Funzionalità epatica e test di laboratorio

Epatite E’ la condizione più frequente tra le patologie del fegato. Tra le cause d’epatite si distinguono: forme infettive (legate ai virus epatitici ma non solo), tossiche (ad esempio da farmaci o tossine), autoimmuni dismetaboliche, dovute, queste ultime, a disfunzioni del metabolismo legate all’abuso di alcol, all’obesità e al diabete. Numerosi sono i virus definiti epatitici (A, B, C, D ed E): virus A ed E si manifestano esclusivamente in forma acuta virus B, C e D possono persistere, in una percentuale di casi, in forma cronica evolvendosi in cirrosi. Una malattia asintomatica e silente nella maggioranza dei casi.

Cause di contagio e le modalità di trasmissione. Nel caso delle epatiti sono differenti le modalità di trasmissione del virus: 1.per i virus A ed E, il contagio avviene in forma oro-fecale tramite alimenti infetti (frutti di mare, verdure, acqua) 2.per le forme con potenziale di cronicizzazione (B, C e D) la principale fonte d’infezione è rappresentata dal contagio parenterale, cioè con contatto tra il sangue di un soggetto infetto ed il sangue di uno non esposto precedentemente al virus. I numeri della problema La rilevanza epidemiologica delle malattie di fegato in Italia è: circa 1 milione le persone con infezione da virus B circa 1 milione e mezzo i soggetti con infezione da virus C. A questi si associano i soggetti affetti da epatopatia alcolica, le forme autoimmuni e quelle legate a disfunzioni metaboliche, in rapida crescita in relazione all’aumento delle problematiche legate all’obesità.

Fegato Principale sito biochimico dell’organismo. In 3 minuti, tutto il sangue circolante scorre attraverso il fegato. Biosintesi: glucidica, lipidica, amminoacidica Biosintesi di proteine plasmatiche Biosintesi fattori coagulazione K dipendenti (II, VII, IX, X) Catabolismo: glucidico, lipidico, proteico Catabolismo: eme, bilirubina, bile Catabolismo: composti endogeni ed esogeni Deposito: glicogeno, B12, A, D, E, K, Fe

Valutazione della capacità di sintesi

PROTEINE TOTALI PLASMATICHE Insieme di specie molecolari diverse per forma chimica, origine e funzione. CHIMICA: proteine, glicoproteine, lipoproteine ORIGINE: prevalenza dal fegato, immunoglobuline dalla plasmacellule, alcuni componenti del complemento dai macrofagi, alcune lipoproteine dalle cellule intestinali, etc.. FUNZIONI: nutritiva (albumina), tampone (non fra i più importanti), coagulazione e fibrinolisi, trasporto (bilirubina, ormoni, lipidi, calcio) pressione colloido-osmotica, etc… La concentrazione plasmatica può risultare alterata sia per condizioni che modificano il metabolismo proteico che per alterazioni della volemia. Il valore assoluto non riflette le variazioni quantitative delle singole unità (necessario il profilo elettroforetico o la determinazione delle proteine specifiche). Es.: cirrosi si ha diminuzione di albumina;aumento di IgG e le proteine totali possono risultare normali

PROTEINE TOTALI (2) L’aumento delle proteine totali (meno frequente) può avvenire: disidratazione Per disidratazione, emoconcentrazione, stasi venosa durante il prelievo (aumento proporzionale di tutte le frazioni) Aumento delle gamma-globuline (nonostante il calo dell’albumina) in alcune situazioni di cirrosi epatica, malattie autoimmuni, etc… In presenza di proteine abnormi (gammopatie policlonali o monoclonali) etc.. La diminuzione delle proteine totali (più frequente) può avvenire: Per iperidratazione (riduzione proporzionale di tutte le frazioni) Diminuita sintesi per insufficiente apporto alimentare. Es.: per malassorbimento, per epatopatie croniche etc.. Per perdita proteica dal rene (sindrome nefrosica), dall’intestino, per emorragie, per neoplasie, per ustioni, etc.. Eccessivo catabolismo proteico endogeno

