0.3% 0.4% 0.3% Whittier et al,2004

PREVALENZA DI EMATOMI POST BIOPSIA RENALE AutoreAnnoCasi Prevalenza% Diagnosi Parrish Rosembaum Alter Ginsburg Meola Campobasso Clinica TAC ECO

EMATOMA SUBCAPSULARE Controllo sistematico: % Sintomatologia clinica: 1% Follow up: estensione massima 48 h risoluzione 30 gg (15-40)

MACROEMATURIA Incidenza: 0,1%

Incidenza: 1% Sintomatologia clinica: assente Follow up: 2 anni FISTOLA ARTERO-VENOSA

Ecocolor-doppler: 10,8% reni nativi 4,0% reni trapiantati 16,9% Gainza et al, 1995

E’ POSSIBILE PREVEDERE E QUINDI RIDURRE L’INCIDENZA DELLE COMPLICANZE POST-BIOPTICHE?

TECNICHE ECOGRAFICHE DI LOCALIZZAZIONE Localizzazione del polo ed esecuzione “a mano libera” Locazione con sonda lineare e guida ortogonale dell’ago Biopsia ecoguidata con adattatore

Literature data  Several retrospective studies have compared free-hand with real-time ultrasound-guided percutaneous renal biopsy (Mendelssohn 1995)  Additional retrospective studies have compared manual with automated puncture technique, with conflicting results (Burstein 1993, Riehl 1994, Doyle 1994)  Only one randomized controlled trial has compared manual and automated renal biopsy; the incidence and the extent of bleeding were more severe with manual method (Kim 1998)

COMPARAZIONE DI BIOPSIE PERCUTANEE ECOGUIDATE SU RENE NATIVO CON DISPOSITIVO AUTOMATICO Autori N° BR Gauge Insucc.(%) N° Glomer. Complicanze (%) Tot.Magg. Donovan et al 1991 Burstein et al 1993 Tikkakoski et al 1994 Christensen et al NR Cozens et al 1992 Riehl et al 1994 Doyle et al 1994 Mendelssohn et al 1995 Kim et al 1998 Hergesell et al nd Tung et al nd

COMPARAZIONE TRA AGHI MANUALI E AUTOMATICI NELLE BIOPSIE PERCUTANEE SU RENE NATIVO STUDI RETROSPETTIVI GaugeN° Glomeruli Complicanze (%) Burstein et al Manuale Automatico p Reihl et al Manuale Automatico p Doyle et al Manuale Automatico p < n.s n.s <0.02< N°Biopsie Autori Tot. Magg < <0.02

COMPARAZIONE TRA AGHI MANUALI E AUTOMATICI NELLE BIOPSIE PERCUTANEE SU RENE NATIVO STUDI PROSPETTICI GaugeN° Glomeruli Complicanze (%) Kim et al Manuale Automatico p N°Biopsie Autori Tot. Magg <0.02< n.s Ematomi (mm 2 ) 848 ± 623 < ± 260

Aim of the study To evaluate the prevalence of post-biopsy bleeding complications in a cohort of patients who underwent real-time ultrasound-guided automated percutaneous renal biopsy in our single Nephrology Unit between January 1995 and December 2001 To assess by multivariate analysis which factors were predictive indicators of bleeding complications Manno et al., Kidney Int 2004

Baseline demographic and clinical findings of 471 patients who undewent percutaneous ultrasound-guided renal biopsy Manno et al., Kidney Int 2004

Incidence of post renal-biopsy bleeding complications in 471 renal biopsies of native kidney Manno et al., Kidney Int 2004

Distribution of baseline potential predictors of bleeding complications according to presence or absence of post-biopsy bleeding complications Manno et al., Kidney Int 2004

Multivariate analysis of bleeding complication predictors in 471 percutaneous renal biopsies of native kidney (I) Manno et al., Kidney Int 2004

Multivariate analysis of bleeding complication predictors in 471 percutaneous renal biopsies of native kidney (II) Manno et al., Kidney Int 2004

Multiple linear regression of the association of potential predictors of postbiopsy bleeding complications and size of hematoma a Manno et al., Kidney Int 2004

Univariate analysis showed that there are no baseline differences in the characteristics (except for age, gender and partial thromboplastin time) of patients who develop or do not develop bleeding complications Multivariate analysis showed that the risk of post-biopsy bleeding is greater in women (p=0.004) and patients with higher partial thromboplastin time (p=0.032), while for every ten years increase in age the risk is significantly lower (p=0.006). Conclusions Manno et al., Kidney Int 2004

Le evidenze della letteratura mostrano che, attualmente, non si ha a disposizione un test affidabile per selezionare i pazienti a rischio di sanguinamento post-bioptico. Diversi studi hanno messo in evidenza che il tempo di emorragia sec. Ivy non mostra una correlazione significativa con il rischio di complicanze emorragiche; inoltre è gravato da una grossa limitazione, rappresentata dalla soggettività dell’operatore che lo esegue. EVIDENCE BASED MEDICINE

COME RIDURRE LA FREQUENZA DELLE COMPLICANZE POST-BIOPTICHE ? Un nostro studio pilota randomizzato controllato prospettico si è proposto di esaminare l’efficacia, nella prevenzione delle complicanze emorragiche post-biotiche, di un farmaco ad azione emostatica come la DDAVP (1- deamino-8-D-arginina vasopressina, o DESMOPRESSINA) in pazienti con parametri coagulativi normali.

MATERIALI E METODI (III) I pazienti sono stati randomizzati in 2 gruppi :  GRUPPO CONTROLLO : trattato con placebo (4 ml di soluzione fisiologica).  GRUPPO SPERIMENTALE : trattato, un’ora prima della biopsia renale, con DDAVP (0.3 mcg/Kg s.c.).

Il follow-up ecografico post-bioptico ha evidenziato una riduzione statisticamente significativa dell’incidenza (p=0,04) e delle dimensioni (83.0±173.7mm 2 vs 254.7±257.7mm 2 ; p=0,02) degli ematomi nel gruppo sperimentale trattato con DDAVP rispetto a quello di controllo.

STUDIO DELLA COAGULAZIONE IN VITRO Il confronto dei parametri coagulativi prima (pre) e dopo (post) la somministrazione di DDAVP/placebo ha evidenziato variazioni statisticamente significative solo nel gruppo sperimentale.

Variazioni dei parametri coagulativi nei pazienti del gruppo sperimentale STUDIO DELLA COAGULAZIONE IN VITRO

. CONCLUSIONI La somministrazione della della desmopressina per via sottocutanea nella fase di preparazione alla biopsia renale, ha avuto un effetto laboratoristicamente evidente nel promuovere il processo di emostasi primaria. Il dato di laboratorio è stato confermato dalla efficacia clinica: le variazioni degli indici di emostasi primaria legate al meccanismo della DDAVP, hanno determinato una riduzione dell’incidenza di ematomi post-bioptici. ASN, 2004

In presenza di complicanze CHE FARE? CONCLUSIONI (I)

CONCLUSIONI (II) Non farsi prendere dal panico Scegliersi un bravo ecografista “Wait and see” Collaborare con un urologo ragionevole Farsi dare il numero di cellulare di un bravo “arteriografista”