MENINGITI malattie infettive, Medicina

DEFINIZIONE Le meningiti sono processi infiammatori dell’aracnoide e della pia madre (leptomeningi) provocate dalla localizzazione diretta di un agente infettivo Quando anche il tessuto nervoso è interessato dal processo morboso si parla di meningo-encefaliti o meningo- nevrassiti malattie infettive, Medicina

CLINICA  Febbre  Sindrome meningea malattie infettive, Medicina

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CSF Circulation lateral ventricles--> foramen of Monro third ventricle --> aqueduct of Sylvius --> fourth ventricle --> foramina of Magendie and Luschka --> subarachnoid space over brain and spinal cord --> reabsorption into venous sinus blood via arachnoid granulationslateral ventricles--> foramen of Monro third ventricle --> aqueduct of Sylvius --> fourth ventricle --> foramina of Magendie and Luschka --> subarachnoid space over brain and spinal cord --> reabsorption into venous sinus blood via arachnoid granulations malattie infettive, Medicina

CLINICA La sindrome meningea è caratterizzata da segni e sintomi diversi che, in base al meccanismo fisiopatologico che li determina, si distinguono in: segni di ipertensione endocranica segni di irritazione delle radici spinali segni di iperestesia diffusa della sfera sensitivo-sensoriale, vegetativa e psichica malattie infettive, Medicina

Segni di ipertensione endocranica Cefalea (90%) Vomito (35%) (indipendente dall’ingestione del cibo, non preceduto da nausea, a getto) Tensione della fontanella bregmatica (neonati) Alterazioni del fondo oculare (<5%) malattie infettive, Medicina

Segni di irritazione delle radici spinali Rigidità della nuca e del rachide (fino all’opistotono) >90% Segno di Kernig Segno di Brudzinski Segno di Lasègue Segno di Binda Manovra di Lésage malattie infettive, Medicina

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Segni di iperestesia diffusa della sfera sensitivo-sensoriale, vegetativa e psichica Fotofobia Ipersensibilità ai rumori Iperalgesia Bradicardia Turbe del respiro Agitazione psico-motoria torpore stato stuporoso delirio coma malattie infettive, Medicina

Caso clinico n.1 Anamnesi raccolta dai parenti. Il paziente (sano, maschio, 22 anni) si sarebbe sentito male ieri pomeriggio con una sintomatologia caratterizzata da nausea, vomito e diarrea. Visitato in GM avrebbe praticato Plasil senza beneficio. Sarebbe comparso rialzo termico (max. 41°C). Visto stamane dal curante avrebbe assunto una cp di Claritromicina. Per il rialzo termico, lo stato confusionale e viene portato al PS di questa Struttura malattie infettive, Medicina

Ore entra in repartoTC 38.9°C Condizioni generali gravi...paziente confuso...rigidità nucale... Si pratica rachicentesi Inizia terapia empirica malattie infettive, Medicina

SOSPETTO DIAGNOSTICO Segni clinici patognomonici Esame chimico e microbiologico del liquido cerebro-spinale malattie infettive, Medicina

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Che terapia? Ci si deve basare sui dati epidemiolgici e sulle caratteristiche fisiche del liquor malattie infettive, Medicina

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Etiologia delle meningiti batteriche in relazione all’età ed ai fattori di rischio 0-4 settim S.agalactiae E. coli S. pneumoniae L. monocytogenes Complicanze neonatali Liquorrea Infezione materna 1-3 mesi E. coli H. influenzae L. monocytogenes Colonizzazione nosocomiale Liquorrea, sinusite, otite Immunodeficit 3 mesi 18 anni H. influenzae N. meningitidis S. pneumoniae Liquorrea, sinusite, otite Epidemie, deficit del complemento Liquorrea, sinusite, otite, asplenia malattie infettive, Medicina