SINTESI DI PROTEINE SIERICHE Albumina  (emivita ca. 20 gg.) Gammaglobuline  policlonale > cirrosi, epatiti croniche attive  IgG > epatite autoimmune  IgM > cirrosi biliare primitiva  IgA > epatopatia alcoolica Fattori della coagulazione  protrombina  fibrinogeno

Le proteine del sangue Alb  1  2 β 1 β 2  Nelle patologie epatiche è caratteristica: Riduzione dell’Albumina Aumento mono o policlonale delle γ- globuline (specie nelle epatiti auto- immuni croniche e nelle cirrosi alcoliche) Diminuzione in alpha-1 globuline (carenza in alpha-1 antitripsina) Aumento in alpha2-globuline (prolungata colestasi)

Albumina Sintetizzata dalle cellule parenchimali del fegato, vita media 20 giorni, responsabile della pressione ancotica (oltre 80%), trasporta numerose sostanze (bilirubina, ormoni, calcio, farmaci). Iperalbuminemia (rara) in genere per disidratazione. Ipoalbuminemia per varie cause: Perdita da sindrome nefrosica, perdita da ustioni o dermatiti, perdita dal tubo digerente per lesioni della mucosa. apporto inadeguato di proteine (vomito, diarrea, malassorbimento, pancreatiti, coliti, enteriti, etc..) Diminuita sintesi epatica (si ritiene comunque che il fattore che influenza in modo significativo l’albuminemia nelle malattie epatiche croniche non è la funzione epatocellulare ma la ritenzione idrica) eventualmente associata a diminuita alimentazione, ascite, malassorbimento) Aumentato catabolismo (ipertiroidismo, traumi, sindrome di Cushing). In alcune condizioni fisiologiche (gravidanza, lattazione) Infiammazione acuta e cronica con necrosi tissutale Dosaggio: Siero Note preanalitiche: buona stabilità I.R.: 34-48g/L Può essere usata come indice di sofferenza PARENCHIMALE?

RUOLO DELLE GLOBULINE [20-35 g/L] Sono un gruppo eterogeneo di proteine (  e  ). Generalmente nelle malattie croniche, cirrosi e epatiti, si può manifestare iperglobulinemia di grado variabile.IPERGAMMAGLOBULINEMIE Indicano attivazione del sistema reticolo endoteliale contro antigeni gastrointestinali Nella cirrosi epatica alcolica l’ipergammaglobulinemia è associata ad un aumento delle IgA e si assiste alla fusione delle bande  e  L’alfa1-antitripsina è una proteina con attività antiproteasica. Risulta ridotta o assente nelle cirrosi ad eziologia ignota o nell’ittero colestatico giovanile

ALFA 1 - ANTITRIPSINA Parametro diagnostico per deficit da alfa1-antitripsina (geneticamente determinata). Inibitore delle proteasi seriniche extracellulari (collagenasi, elastasi) liberate dai leucociti nella sede di infiammazione o da altri tessuti come il fegato ed il pancreas. E’ utile per limitare danni citolitici nel tessuto sano circostante la sede dell’infiammazione. E’ una proteina della fase acuta (come la proteina C-reattiva, C3, C4 etc..) che aumenta nel caso di patologia epatica con infiammazione del parenchima. Successivamente l’evoluzione in senso cronico del processo flogistico si accompagna all’aumento delle immunoglobuline. diagnosi E’ utile per la diagnosi di deficienza della alfa1-antitripsina (si conoscono almeno 75 varianti genetiche che possono determinare enfisema polmonare e cirrosi epatica precoce ed epatoma). Dosaggio: siero o plasma Note preanalitiche: buona stabilità

Tempo di protrombina ed altri fattori della coagulazione (1) Fattore di sintesi. Buona sensibilità, buona correlazione temporale con l’andamento della patologia. Il tempo di protrombina (PT) è molto utilizzato in epatologia. Il fegato sintetizza molti fattori della coagulazione, in particolare quelli K dipendenti Il procedimento di Quick misura la velocità della conversione della protrombina in trombina in presenza di tromboplastina, calcio, fibrinogeno ed altri fattori della coagulazione (V, VII, X). A sua volta la trombina converte il fibrinogeno in fibrina. La protrombina ed i fattori V, IX e X necessitano della vitamina K per la loro attivazione.

