Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini di Diagnostica per Immagini nella LOMBALGIA Fonti di Riferimento: “Linee guida per la diagnostica e la terapia della lombalgia acuta e cronica” Agenzia Sanitaria Regionale - Regione Emilia-Romagna, Maggio 2000 “Diagnostica per Immagini. Linee guida per la richiesta” Collana Dossier dell’Agenzia Sanitaria Regionale Regione Emilia-Romagna Vol. n° 74, 2002 “La diagnostica per Immagini. Linee guida Nazionali” Società Italiana di Radiologia Medica (S.I.R.M.), 2004 American College of Radiology – Appropriateness Criteria Online: http//

Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini di Diagnostica per Immagini nella LOMBALGIA Premesse generali Le lombalgie acute e croniche, con o senza radicolopatia, sono una delle cause più comuni di malattia e di disabilità nelle persone giovani-adulte, prima causa di assenza dal lavoro per malattia nei paesi occidentali. L’ impatto economico è conseguentemente enorme, sia in termini di giornate lavorative perse, sia come costo delle indagini diagnostiche e dei trattamenti terapeutici conseguenti La lombalgia”non complicata” e’una condizione benigna, autolimitantesi che non richiederebbe alcuna modalita’ di Imaging. [ “LA STRAGRANDE MAGGIORANZA DEI PAZIENTI TORNANO AL LAVORO ENTRO TRENTA GIORNI “ (American College of Radiology)]. Il problema per il clinico e’ individuare quella quota di persone che dovrebbe essere ulteriormente valutata nel sospetto di un problema piu’ serio ; ciò può essere fatto, secondo tale organizzazione scientifica verificando la presenza di una serie di elementi di rischio (“red flags”):

Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini di Diagnostica per Immagini nella LOMBALGIA Premesse “applicative” L’iniziale valutazione esclusivamente clinica di una lombalgia può richiedere ulteriori indagini di Imaging (Rx convenzionale, TC o RM) solo se una o più “red flags” sono presenti ( occorre ricordare che l’esame radiologico convenzionale standard della colonna lombo-sacrale - tre radiogrammi - comporta una esposizione alle radiazioni 120 volte superiore a quelle di una radiografia del torace )

Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini di Diagnostica per Immagini nella LOMBALGIA Elementi di rischio (“red flags” ) Significativo trauma recente, o più modesto se l’eta’ supera i 50 anni Sintomatologia persistente da almeno due settimane Perdita di peso non giustificata Febbre non giustificata Immunodepressione Anamnesi positiva per tumore Uso di droghe Uso prolungato di corticosteroidi, osteoporosi Eta’ superiore ai 70 anni Ma anche: sofferenza radicolare, sindrome della cauda (ernia discale e/o stenosi del canale)

Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini di Diagnostica per Immagini nella LOMBALGIA Comportamenti “operativi” Nella raccolta della anamnesi e nella esecuzione dell’esame obiettivo cercare la presenza di uno o più elementi di sospetto per la presenza di grave patologia spinale e\o pluriradicolare: in assenza di “red flags” Nella raccolta della anamnesi e nella esecuzione dell’esame obiettivo cercare la presenza di uno o più elementi di sospetto per la presenza di grave patologia spinale e\o pluriradicolare: in assenza di “red flags” non vi è indicazione alla esecuzione di alcun tipo di approfondimento diagnostico nel corso del 1° mese (RACCOM. B) (RACCOM. B)

Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini di Diagnostica per Immagini nella LOMBALGIA Comportamenti “operativi” Nella raccolta della anamnesi e nella esecuzione dell’esame obiettivo cercare la presenza di uno o più elementi di sospetto per la presenza di grave patologia spinale e\o pluriradicolare: in presenza di uno o più “red flags” o in assenza di miglioramento della sintomatologia dalla prima ossservazione e\o dalla eventauale instaurazione di adeguato trattamento terapeutico Nella raccolta della anamnesi e nella esecuzione dell’esame obiettivo cercare la presenza di uno o più elementi di sospetto per la presenza di grave patologia spinale e\o pluriradicolare: in presenza di uno o più “red flags” o in assenza di miglioramento della sintomatologia dalla prima ossservazione e\o dalla eventauale instaurazione di adeguato trattamento terapeutico è indicato il ricorso ad un approfondimento diagnostico è indicato il ricorso ad un approfondimento diagnostico (RACCOM. B) (RACCOM. B)

Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini di Diagnostica per Immagini nella LOMBALGIA Comportamenti “operativi”: individuazione della indagine appropriata RX NO SI C COME ESAME DI ROUTINE IN PAZIENTI CON RACHIALGIA ACUTA e DOLORE RADICOLARE NEL CORSO DEL 1° MESE DI SINTOMI NO NELLE LOMBALGIE CRONICHE SENZA “RED FLAGS” O SEGNI NEUROLOGICI NEL CASO DI FONDATO SOSPETTO DI UNA GRAVE PATOLOGIA SPINALE (frattura, tumore, infezione)

Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini di Diagnostica per Immagini nella LOMBALGIA Comportamenti “operativi”: individuazione della indagine appropriata RM o TC NO C COME ESAME DI ROUTINE IN PAZIENTI CON RACHIALGIA ACUTA e DOLORE RADICOLARE NEL CORSO DEL 1° MESE DI SINTOMI

Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini di Diagnostica per Immagini nella LOMBALGIA Comportamenti “operativi”: individuazione della indagine appropriata RM o TC SI C IN URGENZA IN CASO DI: SOSPETTA SINDROME DELLA CAUDA EQUINA SOSPETTA SINDROME DELLA CAUDA EQUINA DEBOLEZZA MOTORIA PROGRESSIVADEBOLEZZA MOTORIA PROGRESSIVA SOSPETTO TUMORESOSPETTO TUMORE INFEZIONE O FRATTURAINFEZIONE O FRATTURA

Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini di Diagnostica per Immagini nella LOMBALGIA Comportamenti “operativi”: individuazione della indagine appropriata RM o TC SI C DOPO 1 MESE IN PAZIENTI CON DOLORE RADICOLARE E SEGNI DI COMPRESSIONE RADICOLARE TALI DA FAR CONSIDERARE LA POSSIBILITA’ DI UN INTERVENTO CHIRURGICO SI IN PAZIENTI GIA’ OPERATI con RECIDIVA o PERSISTENZA DELLA SINTOMATOLOGIA. N.B.: meglio RMN con mdc

Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini ECO-COLOR-DOPPLER Fonte di Riferimento:  Eco-color-Doppler vascolare dei tronchi sovra- aortici (TSA) e degli arti inferiori Analisi comparata delle linee guioda e dei rapporti di Technology Assessment CEVEAS – luglio 2001 Studio Commissionato da: Agenzia Sanitaria Regione Emilia-Romagna

Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini ECO-COLOR-DOPPLER RACCOMANDAZIONI GENERALI L’ Eco-color Doppler vascolare non è raccomandato come screening universale di popolazione L’ Eco-color Doppler vascolare dovrebbe essere richiesto solo quando il risultato dell’esame può modificare i successivi comportamenti assistenziali e\o l qualità di vita del Paziente

Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini ECO-COLOR-DOPPLER RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE EMERGENZE VASCOLARI DA INVIARE DIRETTAMENTE AL PRONTO SOCCORSO SENZA RICHIESTA DI ESAMI STRUMENTALI Segni neurologici di attacco ischemico acuto (TIA) Segni clinici di embolia polmonare Patologia aneurismatca sintomatica Ischemia acuta degli arti inferiori

Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini ECO-COLOR-DOPPLER RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE PER IL PRIMO ESAME A : ESAME DA EFFETTUARE ENTRO 24 ORE Sospetto clinico di Trombosi Venosa Profonda (TVP) Flebite superficiale di coscia Micro-embolia periferica (“dito blu”)

Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini ECO-COLOR-DOPPLER RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE PER IL PRIMO ESAME B : ESAME DA EFFETTUARE ENTRO 7 giorni TSA: TIA carotideo o vertebrale recente (< 30 gg.) ARTI INFERIORI Arterioso: riduzione improvvisa della autonomia di marcia o comparsa di lesioni trofiche Venoso: flebite superficiale di gamba

Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini ECO-COLOR-DOPPLER RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE PER IL PRIMO ESAME C : ESAME DA EFFETTUARE ENTRO giorni TSA: - soffi carotidei asintomatici - Pazienti con cardiopatia ischemica o arteriopatia periferica sintomatica o aneurisma aortico - sospetto di furto della succlavia - vertigini solo se persistenti nell’ambito di un iter polispecialistico ARTI INFERIORI Pazienti con arteriopatia periferica ostrurttiva in cui si preveda un trattamento chirurgico o edovascolare

Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini ECO-COLOR-DOPPLER RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE PER IL PRIMO ESAME D : ESAME DA EFFETTUARE OLTRE 45 giorni TSA: soggetti con multipli fattori di rischio cardio-vascolare (ipertensione, iper- colesterolemia, familiarità, fibrillazione atriale) secondo il giudizio clinico- prognostico di gravità delle condizioni associate e se il risultato dell’esame può servire a modificare le scelte terapeutihe ARTI INFERIORI Pazienti con sindrome varicosa ai fini della scelta terapeutica Medica o Chirurgica (con esclusione di teleangectasie e varici reticolari)

Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini ECO-COLOR-DOPPLER RACCOMANDAZIONI PER I CONTROLLI E FOLLOW- UP Gli esami di controllo vengono generalmente richiesti dallo Specialista che effettua l’esame TSA: - Pazienti sottoposti a TEA carotidea (controllo a 3-6 mesi, a 1 anno a 2 anni) - In caso di occlusione della carotide interna o della carotide comune valutare la carotide controlaterale, se normale: controllo a 1 e 2 anni valutare la carotide controlaterale, se stenotica secondo i criteri riportati per la stenosi carotidea nota -Stenosi carotidea nota: Stenosi asintomaticaStenosi sintomatica < 50% controllo 1 annoControllo ogni 6 mesi % Controllo a 6 mesi poi ogni annoControllo ogni 3 mesi > 70% Controllo a 3 – 6 mesi poi ogni annochirurgia

Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica – Azienda USL di Ferrara Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini ECO-COLOR-DOPPLER RACCOMANDAZIONI PER I CONTROLLI E FOLLOW-UP Gli esami di controllo vengono generalmente richiesti dallo Specialista che effettua l’esame ARTI INFERIORI - Pazienti sottoposti a interventi di rivascolarizzazione diretta: controllo a 3 – 6 mesi e poi una volta l’anno - Soggetti con sindrome post-trommbotica: solo nel sospetto di recidiva - Soggetti con trombosi venosa profonda recente: termine della terapia anticoagu- lante e successivamente annualmente per i successivi 2 anni