Etiologia delle meningiti batteriche in relazione all’età ed ai fattori di rischio anni N. meningitidis S. pneumoniae Deficit C5-C8 Otite media, sinusite, liquorrea, asplenia, alcoolismo >50 anni L. monocytogenes S. pneumoniae Immunodeficit, diabete mellito Otite media, sinusite, asplenia, liquorrea, alcoolismo non età correlati Enterobacteriacee S. aureus Interventi neurochirurgici Interventi neurochirurgici, derivazioni ventricolo-peritoneali, endocarditi, ascessi malattie infettive, Medicina

ESAME DEL LIQUOR L’esame del liquido-cerebro spinale (CSF) è di fondamentale importanza in tutte le forme di meningite La puntura lombare (o rachicentesi) deve essere eseguita in tutti i pazienti con sospetta meningite Deve essere procrastinata solo in presenza di sintomi o segni indicativi di una lesione endocranica (rischio di incuneamento del bulbo, in particolare per lesioni della fossa cranica posteriore) malattie infettive, Medicina

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ALTERAZIONI LIQUORALI In caso di meningite il liquor può fuoriuscire ad una pressione aumentata (fino a cm H2O) Aspetto 1) meningiti a liquor torbido 2) meningiti a liquor limpido malattie infettive, Medicina

LIQUOR TORBIDO Proteinorrachia glicorrachia cellule (PMN++, linfociti +/-) Batteri gram -/+ eccetto: M. tuberculosis, Brucella spp., Leptospire, Tr. Pallidum, L. monocytogenes, Salmonella spp. Micoplasmi (alcuni) Miceti del genere Candida e Mucor Alcuni protozoi:Naegleria e Acanthamoeba malattie infettive, Medicina

LIQUOR LIMPIDO Glicorrachia cellule linfociti++ protidorrachia M. tubercolosis Brucelle, leptospire, salmonelle, Tr. Pallidum, Listeria Miceti: H. capsulatum, Cr. Neoformans, C. immitis Glicorrachia -/ cellule linfociti++ protidorrachia Virus Rickettsie, clamidie Parassiti: Toxoplasma, Tripanosoma malattie infettive, Medicina

DIAGNOSI: ESAME DEL LIQUOR LIQUOR TORBIDO esame diretto dopo colorazione Gram % sensibilità - 100% specificità esame colturale sensibilità 100% Identificazione di funghi o protozoi all’esame diretto o con prove di isolamento malattie infettive, Medicina

DIAGNOSI: ESAME DEL LIQUOR LIQUOR LIMPIDO Esame diretto e colturale per BK Amplificazione del genoma mediante PCR per BK Ricerca anticorpi specifici anti-virus Isolamento del virus dal liquor PCR per virus Identificazione di funghi o protozoi all’esame diretto o con prove di isolamento malattie infettive, Medicina

DATI DI LABORATORIO Esame emocromocitometrico: una leucocitosi suggerisce un’eziologia batterica Devono essere effettuate ripetute emocolture (2- 3) prima di instaurare un’eventuale terapia antibiotica Indagini sierologiche possono indirizzare verso un’eziologia virale malattie infettive, Medicina

RADIOLOGIA La radiografia del torace può mettere in evidenza un focolaio pneumonico La TC- cranio può evidenziare - accentuazione del contrasto in sede meningea - edema cerebrale - aree focali di cerebrite - lesioni focali malattie infettive, Medicina

Terapia Monitorare le funzioni vitali Evitare ipnotici, sedativi Terapia ipertensione endocranica Glicerolo, mannitolo Cortisonici ANTIBIOTICI malattie infettive, Medicina

RAZIONALE TERAPEUTICO minuti dal sospetto Terapia antibiotica tempestiva minuti dal sospetto: appena dopo la rachicentesi Prima nei casi in cui non possa essere eseguita prontamente o sia controindicata Scelta empirica in base alla probabile eziologia: Età, condizioni del paziente Situazione epidemiologica locale Malattie pregresse Allergie a farmaci malattie infettive, Medicina