Ferritina Aumenta aspecificatamente nel danno epatocellulare. Deve essere determinata con metodi immunometrici avanzati. Valori elevati suggeriscono Emocromatosi (non molto specifica). In questo caso > anche la saturazione del Fe (Fe serico/TIBC). Transferrina proteina di trasporto del Fe. Saturazione > 60% indice di Emocromatosi Ceruloplasmina proteina legante rame. Dosaggio nefelometrico marcatamente diminuita nel morbo di Wilson. Altri test

Valutazione della capacità di escrezione

Catabolismo delle proteine e degli amminoacidi METABOLISMO AMINOACIDI E CICLO DELL’UREA Un uomo normale di 70kg elimina circa 10-20g di azoto al giorno (provenienti dall’alimentazione o da aminoacidi (AA) non riutilizzabili attraverso lo schema: AA L-glutammato NH 3 ciclo di Krebs Urea L’NH 3 liberata dagli AA, a causa della sua tossicità, deve essere rapidamente allontanata dall’organismo (es.: come urea o glutammina) (AMMONIEMIA). L’Urea nel sangue è generalmente indice di funzionalità renale (nella valutazione dei valori aumentati), ma diminuisce in seguito ad una grave insufficienza epatica o in soggetti con alimentazione povera di proteine. Si può avere uremia normale anche con alterazione dell’80-90% del parenchima epatico (dato poco utile in diagnostica epatologica).

Ammoniemia (1) Parametro di alterato metabolismo proteico. Misura un composto direttamente correlato alla patologia e sua evoluzione L’ammoniemia è utile in caso di sospetta encefalopatia epatica (sindrome caratterizzata da alterazioni neurologiche conseguenti a grave insufficienza della funzionalità epatica e/o cortocircuiti venosi fra vena porta e circolo sistemico). Il danno cerebrale sarebbe conseguente all’accumulo di sostanze tossiche (ammoniaca etc..) assorbite dall’intestino non metabolizzate dal fegato adeguatamente).

Ammoniemia (2) I fattori che possono determinare un aumento dell’ammoniemia sono: diminuita sintesi di urea da parte del fegato per alterata funzionalità metabolica o per cortocircuiti venosi aumentata formazione di ammoniaca ad opera di batteri intestinali per metabolismo proteico(eccesso nella dieta, proteine di origine ematica come sanguinamento intraluminale da varici venosi, etc..) L’iperammoniemia è grossolanamente correlata all’entità del danno cerebrale. Dosaggio: plasma (EDTA) Note preanalitiche: dosaggio instabile, aumenta rapidamente dopo prelievo, conservare il prelievo in ghiaccio, analizzare rapidamente. Evitare emolisi.

Valutazione della capacità di secrezione

ORIGINE DELLA BILIRUBINA Emoglobina, mioglobina, citocromi  EME (gruppo prostetico) Degradazione dell'EME  bilirubina

rosso verde rosso - giallo

Metabolismo ed escrezione La bilirubina legata all’albumina raggiunge per via ematica l’epatocita ed attraversa la membrana cellulare per diffusione ionica facilitata dalla concentrazione di due proteine (la Y e la Z) che hanno la funzione di ricevitori e trasportatori intra-citoplasmatici. La coniugazione con una o due molecole di acido glicuronico avviene all’interno dei microsomi ed e’ catalizzata dall’enzima glicuroniltranferasi (GT) che trasferisce una o due molecole di acido glicuronico dall’ acido uridindifosfoglicuronico (UDPGA), alla bilirubina. Dopo la coniugazione la bilirubina viene escreta nel lume intestinale con la bile, ove viene in parte ridotta dai batteri ad urobilinogeno ed eliminata con le feci ed in parte viene deconiugata dalla beta-glicuronidasi intestinale e, riassorbita, raggiunge il fegato attraverso il sistema portale (circolo entero-epatico). Una parte dell’ urobilinogeno viene riassorbito dall’intestino, mentre una parte raggiunge la circolazione generale e viene escreta con le urine.

