Giuseppe Boncompagni Dipartimento di Prevenzione AUSL 9 di Grosseto Setting ISPN “Amiata Grossetana” Giornata Mondiale Prevenzione del Suicidio La Prevenzione è possibile UNCEM Toscana, Firenze 10 Settembre 2015 Progetto “Montagna in Salute”: un percorso di prevenzione.

COMPETENZEATTIVITA’ IATTIVITA’ IIATTIVITA’ III EPIDEMIOLOGICHEStudio analitico caso-Controllo Studio descrittivo sul parasuicidio Sorveglianza PROGETTAZIONEMontagna In Salute Parte AMontagna In Salute Parte B Corsi ECM FORMATIVECorsi per IntervistatoriCorsi per MMGCorsi per operatori Centro Ascolto Regionale MANAGEMENTPianificazioneOrganizzazioneStaffing/Direzione/ Verifica MEDICO-LEGALICEL GrossetoCEL ArezzoGarante Privacy Roma COMUNICAZIONEInterviste RTVPubblicistica QuotidianiRiunioni Direttori Testate Giornalistiche COMUNICAZIONEAbstract e Poster a Congressi Comunicazioni a Congressi Pubblicazioni scientifiche PROGETTO MONTAGNA IN SALUTE

ASPETTI EPIDEMIOLOGICI. Studio Epidemiologico Analitico Caso-Controllo Obiettivo Generale. aree geografiche montane della Toscana, Studiare l’associazione tra suicidio, e alcuni fattori di rischio caratteristici delle aree geografiche montane della Toscana, Collinari interne, a bassa densità di popolazione e poco popolate a prevalente cultura mineraria e problematiche alcool correlate. in alcune aree geografiche montane della Toscana Obiettivi Specifici. Studiare l’associazione tra suicidio, e alcuni fattori di rischio (isolamento Sociale, Gravi patologie e Consumo Problematico di Alcool) in alcune aree geografiche montane della Toscana (Colline Metallifere, Amiata Grossetana e Casentino).

Indagine Descrittiva sui casi di parasuicidio attraverso un Sistema di Sorveglianza e Monitoraggio dei casi reclutati nei presidi di prima diagnosi che preveda la presa in carico globale dei “repeters” e il loro avvio al PAT Percorso Assistenziale e Terapeutico specifico. Studio Epidemiologico Descrittivo Si proponeva la valutazione dei risultati in termini di riduzione dell’incidenza dei casi di suicidio nella popolazione di riferimento. La popolazione in studio era quindi costituita da parasuicidi residenti nelle aree in studio.

Lunigiana Amiata Senese Val D’Orcia Val Di Chiana Senese Amiata Grossetana Colline Matallifere Casentino

Tassi standardizzati/10 5 ab./anno Amiata SeneseAmiata Senese M=19,6F=2,5 V.Chiana SeneseM=15,9F=3,2 Senese M=14,2F=5,0 Amiata GrossetanaAmiata Grossetana. M=14,2F=3,2 Colline MetallifereColline Metallifere.M=13,8F=4,3 Alta V.CecinaM=13,8F=3,7 FirenzeM=10,8F=4,4 CasentinoCasentinoM= 9,5 F=3,3 V.Chiana Aret.M=8,6F=2,3 Aretina M=8,1F=2,0 LunigianaM=7,7F=2,9

Rappresentazione schematica di uno studio di caso/controllo esposti Non esposti Casi (malati) Non esposto Direzione dell’indagine Controlli (sani)

Studio caso /controllo : selezione dei casi

Esiti di uno studio caso-controllo ODDS RATIO (OR) Rapporto crociato; E’ una stima del RR per malattie rare OR =a/(a+c): b/(b+d) = a( b+d)/b (a+c) ~ a x d / b x c ASSOCIAZIONE TRA EVENTO E FDR è presente se la % di Esposti tra i casi a/(a+c) è significativamente > della % di quella degli Esposti nei controlli.