Scelta terapeutica Ampicillina 2 gr x 6 v/die Cloramfenicolo 750 mg x 4 v/die Decadron 4 mg x 3 v/die Glicerolo 125 cc x 4 v/die malattie infettive, Medicina

Ore 15 Episodio di vomito a getto Ore Dal laboratorio comunicano l’isolamento dal liquor di DIPLOCOCCHI GRAM NEGATIVI malattie infettive, Medicina

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Neisseria meningitidis malattie infettive, Medicina

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Attachment to and interation with nasopharyngeal epithelium Passage through the mucosa Factors affecting intravascular survival capsule acquisition of iron from transferrin Suvival in the bloodstream Endotoxin and other cell components cytokine Alternative complement pathway Inflammatory cytokines (TNF , I-1 ,6,8) AntiInflammatory cytokines ( I-10) Crossing of the blood-brain barrier Blood vessel Blood-brain barrier endothelium Multiplication in subarachnoid space N. meningitidis Cerebrospinal fluid N. meningitidis Nasopharingeal mucosa Blood Cerebrospinal fluid Colonization of Neisseria meningitidis in nasopharynx and entry in the bloodstream and cerebrospinal fluid malattie infettive, Medicina

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ipotensione Meningococchi da sangue, liquor e/o gola Porpora diffusa, shock, collasso, cianosi Caratteristica curva termica Necrosi emorragica del surrene Sepsi da N. meningitidis malattie infettive, Medicina

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A decorso quasi sempre iperacuto giunge frequentemente all’exitus prima che i segni di interessamento meningeo abbiano avuto il tempo di manifestarsi. Febbre irregolare, obnubilamento del sensorio, artromialgie, lesioni emorragiche cutanee e mucose (petecchie diffuse) Shock endotossinico: ipotensione, tachicardia, cianosi alle estremità, oliguria o anuria CID Sepsi da N. meningitidis malattie infettive, Medicina

PROGNOSI L’evoluzione delle forme trattate si dimostra per lo più favorevole Sequele deficit del nervo oculomotore deficit del nervo ottico e/o acustico (più frequentemente nei bambini) Mortalità 5-15% malattie infettive, Medicina

N. meningitidis: chemioprofilassi Raccomandata per i contatti stretti entro 24 ore dall’esposizione Rifampicina 600 mg/os ogni 12 h per 2 giorni In alternativa: – ciprofloxacina 500 mg/os unica somministrazione – ceftriaxone 250 mg/i.m. unica somministrazione malattie infettive, Medicina

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DEFINIZIONE Le meningiti sono processi infiammatori dell’aracnoide e della pia madre (leptomeningi) provocate dalla localizzazione diretta di un agente infettivo Quando anche il tessuto nervoso è interessato dal processo morboso si parla di meningo-encefaliti o meningo- nevrassiti malattie infettive, Medicina

ETIOLOGIA Batteri Virus Micoplasmi, rickettsie e clamidie Funghi Protozoi Elminti malattie infettive, Medicina

EPIDEMIOLOGIA Meningiti batteriche: - Incidenza 5-10 casi / persone/anno - Più colpite le età estreme della vita Meningiti virali - Incidenza 5-35 casi / persone/anno - Più colpiti bambini e giovani adulti malattie infettive, Medicina

ETIOLOGIA In base all’aspetto del liquor le meningiti si dividono in due grandi gruppi: 1) meningiti a liquor torbido 2) meningiti a liquor limpido Ai due diversi aspetti liquorali corrispondono gruppi eziologici precisi malattie infettive, Medicina

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CLINICA  Febbre  Sindrome meningea malattie infettive, Medicina

DIAGNOSI Segni clinici patognomonici Esame chimico e microbiologico del liquido cerebro-spinale Eventuali segni e sintomi extrameningei Epidemiologia Esami sierologici malattie infettive, Medicina

