Il paziente con difficoltÀ respiratoria Flavio Brunetti

Cause più frequenti di dispnea Malattie polmonari (asma, B.P.C.O., bronchiolite) Malattie cardiache (scompenso cardiaco, vizi cardiaci) Obesità Anemia Iperventilazione funzionale

Paziente con dispnea: cosa chiedere e cosa chiedersi Modalità di esordio: improvviso o graduale? Quale causa: polmonare o extrapolmonare? Dispnea continua o accessionale? Si verifica dopo sforzo o anche a riposo? Si tratta di forma a prevalente componente ostruttiva (ridotta pervietà delle vie bronchiali) o restrittiva (ridotta superficie di scambio alv./cap.)?

MODALITA’ DI ESORDIO RAPIDA IMPROVVISA (secondi o minuti) (minuti o ore) INALAZIONE DI CORPO ESTRANEO COLLASSO POLMONARE PNEUMOTORACE SPONTANEO EMBOLIA POLMONARE ASMA EDEMA POLMONARE ACUTO TAMPONAMENTO PERICARDICO INTOSSICAZIONI POLMONITE CHETOACIDOSI DIABETICA ALVEOLITE EMORRAGICA BRONCHIOLITE

MODALITA’ DI ESORDIO GRADUALE LENTA (giorni o settimane) (mesi o anni) SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO VERSAMENTO PLEURICO CARCINOMA BRONCHIALE O TRACHEALE PNEUMOPATIE CRONICHE OSTRUTTIVE INTERSTIZIOPATIE PNEUMOCONIOSI TUBERCOLOSI

DISPNEA Anamnesi di malattia polmonare Rapida evoluzione CAUSE CARDIACHE CAUSE POLMONARI Anamnesi di malattia polmonare Lenta evoluzione Presente a riposo Tosse produttiva Aggravata da infezioni respiratorie Anamnesi di ipertensione, ischemia cardiaca, valvulop. Rapida evoluzione Soprattutto durante lo sforzo Tosse non frequente, secca Scarsamente modificata da infezioni respiratorie

ASMA Dispnea prev. espiratoria Cianosi modesta CARDIACO BRONCHIALE Dispnea prev. espiratoria Cianosi modesta Tosse precede la dispnea Espet. spesso e gelatinoso Migliora dopo espettoraz. Soprattutto sibili Dispnea prev. inspiratoria Cianosi evidente Tosse segue la dispnea Espet. rosa e schiumoso Migliora alzandosi in piedi Soprattutto rantoli e/o crepitii

DIAGNOSI DI SCOMPENSO CARDIACO STORIA CLINICA STANCHEZZA,FACILE AFFATICABILITA’, PALPITAZIONI DISNEA DA SFORZO E A RIPOSO ORTOPNEA, DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA, TOSSE NOTTURNA NICTURIA, OLIGURIA EDEMI DECLIVI STORIA DI IPERTENSIONE, PREGRESSO IMA ESAME FISICO TURGORE GIUGULARI PALLORE CUTANEO, CIANOSI FREDDA DELLE ESTREMITA’ SUDORAZIONE, TACHICARDIA, TONI AGGIUNTI RUMORI DA STASI POLMONARE VERSAM. PLEURICO E/O ASCITE EPATOMEGALIA INDAGINI NON INVASIVE ECG, RX TORACE, ECOCARDIO ed altre indagini complementari ESAMI EMATOCHIMICI

IN SINTESI I SINTOMI DI S.C. SONO: ·  ASTENIA ·  RIDOTTA TOLLERANZA ALLO SFORZO ·  DISPNEA ·  EDEMI Derivano: sia dal SOVRACCARICO DI VOLUME intravascolare ed interstiziale (congestione) sia dalla IPOPERFUSIONE TESSUTALE conseguente alla bassa portata     N.B. : GLI EDEMI DECLIVI POSSONO ESSERE L’UNICO SINTOMO, PERCHE LA RIDOTTA TOLLERANZA ALLO SFORZO PUO’ INSORGERE LENTAMENTE DA NON ESSERE NOTATA. ANCHE IL SINTOMO DISPNEA PUO ESSERE TARDIVO POICHE’ I PAZ. TENDONO A LIMITARE L’ATTIVITA’ FISICA.

