Alimentazione del pretermine dall’ ospedale al territorio Luigi Orfeo Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale Ospedale S. Giovanni Calibita FBF Isola Tiberina Roma

PREMATURE BIRTH AND INSULIN RESISTANCE (Hofman, N Engl J Med 2004) 72 bambini di età 4-10 aa 50 nati ≤ 32a sett EG (38 AGA e 12 SGA) 22 controlli, ≥ 37a sett, AGA I pretermine hanno mostrato una riduzione isolata di sensibilità all’insulina rispetto ai controlli, nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi di prematuri

J Allergy Clin Immunol 2014;133:

Conclusions Younger gestational age at birth and higher weight gain in infancy were associated with childhood asthma outcomes. The association of lower birth weight with childhood asthma outcomes was largely explained by gestational age at birth.

Preterm Birth and the Metabolic Syndrome in Adult Life: A Systematic Review and Meta-analysis James R.C. Parkinson, Matthew J. Hyde, Chris Gale, Shalini Santhakumaran, and Neena Modi Forest plots showing the association between preterm birth and (A and B) SBP and (C and D) DBP in (A and C) adult men and (B and D) adult women. PEDIATRICS Volume 131, Number 4, April 2013

Chronic conditions, functional limitations, and special health care needs in 10- to 12-year-old children born at 23 to 25 weeks’ gestational age in the 1990s: A swedish national prospective follow-up study Farooqui A, Hagglof B, Sedin G, Gothefors L, Serenius F Pediatrics 2006;118:e1466-e1477

Fetal origins of adult disease: strenght of effects and biological basis Barker and Eriksson uomini e donne nati ad Helsinki Peso e altezza alla nascita e in età scolare La combinazione di LBW e scarso accrescimento nella prima infanzia, seguiti da catch up growth dai 3 agli 11 aa predice grosse differenze nell’incidenza cumulativa di CHD, diabete tipo 2 e ipertensione Int J Epidem 2002

Intrauterine growth velocity settimane 21 g/kg/d (15 g/d) 35 – 37 settimane 12 g/kg/d (33 g/d)

Thureen, 2005 Nutrizione fetale Gli aminoacidi sono trasportati attivamente a concentrazioni superiori rispetto all’utilizzo fetale e vengono utilizzati per la creazione di nuovi tessuti o ossidati insieme al glucosio per produrre energia.

Composizione media del corpo (Committee on Nutrition of the Preterm Infant, European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 1987)

Ehrenkranz, 1999 Calo di peso nelle prime due settimane Nel corso delle prime due settimane i prematuri presentano un notevole calo di peso, in parte (~50%) dovuto a vera e propria perdita di sostanza che rappresenta un gap difficile da colmare nelle successive settimane

Deficit cumulativo durante la I settimana di vita Il deficit di crescita che si instaura nella prima settimana non viene di solito mai recuperato. Nelle prime 3 settimane di vita si accumula un deficit di circa 30 gr di proteine Embleton, 2000

Clark, 2003 EUGR alla dimissione in rapporto all’EG. Clark, 2003

Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Shankaran S, Laptook AR, Walsh MC, Hale EC, Newman NS, Schibler K, Carlo WA, Kennedy KA, Poindexter BB, Finer NN, Ehrenkranz RA, Duara S, Sánchez PJ, O'Shea TM, Goldberg RN, Van Meurs KP, Faix RG, Phelps DL, Frantz ID 3rd, Watterberg KL, Saha S, Das A, Higgins RD; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics Sep;126(3):

Albertsson - Wikland K, 2002 EUGR nei primi 18 mesi di vita Albertsson - Wikland K, 2002

Sia i pretermine che i neonati a termine SGA si confrontano con un ambiente ostile ad un simile stadio di maturità biologica I pretermine fronteggiano un ambiente avverso in epoca post-natale I neonati a termine SGA hanno sperimentato tale ambiente durante la vita intrauterina

Tra le 24 e le 32 sett di EG la ridotta sensibilità all’insulina era simile Ci sarebbe quindi in tale epoca una finestra critica in cui la sensibilità all’insulina viene alterata in maniera permanente Questo periodo sarebbe equivalente all’inizio del terzo trimestre di gravidanza e potrebbe rappresentare un momento critico anche in utero

THRIFTY PHENOTYPE HYPOTESIS Ritardo di crescita materno Malnutrizione materna Malnutrizione materna e infantile Cambiamenti nella crescita, metabolismo e vascolarizzazione Iperglicemia materna Altre influenze materne-placentari Rene ↓ β-cellule pancreatiche Tessuto muscolare, adiposo, fegato Asse ipotalamo-ipofisi-surrene Sistema simpatico Ipertensione Insufficienza renale ↓ funzionalità β-cellule adulto Resistenza all’insulina SINDROME METABOLICA

Weight <2SD (%) Height <2SD (%) Head Circ. <2SD (%) Farooqui A, Hagglof B, Sedin G, Gothefors L, Serenius F. Growth in 10- to 12-year-old children born at 23 to 25 weeks’ gestational age in the 1990s: A swedish national prospective follow-up study. Pediatrics 2006;118:e1452-e to 12 years follow-up G.A. 23 to 25 weeks

Crescita in TIN e outcome neurologico Outcome m Quartile 1 (n = 124) Quartile 2 (n = 122) Quartile 3 (n = 123) Quartile 4 (n = 121)P Weight gain, mean (SD), g/kg per d 12.0 (2.1)15.6 (0.8)17.8 (0.8)21.2 (2.0)— Normal neurologic examination <.01 CP, %2113 6<.01 MDI < 70, % <.01 PDI < 70, % <.001 Neurodevelopmental impairment, % <.001 Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants. Ehrenkranz RA et al. Pediatrics Apr;117(4):