Vantaggi e svantaggi 1 CaratteristicaStudio di CoorteStudio Caso Controllo Costoelevatobasso N° soggetti necessariMoltiPochi DurataLungaBreve Malattie rareNoSi Esposizioni rareSiNo Studio di più malattieSiNo Studio di più esposizioniNoSi InterpretazioneFacileDifficile Errori selezione popolazione NoPossibili Errori individuazione esposizione NoPossibili

Vantaggi e svantaggi 2 CaratteristicaStudio di CoorteStudio Caso Controllo Calcolo dell’incidenzasiNo Calcolo di prevalenzaSiNo Stima del rischiocalcolo IncidenzaOdds ratio: stima RR Raccomandato x Malattie croniche NoSi Saggia ipotesi emerse di recente NoSi Dati oggettivi su esposizione pregressa No Mantenere costante la modalità di rilevazione difficilefacile

12 Conclusioni dello studio Toscano Maggior rischio. Emerge un Pattern coerente: 1.Toscana meridionale 2.Aree collinari 3.Fasce interne 4.Zone rurali 5.Bassa densità abitativa 6.Poco popolate 7.Maschi 8.Cultura Mineraria Arcidosso

13 Conclusioni studi Locali (ASL9) Maggior rischio. Emerge un Pattern coerente: 1.Comuni Montani e Collinari 16/17 TS > 11 2.Aree colline Metallifere (4Comuni su 6) e Amiata Grossetana (7su 8) 3.Fasce interne 4.Zone rurali 5.Bassa densità abitativa 6.Poco popolate 7.Maschi 8.Cultura Mineraria 9.Inoccupati > Occupati 10.Coniugati > Non Coniugati Arcidosso

ASPETTI inerenti la PROGETTAZIONE Progetto “Montagna in Salute” Parte A : Studio Epidemiologico Caso Controllo Denys Calvaert, Suicidio di Cleopatra, XVI sec.

PROGETTAZIONE Progetto “Montagna in Salute” Parte B: Strategie di Prevenzione:  Studio Descrittivo Parasuicidio  Comunicazione/Formazione dei MMG per CAR  Costruzione PAT

MANAGEMENT  Pianificazione  Organizzazione  Staffing  Direzione  Verifica

Aspetti inerenti la FORMAZIONE Chi ? Quali Operatori? - di Progetto: intervistatori - Sentinella: - MMG, … - Centro di Ascolto,… Altri Operatori da coinvolgere in futuro? - Scuola,…. -Sanitari -Penitenziari -Sociali,… Guercino, Il suicidio di Catone l’Uticense, XVII sec.

FORMAZIONE Modalità ? Corso di formazione: Operatori di Progetto: - intervistatori FAD: web Convegno? Operatori Sentinella: - MMG, … - Centro di Ascolto Conferenza/Dibattito Riunioni/ Incontri Focus Group

FORMAZIONEDATA, LUOGO, DISCENTI Convegni, Work Shop, Conferenze , Grosseto , C. Piano , Firenze , C. Piano Firenze, OP. CAR, Intervist., Resp. GOL, Ref, MMG Corsi e Giornate di Formazione Casentino,MMG, C. Piano MMG, , Follonica, MMG, , Grosseto,Intervistatori, , Firenze Firenze,Operatori CAR, , C.Piano (Gr),MMG , Montepulciano, MMG , Aulla, (Massa), MMG , Grosseto, Intervistatori , Grosseto, Intervistatori Focus Group , GdL C. Piano Incontro pubblico , C. Piano RiunioniRT, UNCEM, SdS AG, SdS CM, ASL 1, ASL, 7, ASL 8, ASL9,….

organizzazione CABINA DI REGIA COMITATO TECNICO SCIENTIFICO REGIONALE GOL 1 “Amiata Grossetana” GOL 2 “Colline Metallifere” GOL 3 “Casentino” 1. Responsabile CTSR 2. Referenti TS GOL 3. Referente ARS 4. Referente Gruppo Alcologico Regionale 5. Referente UNCEM 6. Referenti SdS Composta da referenti di: 1. UNCEM Regione Toscana; 2. Società della Salute; 3.Comunità Montane; 4. responsabile CTSR. Coordina indagini, Assicura omogeneità e Vigila corretta attuazione progetto Delinea percorso progettuale e obiettivi Definisce ruoli, funzioni soggetti pubblici e privati coinvolti, dei GOL Formalizza documento d’indirizzo per CTSR che sviluppa Piani Operativi approvare e validare ipotesi d’attività di studio e ricerca, attuare percorso di valutazione di attività e report semestrali per monitorare lo stato di avanzamento del progetto Infine individuare un pool di esperti a supporto del GPR. Ha il compiti di: 1.recepire direttive della CdR, 2.elaborare PO, 3. monitorare andamento di sperimentazioni locali, 4. coordinare i soggetti coinvolti nel progetto, pool di esperti, operatori territoriali. 5..Selezionare e formare gli intervistatori. 6. Formare i MMG. 7. Validare composizione, ampiezza dei GOL 8. Supervisiona l’attività dei GOL 9. Supervisiona l’attività di studio e ricerca su sperimentazioni locali., 10. sostiene la rete locale socio-sanitaria: Associazioni di Volontariato, ONLUS, SdS, ASL, EE LL, MMG). Presenta alla CdR 1.Organizzal’indagine epidemiologica all’interno della propria Area Geografica 2. è composto da un coordinatore, dal Referente Scientifico del GOL, da 2 o più intervistatori, professionisti di settore in base alle necessità. 3.Il GOL: coinvolge tutte le figure necessarie allo scopo, favorisce il passaggio dalla fase dell’indagine (parteA del Progetto) a quella dell’intervento preventivo vero e proprio (parte B); sensibilizza i MMG Formazione intervistatori GOL 4 “Lunigiana” GOL 5 “Val Di Chiana Senese” GOL 6 “Amiata Senese e Val D’Orcia”