BILIRUBINA Caratteristiche della bilirubina colore giallo poco solubile in acqua tossica per le cellule Valori ematici normali Totale: mg / dl Diretta: mg / dl Indiretta: mg / dl

DOSAGGIO DELLA BILIRUBINA Reazione del siero con il reattivo di Ehrlich  bilirubina diretta Reattivo di Ehrlich + dimetilsulfossido o altro agente denaturante (scinde il complesso bilirubina-albumina)  bilirubina totale

Metabolismo del gruppo eme: BILIRUBINA La bilirubina riflette il continuo turn-over metabolico che interessa il gruppo eme presente nell’emoglobina e nell altre emoproteine (mioglobine, citocromi, enzimi emoproteici etc..). La maggior parte (80%) della bilirubina proviene dal catabolismo dell’emoglobina (turn over degli RBC) che avviene nella milza, nel fegato e nel midollo. Altre quote sono da catabolismo di emoproteine (15%) e dalla eritropoiesi inefficace (5%). La bilirubina così prodotta entra in circolo (ma siccome è liposolubile- ed anche tossica- si lega all’albumina fino ad un massimo di due molecole per molecola di albumina e con differente Ka, una ad alta ed una a bassa affinità). La bilirubina legata all’albumina in circolo viene rimosa dal fegato e coniugata all’acido glucuronico che la rende idrosolubile e meno tossica di quella libera. La bilirubina glicuronata entra nel canalicolo biliare mediante un processo attivo di secrezione/escrezione e finisce nel tratto intestinale dove, mediante il circolo entero-epatico dei bilinogeni può essere riassorbita e riescreta dal fegato. La bilirubina glucoronata è detta DIRETTA perché reagisce direttamente con il reattivo del dosaggio (essendo idrosolubile e biodisponibile). La bilirubina libera è detta INDIRETTA perché reagisce con il reagente solo dopo il distacco dall’albumina.

Iperbilirubina totale può indicare: ittero in atto per eccessiva distruzione di globuli rossi epatite acuta epatite alcolica epatite cronica cirrosi ostruzione delle vie biliari, dovuta a calcoli della colecisti colecistiti cirrosi biliare altro. La presenza di elevati valori di bilirubina totale, indica sicuramente che c'è un'ostruzione delle vie biliari. Per capire a che cosa è dovuta si deve procedere a ulteriori analisi dei pigmenti biliari presenti nelle urine. Se la bilirubina supera i livelli di 2,5 mg per 100 ml compare una colorazione gialla delle sclere e poi della cute (ittero).

BILIRUBINA (3) : l’ittero Classificazione (storica) degli itteri: Pre-epatico Epatico Post-epatico Ittero emolitico. Nell’ittero emolitico la bilirubina in eccesso e’ quella indiretta (legata all’albumina) che non è escreta nelle urine (bilibinuria ridotta/assente). Ittero epatocellulare. Nell’ittero epatocellulare la bilirubina circolante è in gran parte nella forma glicuronata (diretta) idrosolubile e quindi si ha bilibinuria più o meno accentuata. Ittero ostruttivo. Nell’ittero ostruttivo si ha un aumento in circolo di bilirubina glicuronata (Diretta) e quindi elevata bilibinuria. Dosaggio: siero Note preanalitiche: proteggere dalla luce intensa, stabile

In una patologia emolitica, il livello plasmatico della bilirubina totale raramente supera 100 μmol/L, mentre in una patologia epatobiliare i livelli sono > 1000 μmol/L. Bilirubina urinaria La bilirubina coniugata è solubile in acqua e si ritrova nelle urine se i livelli plasmatici sono aumentati. Tests per bilirubina urinaria saranno perciò positivi sia in presenza di ittero epatocellulare che ostruttivo. La bilirubina coniugata è solubile in acqua e si ritrova nelle urine se i livelli plasmatici sono aumentati. Tests per bilirubina urinaria saranno perciò positivi sia in presenza di ittero epatocellulare che ostruttivo. Spesso i livelli di bilirubina urinaria aumentano prima che l’ittero diventi clinicamente evidenti (i.e. con bilirubina plasmatica di circa 40 μmol/L).