DIAGNOSI: SEGNI CLINICI Diagnosi semplice quando il quadro clinico è conclamato La sintomatologia può non essere specifica: - nei bambini febbre, vomito, convulsioni - negli anziani quadro clinico sfumato con febbricola e turbe comportamentali - nei soggetti immunocompromessi malattie infettive, Medicina

PROGNOSI Quasi sempre benigna nelle forme virali e nelle altre meningiti “sierose” (leptospire, brucelle) Non sempre favorevole nelle forme batteriche e nelle meningo-nevrassiti malattie infettive, Medicina

SEQUELE Alterazioni dell’udito 15-30% Difficoltà di apprendimento 5-20% Deficit neurologici focali 5-10% Ernie cerebrali 3-20% Idrocefalo 3% Alterazioni della vista < 5% Convulsioni < 5% malattie infettive, Medicina

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Caso clinico n.2 ( ) Paziente proveniente da altro P.O., trasferito nel sospetto di meningite di ndd. All’ingresso (h.13): condizioni generali gravi...confuso... rigidità nucale... Ha praticato TC cranio e RMN encefalo Si pratica rachicentesi: vengono estratti circa 6-7 cc di liquor opalescente, a pressione aumentata che si inviano per esame chimico- fisico, microscopico e colturale malattie infettive, Medicina

condizioni generali sufficienti, lucido ma eloquio rallentato, facilmente astenico, depressione del tono dell’umore...non febbre condizioni generali scadute, disorientamento, instabilità posturale...cons. neurologica + TC cranio –h.17 rigidità nucale, si richiede rachicentesi che non viene eseguita perchè il rischio emorragico legato alla procedura sarebbe troppo alto vista la piastrinopenia (PLT 45000) –Si programma RMN encefalo per il giorno dopo. TC 38.3°C si trasfondono 6 U di piastrine h visti i valori piastrinici (60000) si sconsiglia la procedura a meno che non sia indifferibile per completare il percorso diagnostico, indifferibilità e urgenza cui si lascia il merito al collega internista (!) malattie infettive, Medicina

13.02 si richiedono 8 U di piastrine Paziente febbrile (38,2°C), afasico, confuso, rigidità nucale, incapace di eseguire a richiesta movimenti dei 4 arti, lievissimo opistotono Presa visione RMN si dispone trasferimento in Malattie Infettive Osp. Santissima Trinità di Cagliari malattie infettive, Medicina

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Inizia terapia (nel primo P.O.) Ampicillina 2 gr x 6 vv/die Cloramfenicolo 250 mg 1 fl x 4 vv/die Acyclovir 250 mg 1 fl x 3 vv/die Fluconazolo 200 mg 1 fl/die Mannitolo 125 cc x 3 vv/die malattie infettive, Medicina

Liquor Colore: leggermente xantocromico Aspetto: leggermente torbido Glucosio: 5 Proteine: 232 Cloruri: 106 Cellule 300: leucociti, prevalentemente linfociti malattie infettive, Medicina

Quantiferon TB –Test basato sulla misurazione dell’interferone gamma rilasciato dai linfociti sensibilizzati dal sangue intero incubato con il derivato proteico purificato di M. tuberculosis e con antigeni di controllo malattie infettive, Medicina

Liquor Glucosio: 8 Proteine: 372 Cloruri: 105 Cellule: 163 (prevalentemente linfociti) Liquor per colturale e PCR per BK, ricerca HSV, CMV, adenovirus malattie infettive, Medicina

Con criterio ex-juvantibus si inizia terapia antitubercolare: Rifampicina 600 mg 1 fl Nicizina 300 mg 1 fl Etambutolo 400 mg 1 fl x 3 Vit B6 1 fl Urbason 20 mg 1 fl x 2 Prosegue terapia con ampicillina malattie infettive, Medicina

Liquorcoltura (14.02) NEG Liquorcoltura (16.02) NEG Ricerca genoma virale: NEG Lieve miglioramento delle condizionii generali: apiretico dal 19, vigile, meno disorientato, no cefalea, persiste rigor –AST177 –ALT105 –Bil. Tot. 3.24, diretta 2.25 Sospende la NICIZINA ed inizia STREPTOMICINA 1 fl/IM malattie infettive, Medicina

