Neuropatia autonomica Piede neuropatico: neuropatia autonomica E’ molto meno conosciuta e meno rilevante rispetto alla neuropatia sensitiva e motoria

Piede neuropatico: neuropatia autonomica CONSEGUENZA secchezza (anidrosi) della pelle del piede dovuta al malfunzionamento delle fibre nervose che regolano l’attività delle ghiandole secretorie della cute

Piede neuropatico: neuropatia autonomica La secchezza può provocare fissurazioni della cute soprattutto del tallone che sono facile porta di ingresso per i germi

Secchezza della cute causata da neuropatia autonomica.

Si noti la formazione di una fissurazione sul calcagno in sede di rilevante secchezza della cute.

Piede neuropatico: neuropatia autonomica Un altro aspetto clinico visibile imputato alla neuropatia è l’edema della gamba e del piede legato ad una alterazione dell microcircolo

Il sistema autonomico simpatico determina una vasocostrizione delle arteriole. La neuropatia autonomica comporta una perdita del tono simpatico: > l’afflusso di sangue > la temperatura > la permeabilità capillare Piede neuropatico: neuropatia autonomica

Edema dell’arto inferiore (segno della fovea) in paziente diabetico con neuropatia autonomica.

La cura dell’ulcera plantare Piede neuropatico: la cura dell’ulcera plantare L’ideale sarebbe identificare tutti quei soggetti diabetici affetti da neuropatia e da deformazioni dei piedi per attuare un programma di prevenzione per ridurre il rischio di lesioni ulcerative

Piede neuropatico: la cura dell’ulcera plantare Nonostante una buona prevenzione un piede neuropatico può ulcerarsi è necessario: curare l’ulcera nel migliore dei modi farla guarire il prima possibile

1.La cura locale della lesione (pulizia e medicazione) 2.Il trattamento di eventuali infezioni 3.Lo scarico della lesione ulcerativa Piede neuropatico: la cura dell’ulcera plantare La cura dell’ulcera plantare si basa su 3 momenti:

L’ulcera neuropatica è nella maggior parte dei casi localizzata in sede plantare. Dobbiamo: 1)oltre curarla 2)eliminare la causa che l’ha prodotta IPERPRESSIONE Piede neuropatico: la cura dell’ulcera plantare

Primo passo Piede neuropatico: la cura dell’ulcera plantare DEBRIDEMENT dell’ulcera che consiste nell’eliminare tutti i tessuti non vitali fino ad arrivare ai tessuti ben sanguinanti

Debridement di una lesione ulcerativa fino al tessuto sano, vitale.

Sovente questo approccio è mal compreso e mal accettato dal paziente che prima del debridement aveva una lesione non sanguinante e di dimensioni ridotte. Piede neuropatico: la cura dell’ulcera plantare

Il debridement: Rimuove il tessuto calloso non vitale Evidenzia l’ulcera sottostante che ha una dimensione maggiore

Piede neuropatico: la cura dell’ulcera plantare Questo momento terapeutico è indispensabile: l’ipercheratosi non può generare cellule viventi anzi tende a soffocarle e se non si elimina non si otterrà mai la guarigione dell’ulcera

Piede neuropatico: la cura dell’ulcera plantare 1)applichiamo una medicazione avanzata 2) ci dobbiamo preoccupare di eliminare l’iperpressione e la frizione perché queste se non rimosse ostacoleranno il processo di riparazione 3) indispensabile sarà lo scarico della lesione ulcerativa Dopo il debridement:

Scarpa del tutto inadatta a contenere un piede con fasciatura. Scarpa adatta a contenere un piede medicato

Apparecchio di scarico totale con staffa o con tacco; il paziente grazie a questa ortesi può deambulare senza gravare sulla lesione ulcerativa plantare.