Urobilinogeno urinario metabolita della bilirubina metabolita della bilirubina aumenta nell’ittero da patologia epatocellulare aumenta nell’ittero da patologia epatocellulare aumenta in caso di ostruzione biliare parziale aumenta in caso di ostruzione biliare parziale è assente in caso di ostruzione biliare è assente in caso di ostruzione biliare totale Non è un test particolarmente utile, ma è usato per monitorare la progressione della patologia epatica. Per es: in una patologia ostruttiva, l’urobilinogeno urinario è dapprima assente nelle urine, ma poi compare. Ciò suggerisce che l’ostruzione era prima totale, poi vi è stato un qualche rimedio con passaggio di parte della bilirubina all’intestino.

FUNZIONE DI DETOSSIFICAZIONE E ESCREZIONE Bilirubina diretta e indiretta > ittero Bilirubinuria (bilirubina coniugata o diretta) > urine ipercromiche: l’emissione di urine scure deriva dall’escrezione renale di bilirubina coniugata > prurito, bradicardia: l’eccesso di sali biliari in circolo determina intenso prurito legato a irritazione cutanea

Composizione della Bile La bile e' composta principalmente da acqua, colesterolo, sali biliari, fosfatidilcolina (lecitina), bilirubina (quasi esclusivamente coniugata), proteine ed elettroliti favorisce i meccanismi di digestione ed assorbimento intestinale di nutrienti, vitamine liposolubili e calcio (micellizzazione, attivazione enzimi pancreatici) regola l ’ eliminazione dall'organismo ed il pool corporeo di: colesterolo, bilirubina, sali biliari (circolazione entero-epatica) elimina farmaci e cataboliti ormonali il cui accumulo sarebbe dannoso azione batteriostatica COMPOSIZIONE DELLA BILE acqua82% acidi biliari12% fosfolipidi4% colesterolo non esterificato0.7% componenti minori1.3%* * bilirubina coniugata, proteine, elettroliti, muco, eventuali farmaci

Acidi Biliari Acidi biliari primari (acido colico e chenodesossicholico) vengono prodotti dagli epatociti a partire dal colesterolo e, successivamente, uniti a due aminoacidi, la glicina e la taurina. Nell'intestino essi vengono ulteriormente modificati dalla flora batterica, che li scinde in glicina, taurina e acidi biliari, i quali, a loro volta sono in parte trasformati in acidi biliari secondari (acido desossicolico e litocolico). A livello del tratto terminale dell'intestino tenue, i sali biliari vengono assorbiti e ritornano al fegato attraverso la vena porta (circolo entero- epatico); nel fegato possono essere ulteriormente elaborati con sintesi di acidi biliari terziari (acido ursodesossicolico) e/o nuovamente uniti alla glicina e alla taurina ed eliminati nuovamente nella bile. Gli acidi biliari sono detergenti e in soluzione acquosa formano degli aggregati chiamati "micelle". La loro funzione è quella di consentire la solubilità nella bile del colesterolo, che di per sé non è solubile in ambiente acquoso; inoltre sono fondamentali per l'assorbimento intestinale dei lipidi o "grassi".

colesterolo ac. colico ac. chenodesossicolico ac. biliari primari ac. desossicolico ac. litocolico ac. chetolitocolico ac. biliari secondari ac. solfolitocolico ac.ursodesossicolico ac. biliari terziari Metabolismo dei sali biliari epatociti intestino epatociti

Ittero Appare a livelli di bilirubina plasmatica >40 μmol/L (>2-2.5 mg/dl), è la manifestazione clinica più comune nelle epatopatie; una diagnosi precisa può essere fatta seguendo il quadro clinico ed i tests di funzionalità epatica. Una diagnosi errata può avere serie o addirittura fatali conseguenze: i.e. una laparatomia erroneamente eseguita per ittero in un paziente con epatite virale acuta. Altrettanto si può sbagliare valutando solo i tests di funzionalità epatica senza considerare il quadro clinico.