28.02 liquor per ricerca BK Es. microscopico negativo PCR DNA M. tuberc. negativo Es. colturale in corso Dal laboratorio dell’Osp. Binaghi comunicano la crescita in coltura di bacilli alcool-acido resistenti Sospensione ampicillina malattie infettive, Medicina

–Coltura IUTM POSITIVA –Coltura BACTEC POSITIVA Viene dimesso il malattie infettive, Medicina

Mycobacterium tuberculosis malattie infettive, Medicina

La localizzazione meningea è secondaria a focolai preesistenti da cui il bacillo si diffonde per via ematica Incidenza in aumento 3/4 dei casi in soggetti extracomunitari Più frequente nei bambini e nei giovani Infezione da HIV –aumentato rischio –ascessi cerebrali più comuni EPIDEMIOLOGIA malattie infettive, Medicina

CLINICA La sindrome meningea è spesso preceduta da un periodo prodromico più o meno lungo caratterizzato da: - febbricola - astenia, anoressia - cambiamento dell’umore e del carattere I segni meningei possono instaurarsi più lentamente che nelle altre meningiti batteriche nervi craniciSono frequenti i segni di interessamento dei nervi cranici malattie infettive, Medicina

ESAME DEL LIQUOR Liquor limpido od opalescente Caratteristica formazione del reticolo di Mya a qualche ora dal prelievo Aumento dei linfociti Aumento delle proteine Diminuzione del glucosio e dei cloruri Esame diretto e colturale per M. tubercolosis malattie infettive, Medicina

Fattori prognostici Età avanzataEtà avanzata Grave compromissione neurologicaGrave compromissione neurologica Incremento delle cellule nel liquorIncremento delle cellule nel liquor Intervallo tra esordio dei sintomi e diagnosiIntervallo tra esordio dei sintomi e diagnosi Incremento delle proteine nel liquorIncremento delle proteine nel liquor malattie infettive, Medicina

MENINGITI BATTERICHE malattie infettive, Medicina

Streptococcus pneumoniae malattie infettive, Medicina

Fattori predisponenti Otite, mastoidite, sinusite Agammaglobulinemia, anemia falciforme Leucemie/linfomi/mieloma multiplo Alcoolismo Diabete mellito IRC Intervento neurochirurgico Immunodeficit malattie infettive, Medicina

La meningite pneumococcica è una patologia tipica dell’età medio-avanzata La letalità è elevata (30-50%) ed è probabilmente correlata con lo stato neurologico riscontrabile all’atto della prima osservazione malattie infettive, Medicina

Sequele Deficit Sordità Danno parenchimale Paralisi Epilessia Cecità Idrocefalo Incuneamento Frequenza (%) < malattie infettive, Medicina

Vaccinazione / profilassi Streptococcus pneumoniae Vaccino: 23 polisaccaridi Soggetti splenectomizzati Nessuna indicazione per la profilassi – Indicata solo nei bambini < 4 mesi solo se affetti da anemia falciforme malattie infettive, Medicina

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Listeria monocytogenes malattie infettive, Medicina

 80% sierotipi Ia, IIa e IVb  mortalità 29%  fattori di rischio: - età estreme - alcoolismo - cirrosi - terapia corticosteroidea - insuff. renale cronica - patologie del collagene - 25%gravidanza 3°trimestre EPIDEMIOLOGIA malattie infettive, Medicina

Sintomi Complicanze  Convulsioni  Cerebrite  Atassia  Ascessi   Alterazione  Paresi della personalità  Nistagmo  Tremori CLINICA malattie infettive, Medicina