B.Latal-Hajnal, K.Von Siebenthal, H.Kovari, H.U. Bucher, R.H Largo. Postnatal growth in VLBW infants: significant association with neudevelopmental outcome. J Pediatr : A 24 mesi

Casey PH, Whiteside-Mansell L, Barrett K, Bradley RH, Gargus R. Impact of prenatal and/or postnatal growth problems in low birth weight preterm infants on school-age outcomes: an 8-year longitudinal evaluation. Pediatrics Sep;118(3):

First-Week Protein and Energy Intakes Are Associated With 18- Month Developmental Outcomes in Extremely Low Birth Weight Infants. 124 neonati ELBW valutati a 18 mesi (Bayley Mental Development Index, Psychomotor Development Index) Correlazione con apporti precoci (prima settimana) di proteine e energia Più alti intake di proteine sono associati a ridotta probabilità di lunghezza <10° percentile a 18 mesi odds ratio: [CI: to 0.907]; P =.0345 per ogni 10 kcal/kg/die in più  punti MDI per ogni gr/kg/die in più  punti MDI Pediatrics May;123(5): Stephens BE, Walden RV, Gargus RA, Tucker R, McKinley L, Mance M, Nye J, Vohr BR. Rhode Island, USA

PEDIATRIC RESEARCH Vol. 59, No. 2, 2006

Nutrizione aggressiva Subito dopo la nascita Inizio: 4-5 mg/kg/min Incremento: 1 gr/kg/min al giorno Max: gr/kg/die Subito dopo la nascita Inizio gr/kg/die Incremento: gr/kg/die Max: 4.0 gr/kg/die 2-3 giorni Inizio gr/kg/die Incremento: gr/kg/die Max: 3.0 gr/kg/die AminoacidiLipidiGlucosio

Nutrizione in TIN Alti apporti proteici ed energetici per via parenterale Latte materno fortificato (integratori proteici) Formula per prematuri Formula per prematuri fortificata ( integratori proteici nei neonati di peso < 1000gr )

Braake, 2005 Apporto proteico precoce o tardivo nel VLBW: Bilancio azotato a 2 giorni

Braake, 2005 Apporto proteico precoce o tardivo nel VLBW: BUN La produzione di urea é conseguenza dell’ossidazione degli aminoacidi, il reperimento di un incremento nella concentrazione dell’azoto ureico ematico (BUN) è indice di effettiva utilizzazione degli aminoacidi come supplemento di energia, più che di intolleranza al carico proteico.

Braake, 2005 Apporto proteico precoce o tardivo: Equilibrio metabolico a 2 giorni

Albertsson - Wikland K, 2002 EUGR nei primi 18 mesi di vita Albertsson - Wikland K, 2002

Dopo la dimissione ?

Latti disponibili dopo la dimissione

Zachariassen G, Faerk J, Grytter C, Esberg BH, Hjelmborg J, Mortensen S, Thybo Christesen H, Halken S. Nutrient enrichment of mother's milk and growth of very preterm infants after hospital discharge. Pediatrics 2011 Apr;127(4):e995-e1003.

Alla dimissione dall’ospedale, 4 tipi di pretermine: con peso neonatale appropriato ma con un ritardo di crescita alla dimissione ( EUGR ) con ritardo di crescita alla nascita peggiorato alla dimissione ( IUGR+EUGR ) con peso neonatale e alla dimissione corrispondenti all’età post-concezionale (crescita appropriata) con peso neonatale con ritardo di crescita recuperato alla dimissione (recupero post-natale precoce)

Modified from Hall, Pediatr Clin No Amer 2001; 48:435 In caso di allattamento materno

sostenere l’allattamento materno esclusivo durante il giorno e allattare con formula arricchita durante la notte. proseguire con tale regime fino a normalizzazione degli indicatori alterati. La sostituzione di circa il 30% di latte materno con formula arricchita per circa 6 mesi dopo la dimissione dovrebbe essere sufficiente a colmare il gap nutrizionale Anticipare lo svezzamento In caso di allattamento materno

Embleton ND, McCormick FM, McGuire W. Multinutrient fortification of human breast milk for preterm infants following hospital discharge. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2.

The limited available data do not provide evidence that feeding preterm infants following hospital discharge with multinutrient fortified breast milk compared with unfortified breast milk affects growth rates during infancy. The effect on long-term growth and development has not been assessed. Embleton ND, McCormick FM, McGuire W. Multinutrient fortification of human breast milk for preterm infants following hospital discharge. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2.

FormulaCalorie (k/100 ml) Proteine (g/100 ml) Standard< 72< 1.7 PDF – 2.0 Young L, Morgan J, McCormick FM, McGuire W. Nutrient-enriched formula versus standard term formula for preterm infants following hospital discharge. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3

FormulaCalorie (k/100 ml) Proteine (g/100 ml) Standard< 72< 1.7 PT> 75> 2.0 Young L, Morgan J, McCormick FM, McGuire W. Nutrient-enriched formula versus standard term formula for preterm infants following hospital discharge. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3

The findings of this review do not support that formula-fed preterm infants should receive a post-discharge formula for up to 12 months post-dis- charge In contrast, the available trial data indicate that feeding with “preterm formula”, may increase weight, length and head circumference growth up to 12 to 18 months corrected age.

Cosa facciamo noi PN < 1500g - E.G.< 32 sett – EUGR - BPD Latte materno + Fortificazione Svezzamento precoce Formula per pretermine fino ai 2500gr Formula arricchita fino ai 6 mesi