ITTERO  bilirubina nel circolo ematico  diffusione nei tessuti Cause: elevata distruzione dei globuli rossi  ittero emolitico Patologie epatiche  (ittero epatocellulare) Diminuito deflusso della bile (ittero da ostruzione)  bilirubina diretta (coniugata all'acido glucuronico)  danno epatico o ostacolato deflusso  bilirubina totale  danni extraepatici

Valutazione del danno cellulare

1. necrosi o danno cellulare  citolisi  fuoriuscita enzimi Fattori tossici Ischemia 2.> turnover cellulare Accrescimento Rigenerazione cellulare Neoplasie 3. induzione enzimatica 4. ostruzione dei dotti escretori  enzimi presenti nelle secrezioni esocrine si trovano nel plasma AUMENTO DEGLI ENZIMI NEL PLASMA

ENZIMI DI INTERESSE DIAGNOSTICO PER PATOLOGIE EPATOCELLULARI EnzimaValori di riferimentoSignificato diagnostico AST (GOT)5-35 U/LAnche in muscolo/cuore Aumenta in cirrosi, alcolismo, danno epatico cronico in malattie da accumulo ALT (GPT)5-35 U/L+ specifica per danno epatico acuto (aumenta anche di 100 volte!) screening epatite AST/ALT≈ 1<1 epatite acuta 3-4 cirrosi (alcolica!) γGT trasporto aa. Polo biliare 5-30 U/LEpatopatie biliari ostruttive; neoplasie epatiche prim. o metast. Aumenta in parallelo con ALP Screening alcolismo (con MCV) ALP fosfatasi alcalina U/LEpatopatie biliari ostruttive (aumenta fino a 10 volte); accrescimento, fratture ossee, osteosarcoma, metastasi ossee

AST (GOT) E ALT (GPT) (1) Sono parametri di necrosi o sofferenza. AST ( aspartato-amminotrasferasi, glutamato-ossalacetato transaminasi, GOT) è un enzima principalmente legato ai mitocondri (80%), ubiquitario (miocardio ad elevatissima concentrazione, rene, eritrociti, cervello, muscolo), può aumentare oltre che nelle epatopatie a causa della lisi cellulare, anche in altre condizioni patologiche (infarto del miocardio). ALT ( alanina-amminotrasferasi, glutamato-piruvato transaminasi, GPT) è un enzima citoplasmatico, anch’esso ubiquitario, ma presente nel fegato in quantità maggiori che negli altri tessuti. Il suo aumento nel siero avviene quindi solo nelle epatopatie. AST e ALT aumentano, principalmente, per necrosi dell’epatocita ma, anche se in maniera minore, per danneggiamento funzionale cellulare. AST e ALT sono indicatori sensibili, capaci di evidenziare presenza di lesioni epatiche anche in pazienti asintomatici.

AST (GOT) E ALT (GPT) (2) AST Dosaggio: siero Note preanalitiche: evitare emolisi (attività negli eritrociti circa 6 volte superiore di quella palsmatica), stabilità buona a RT. ALT Dosaggio: siero Note preanalitiche: evitare emolisi (attività negli eritrociti maggiore di quella palsmatica), stabilità buona a RT. Se molto elevate sono indici di epatite acuta (virale o da farmaci o autoimmune) Rapporto ALT/AST (De Ritis Ratio) circa 1 nelle epatiti acute

LOCALIZZAZIONE DI AST E ALT NEI VARI ORGANI SEDELOCALIZZAZIONE CELLULARE AST (GOT)CUORE FEGATO MUSCOLO RENE CERVELLO PANCREAS ERITROCITI E LEUCOCITI POLMONE MILZA CITOPLASMA MITOCONDRIO ALT (GPT)FEGATO CITOPLASMA

LATTICO DEIDROGENASI (LDH) ( U\L) Presente nella maggior parte dei tessuti e in concentrazione più elevata nel cuore, fegato, muscolo scheletrico, rene, eritrociti. Diversi isoenzimi: M4 (LDH5)  muscoli e fegato H4 (LDH1)  cuore H3M1 (LDH2)  eritrociti (concentrazione volte più alta rispetto al plasma  emolisi Valori elevati: IMA (infarto miocardio) anemie emolitiche, anemia perniciosa; leucemie; malattie muscolari (es. distrofia muscolare); malattie epatiche Catalizza la trasformazione dell'acido piruvico in acido lattico.