MENINGITI VIRALI malattie infettive, Medicina

MENINGITI VIRALI La sintomatologia delle meningiti virali, qualunque sia il virus causale, non ha elementi patognomonici Spesso il quadro dell’encefalite è preminente: confusione, coma, comizialità, emiparesi Possono orientare verso una diagnosi eziologica il criterio epidemiologico o l’evidenza di un’infezione preesistente o concomitante con caratteristica sintomatologia extrameningea Diagnosi: microbiologico del liquor Esami sierologici malattie infettive, Medicina

MENINGITI VIRALI Enterovirus VIRUS COXSACKIE (tutti i tipi del gruppo B ed alcuni tipi del gruppo A) prevalente: estivo-autunnale più frequente: agammaglobulinemia, trapiantati, neonato esantema, faringite, congiuntivite, dolori addominali pericardite, miocardite letalità: 10% malattie infettive, Medicina

MENINGITI VIRALI Enterovirus virus ECHO prevalente: estivo-autunnale ECHO 6-9 : si accompagna a manifestazioni esantematiche di tipo roseoliforme, morbilliforme o scarlattiniforme evoluzione benigna malattie infettive, Medicina

MENINGITI VIRALI PAROTITE EPIDEMICA 10-20% dei casi La sindrome meningea compare in genere dopo la tumefazione ghiandolare, ma può anche precederla o verificarsi in assenza di parotite E’ possibile, seppur rara, l’evoluzione verso quadri di encefalite e di mielite malattie infettive, Medicina

MENINGITI VIRALI Il virus HERPES SIMPLEX può provocare una meningite o una meningoencefalite per riattivazione di un’infezione latente oppure in seguito ad un’infezione primaria o ad una reinfezione esogena La meningite in qualche caso si associa ad herpes labiale o genitale malattie infettive, Medicina

MENINGITI MICOTICHE malattie infettive, Medicina

MENINGITI MICOTICHE L’agente eziologico più frequente è rappresentato da CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS Può causare meningite (liquor limpido), encefalite o, raramente, quadri focali dovuti ad ascessi o infezioni granulomatose Si osserva in soggetti immunodepressi, in particolare in corso di malattia da HIV malattie infettive, Medicina

MENINGITI MICOTICHE Funghi del genere Mucor, Candida e Aspergillus possono causare meningiti (a liquor torbido) Sono quasi sempre conseguenza di infezioni generalizzate Insorgono in soggetti immunocompromessi malattie infettive, Medicina

TERAPIA malattie infettive, Medicina

TERAPIA Terapia antibiotica: - tempestiva - per via e.v. Trattamento dell’ipertensione endocranica (diuretici osmolari) Terapia con acyclovir nelle forme erpetiche Nuovi farmaci antivirali: pleconaril, disoxaril (per le forme da Enterovirus) Terapia sintomatica malattie infettive, Medicina

Terapia antibiotica empirica Adulti <50 anni Ceftriaxone o cefotaxime + ampicillina o penicillina Adulti >50 anni Ceftriaxone o cefotaxime + ampicillina o cotrimossazolo Paziente con deficit immunitario Ceftazidime + ampicillina Interventi neurochirurgici, derivazioni liquorali, trauma cranico “aperto” Ceftazidime + vancomicina malattie infettive, Medicina

Terapia antibiotica etiologica S. pneumoniae (PEN-S) Penicillina G o ampicillina S. pneumoniae (PEN-R) Ceftriaxone + vancomicina (o rifampicina) Strept..  emolitico Penicillina G o ampicillina H. influenzaeCeftriaxone o cefotaxime N. meningitidisPenicillina G o ampicillina L. monocytogenes Ampicillina o penicillina G (+aminoglicoside) malattie infettive, Medicina

Ruolo dei corticosteroidi JAMA 1997, McIntyre et al. (meta-analisi) Efficacia confermata per le meningiti da H. influenzae b. Efficace nelle meningiti pneumococciche dell’infanzia se si instaura contemporaneamente o prima della terapia antibiotica. Desametazone 0.4 mg/kg/12h; durata ottimale della terapia : 2 giorni malattie infettive, Medicina