Piede neuropatico: la cura dell’ulcera plantare Il piede neuropatico è sovente un piede deforme per 1)Griffe delle dita 2)Cavismo 3)Prominenze ossee Se queste deformità sono molto gravi possono essere corrette chirurgicamente

Correzione chirurgica allineamento di deformità del 1° dito.

Intervento di ulcerectomia e correzione chirurgica dell’accentuato cavismo.

Prima di sottoporre un paziente Ad intervento di correzione delle deformità È prioritario  escludere una arteriopatia Per evitare l’insuccesso della procedura chirurgica Piede neuropatico: la cura dell’ulcera plantare

Il paziente è stato sottoposto ad intervento ortopedico di correzione con successiva gangrena di parte dell’avampiede. E’ stato quindi sottoposto ad amputazione transmetatarsale con risparmio del I raggio che, come visibile nella figura, è esitata ancora in una gangrena della ferita chirurgica. Giunto alla nostra attenzione è stato prima sottoposto ad arteriografia e angioplastica percutanea dell’arteria poplitea, del tronco tibio-peroniero, della tibiale anteriore, della peroniera e della tibiale posteriore, successivamente ad amputazione di Chopart per l’estensione in profondità della gangrena (umida). Prima della rivascolarizzazione il paziente presentava un ossimetria transcutanea di 21 mmHg dopo la procedura il controllo di tale valore e stato di 66 mmHg.

PIEDE DI CHARCOT Esistono ancora delle incertezze sulle cause che determinano l’instaurarsi del piede di Charcot. Certo è che si accompagna a neuropatia diabetica Piede di Charcot

E’ un piede nel quale si instaura una patologia delle ossa e delle articolazioni CONSEGUENZA le ossa si frammentano e si deformano tanto da perdere i normali rapporti articolari Piede di Charcot

Se non diagnosticata E quindi non curata al suo esordio Evolve verso Quadri di deformità Tali da procurare Ulcere difficilmente guaribili o recidivanti Che possono portare anche all’amputazione dell’arto Piede di Charcot

Charcot acuto Il piede presenta segni di infiammazione acuta: 1.Arrossamento 2.Dolore 3.Aumento della temperatura del piede 4.Possibili piccole fratture Piede di Charcot: Charcot acuto

Improvviso dolore, arrossamento e gonfiore del piede destro. All’rx frattura alla base dei primi metatarsi e alle ossa del mesopiede. Piede di Charcot: Charcot acuto

Questi sintomi sono comuni ad altre patologie: distorsioni, flebite, ecc. se la diagnosi non è corretta il paziente continua a camminare aggravando la malattia Piede di Charcot: Charcot acuto

Quadri acuti di piede di Charcot: edema e arrossamento. Piede di Charcot: Charcot acuto

Se si interviene all’esordio: si può fermare o almeno rallentare il processo di degenerazione ossea tentando di impedire che il piede diventi deforme Piede di Charcot: Charcot acuto

La terapia nella fase acuta consiste: nell’immobilizzazione con gambaletto rigido In questa fase il piede non deve appoggiare in terra per evitare il sovvertimento osseo Piede di Charcot: Charcot acuto

Charcot cronico Se la fase acuta non viene diagnostica e non viene curata correttamente le deformità diventano gravi + si possono formare delle ulcere Piede di Charcot: Charcot cronico

Quadri cronici di piede di Charcot evoluti in gravi deformità. Piede di Charcot: Charcot cronico

La terapia delle deformità croniche è legata: 1.alla presenza o meno di un ulcera 2.al pericolo che sotto l’ulcera vi sia un’infezione dell’osso Piede di Charcot: Charcot cronico

Se l’infezione è presente È necessario rimuovere l’osso o le ossa infette

In assenza di osteomielite è possibile pensare ad intervento chirurgico che corregga le deformità Piede di Charcot: Charcot cronico

Piede di Charcot cronico con deformazione mediale: correzione chirurgica con fili e cambra metallici. Risultato post operatorio e paziente guarito con scarpa su misura con contrafforti laterale e mediale.