LATTICO DEIDROGENASI (LDH) ■ = H heart ● = M muscle

Fosfatasi alcalina (ALP) Prodotta da: tessuto osseo fegato e intestino VN Bambini  mU/L Adulti  75\220 mU\L Fosfatasi Acida Prodotta da: Prostata Fegato Milza VN Uomo 2.5\12 U\L Donna 0.3\9.5 U\L FOSFATASI ALCALINA ED ACIDA

FOSFATASI ALCALINA (1) Parametro di stasi biliare (non di citolisi) Enzima molto diffuso in vari tessuti ad organi soprattutto fegato e ossa, ma anche intestino, rene, placenta. Dosabili anche gli isoenzimi epatici, osseo, intestinale e placentare. Separazione elettroforetica su poliacrilamide, prima la banda della fosfatasi alcalina epatica, poi quella ossea, eventualmente seguita da quella intestinale. In gravidanza segue quella placentare (in presenza di neoplasie maligne la banda placentare è sostituita da un isoenzima detto Regan). Sono possibili separazioni anche dopo riscaldamento del campione perché dotate di differente termoresistenza.

FOSFATASI ALCALINA (2) Aumenta in due condizioni fisiologiche: bambini (per l’acrescimento osseo) gravidanza (isoenzima circolante di origine placentare) Aumenta a causa: di farmaci epatotossici. nelle epatopatie in ogni forma di ostruzione delle vie biliari (da ostruzione dei canalicoli intraepatici, es.: cirrosi biliare primitiva, fino all’ostruzione del dotto comune es.: calcolosi biliare). L’aumento dovuto all’aumentata sintesi da parte degli epatociti indotta dall’aumento della concentrazione locale degli acidi biliari. In presenza di un aumento di dubbia origine, si deve valutare anche la presenza CONTEMPORANEA di aumento della GGT che è più specifico per la patologia epatica.

I diversi tessuti producono forme diverse di fosfatasi alcalina, che sono definite isoenzimi. I valori normali dei singoli isoenzimi variano con l’età, il sesso, lo stato ormonale (gravidanza, menopausa, pubertà) e con il trattamento farmacologico. Nel bambino, l’attività AP totale è aumentata a causa del predominante isoenzima osseo. Gli isoenzimi intestinali sono assenti in circa il 60% dei soggetti normali; se presenti non superano il 14%.

Gammaglutamiltranspeptidasi (  -GT o GGT) E’ una glicoproteina di membrana ubiquitaria (reni, pancreas, fegato, intestino e prostata) che catalizza il trasferimento dei gruppi  -glutaminici da peptidi (glutatione) ad altri peptidi o Aa. Aumenta: ostruzioni biliari tumori epatici primitivi o secondari epatite virale acuta e cronica alcolisti pancreatite acuta infarto miocardio (Dilantin), Fenobarbital, etc. farmaci come Fenitoina (Dilantin), Fenobarbital, etc. Se associato all’aumento dell’ALP, l’aumento indica al 90% che l’origine è epatico/biliare.

GAMMAGLUTAMILTRANSFERASI (GGT O  GT) Parametro di stasi biliare (influenzato in particolare dall’assunzione di alcool) E’ un enzima (glicoproteina) legato alla membrana plasmatica responsabile della sintesi intracellulare di glutatione. Aumenta: fortemente negli alcolisti, perché l’alcol etilico ne stimola la sintesi epatica anche per la sola assunzione di alcool, senza epatopatie associate. il danno epatocellulare, ma soprattutto la colestasi possono contribuire ad aumentare la GGT sierica per induzione da farmaci (rifampicina, antiepilettici) Uso preminente nello screeening e nel follow-up di alcolisti sottoposti a terapia. Si ritiene un parametro più sensibile e più specifico di patologia epatica della fosfatasi alcalina. Dosaggio: siero Note preanalitiche: buona stabilità I.R.: (dipende dai metodi) Uomini: 7-50 U/L; Donne a 4-27 U/L