· Dispnea parossistica notturna · Ortopnea · Rumori da stasi polmonare RIEPILOGO SINTOMI DA CONGESTIONE ·      Dispnea da sforzo ·        Dispnea parossistica notturna ·        Ortopnea ·        Rumori da stasi polmonare ·        Nicturia / oliguria ·        Tensione addominale ·        Fegato da stasi ·        Edemi declivi ·        Turgore giugulare ·        Versamento pleurico / ascite   DA BASSA PORTATA ·       Stanchezza e facile affaticabilità ·        Pallore – segni di ipoperfusione periferica ·        Confusione mentale (anziani) ·        Dimagrimento

DISPNEA patologie da non dimenticare Scompenso cardiaco acuto da I.M.A. (diabete?) Embolia polmonare (gravidanza, pillola, neoplasia, interv. chirurgico recente?) Tachiaritmie (soprattutto d’esordio) Dissezione aortica Miocardite (malattie virali) Pneumotorace Versamento pleurico (mesotelioma) Tamponamento pericardico Neoplasie primitive, metastasi, linfomi, linfangite cr. Nei bambini: epiglottite, croup, bronchiolite

DISPNEA situazioni mascherate Depressione (iperventilazione) Tireotossicosi Chetoacidosi diabetica Anemia (causa esclusiva con Hb < 8 g/dl) Farmaci (causa di interstiziopatie)

forme a prevalente componente ostruttiva meno comuni più comuni Asma bronchiale B.P.C.O. riacutizzata Asma da sforzo Corpo estraneo Epiglottite Asma da M.R.G.E. S.O.A. Crisi somatoformi Bronchioliti Croup

forme a prevalente componente restrittiva Interstiziopatia diffusa idiopatica Connettiviti e vasculiti sistemiche Artrite reumatoide Spondilite anchilosante Polmoniti virali a lenta risoluzione Polmoniti eosinofile Uremia Sarcoidosi Granulomatosi polmonare Polmonite da raggi Polmonite da farmaci (bleomicina et alii, methotrexate, amiodarone, nitrofurantoina, sali d’oro) Inalazione di polveri, fumi e vapori fibrosanti (silice, talco, oli vari) Deformazione del torace Fase di ripresa successiva a ARDS

SINTOMI Senzazione di respiro ostacolato Costrizione della gabbia toracica Tosse non produttiva A volte dolore per interessamento pleurico Astenia ingravescente Obiettività normale o limitata a fini fruscii bibasilari

ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) Quadro da insufficienza respiratoria acuta che si verifica in corso di sepsi o shock o a seguito di traumi gravi o inalazione di materiale gastrico La lesione di base è rappresentata dall’edema alveolare e interstiziale L’inizio è brusco, a breve intervallo (a volte ore) dall’evento acuto Tachicardia, tachipnea, impegno della muscolatura accessoria, cianosi, rantoli diffusi, confusione, letargia -> morte (50% dei casi).

Terapia della ARDS Mantenimento indici vitali (ventilazione meccanica) Ossigenoterapia Corticosteroidi (prednisone 1mg/kg/die) Diuretici ? (furosemide e.v.) Protezione dalle infezioni (antibiotici) Inalazione di ossido nitrico (?)

Terapia dell’edema polmonare acuto Posizione seduta Ossigeno 100% mediante maschera Furosemide e.v.: 40-100 mg Morfina e.v. lenta (2 mg/min.): 2-4 mg (a dosi ripetute: max. di 5-10 mg) Eventuale aggiunta: Nitroglicerina s.l.

Terapia dell’attacco d’asma Salbutamolo: 1 puff (100mcg) ogni 20 m’ per la prima ora poi 1 ogni 2-4 ore Corticosteroidi e.v. : Idrocortisone 200-400 mg o Betametasone 4-8 mg ogni 4-6 ore Nei casi più gravi: Adrenalina (soluz. 1:1000): 0,3-0,5 ml s.c. ogni 15-30 m’ fino a massimo 1 ml (nei bambini max. 0,01 ml/kg) Ossigeno

Shock anafilattico QUADRO CLINICO: Reazione sistemica potenzialmente fatale da ipersensibilità nei confronti di un allergene che può manifestarsi dopo pochi minuti dall’esposizione alla sostanza scatenante In teoria qualsiasi allergene può innescare una reazione anafilattica: nella maggior parte dei casi si tratta di sostanze proteiche (antisieri, ormoni, pollini), veleno di imenotteri, alimenti, farmaci (es. antibiotici), mezzi di contrasto. Il tempo che intercorre fra esposizione all’allergene e comparsa dei sintomi può essere variabile ma di solito si tratta di alcuni secondi o minuti QUADRO CLINICO: Insufficienza respiratoria, prurito, orticaria, edema delle mucose, raucedine, stridore laringeo, sibili, vomito, diarrea, tachicardia, ipotensione -> collasso cardiocircolatorio

Terapia dello shock anafilattico Adrenalina (soluz. 1:1000): 0,3-0,5 ml s.c. ogni 15-30 m’ fino a massimo 1 ml (nei bambini max. 0,01 ml/kg) Antistaminici: es. clorfenamina (Trimeton) 10 mg Ossigeno Infusione e.v. di 2,5 ml di adrenalina in soluzione 1:10.000 ogni 5-10 minuti (100 mcg/min.) + soluzione fisiologica + farmaci vasoattivi (es. dopamina) Corticosteroidi e.v. (utili nel controllo dell’ipotensione e del broncospasmo) Se materiale antigenico iniettato in una estremità (es. puntura di insetto): Applicazione di laccio emostatico in sede prossimale Iniezione di 0,2 ml di adrenalina sul sito di puntura Rimozione del pungiglione se presente