Pseudocolinesterasi (colinesterasi) E’ un parametro di sintesi non molto “specifico”. E’ un enzima di secrezione presente nel plasma, da usarsi come indice di ridotta sintesi proteica del parenchima epatico. Nelle epatiti croniche e nelle cirrosi i livelli diminuiscono proporzionalmente al danno. Esistono due forme chimiche circolanti; normale ed atipica. Soggetti omozigoti per la forma atipica hanno ridotti livelli circolanti non in grado di idrolizzare alcuni miorilassanti (es.: succinilcolina) che possono essere usati in anestesia (oggi poco utilizzati). Da non confondersi con un enzima eritrocitario detto acetilcolinaesterasi, questo ha minore specificità per il substrato Acetilcolina. Si ha diminuzione in caso di: Avvelenamento da insetticidi Ipoalbuminemia, da malnutrizione o cirrosi, o da infezioni acute Infarto miocardico Dosaggio: Siero Note preanalitiche: evitare emolisi, stabile a RT per 6h a 4°C per 1 settimana I.R.: (variabilità fra laboratori) 5-12 U/ml

54 MEDICINALI E DROGHE CHE POSSONO CAUSARE AUMENTI DEGLI ENZIMI “EPATICI” Medicamenti Antibiotici Antiepilettici Statine (Ipocolesterolemizzanti) FANS (Anti-infiammatori non steroidei) Solfaniluree (ipoglicemizzanti) Erbe medicinali e trattamenti omeopatici Droghe di abuso Cocaina “Ectasy” Colle e solventi

Valutazione della proliferazione cellulare

ALFA - FETOPROTEINA Marker tumorale. In condizioni normali la sintesi dell’alfa-fetoproteina, l’equivalente fetale dell’albumina, si arresta pressochè completamente entro breve tempo dopo la nascita. Un marcato aumento della sintesi di questa proteina si osserva in circa 70-90% dei pazienti con carcinoma epatocellulare in percentuale minore per altre forme tumorali (tumore del testicolo o altri tumori delle cellule germinali) ed in epatopatie di natura non neoplastica (10-20%). Nel siero materno e nel liquido amniotico risulta aumentata nella anencefalia e spina bifida e ridotta nella trisomia 21 (sindrome di Down) (applicazioni in triplo test e diagnosi prenatale). Utile per il follow-up del carcinoma epatico in corso di trattamento. Dosaggio: siero Note preanalitiche: relativa instabilità, dosare nelle 24h I.R.: (variabile in base alla metodologia) adulti <10  g/L

Qual è il ruolo del laboratorio nella diagnosi delle epatiti virali?

58 Prof. Mauro Panteghini - Università degli Studi di Milano AST- ALT > 7 LSR> 85 LSR AST/ALT >1 Probabile danno tossico o ischemico ALP < 3 LSR Abuso alcool Non danno epatico acuto Indicatori di epatite virale: 1. se IgM anti-HAV +: HAV acuta 2. se IgM anti-HBc +: HBV acuta 3. se anti-HCV +: probabile HCV acuta Assunzione di farmaci Probabile epatite da farmaci Epatite alcoolica Esposizione ad HCV? HCV acuta HCV-RNA Considerare ostruzione biliare o altre cause Sì No Sì No Sì No Sì No Sì Se indicatori negativi No Sì No Sì No

59 AST- ALT > 7 LSR > 85 LSR AST/ALT >1 Probabile danno tossico o ischemico ALP < 3 LSR Abuso alcool Non danno epatico acuto Indicatori di epatite virale: 1. se IgM anti-HAV +: HAV acuta 2. se IgM anti-HBc +: HBV acuta 3. se anti-HCV +: probabile HCV acuta. Assunzione di farmaci Probabile epatite da farmaci Epatite alcoolica Esposizione HCV? HCV acuta HCV-RNA Considerare ostruzione biliare o altre cause ?? EBV, CMV ?? Sì No Sì No Sì No Sì No Sì Se indicatori negativi No Sì No Sì No Prof. Mauro Panteghini - Università degli Studi di Milano

In presenza di malattia epatica sospetta o accertata alcuni esami di laboratorio di primo livello possono essere indicativi delle principali funzioni del fegato. enzimiGli enzimi: aminotransferasi, fosfatasi alcalina (gamma- GT) La bilirubina totale e frazionata (coniugata e non coniugata) Le proteine plasmatiche: protidogramma, albumina e globuline I fattori della coagulazione: tempo di protrombina Questi test possono orientare verso la richiesta di esami di approfondimento: Marcatori viraliMarcatori virali (epatiti virali) Marcatori oncologici (AFP) CONCLUSIONI