Medico Prima diagnosi Gruppo Operativo Locale Percorso Assistenziale Terapeutico Notifica Equipe Multiprofessionale e Multidisciplinare Analisi Bisogni Preliminari Valutazione specialistica Elaborazione Progetto Riabilitativo Punto di Ascolto Inserimento abitativo, lavorativo- scolastico, sociale, comunitario Presa in carico Globale Psico-medico-pedagogica-sociale Servizio 118

Rete Servizi ASL ed EELL Attivazione Rete locale: 1.MMG del Territorio 2.Referente Servizi di Salute Mentale Adulti/Infanzia/Adolescenza 3.Referente SERVIZIO DIPENDENZE 4.Referente Servizi Sociali 5.Referente DEU Referente consultori 7.Cure primarie 8.Psicologia/Psicoterapia 9.Pronto intervento Sociale 10. referente epidemiologia locale (Igiene e Sanità Pubblica)

ASPETTI MEDICO-LEGALI Comitato Etico Locale AUSL n. 9 di Grosseto Comitato Etico Locale AUSL n. 8 di Arezzo Parere Garante Privacy Piazza Montecitorio Roma David, La morte di Socrate, 1787

ASPETTI MEDICO-LEGALI Problematiche: Privacy Consenso informato David, La morte di Socrate, 1787

ASPETTI MEDICO-LEGALI Problematiche: Privacy. (L. 675/96 e “Testo Unico” (c.d. codice Privacy: D Legislativo n. 196). La disciplina è norma certamente di civiltà che sarebbe auspicabile interiorizzare riappropriandoci di semplici regole di convivenza e bon ton. Il rischio invece, di un’applicazione pedissequa, miope o talvolta burocratica potrebbe compromettere lo spirito della Legge e ostacolare attività di comunicazione, promozione della salute e ricerca sanitaria importanti per la collettività.

ASPETTI DI COMUNICAZIONE Interviste RTV Pubblicistica Quotidiani Web: Sito “Montagna in Salute”

COMUNICAZIONE Lettera inviata ( ) a: - Direttori organi di stampa locali, - emittenti RTV locali, addetto stampa dell’ASL 9. (Documento approvato dal GdL ASL 9 di Grosseto) Riunione Direttori Quotidiani La selva dei suicidi Gustave Doré

COMUNICAZIONE - Comunicazioni a Congressi: 3 - Pubblicazioni scientifiche:7 - Abastract: 13 - Poster: 3 Su riviste o in atti di congressi. - relazioni presentate a convegni: numerose La selva dei suicidi Gustave Doré

STRUMENTI DI VALUTAZIONE SCHEDA DI VERIFICA DEL RISCHIO SUICIDIO  Maschio  Vive solo  Singolo/separato/divorziato/vedovo  Disoccupato  Recente Stress grave con perdita implicita  Dipendenza da alcol e droghe  Malattia mentale grave  Malattia fisica grave  Mancanza di speranza profonda e persistente  Estremo senso di frustrazione  Precedente tentativo di suicidio [Fallon et al, 1993] Altri  Età : e over50  Cond. Lav. a rischio: Precariato, C/integrazione  Inoccupazione

STRATEGIE DI PREVENZIONE Primaria Secondaria Jaan van der Straet (Giovanni Stradano): La selva dei suicidi, 1597

* FATTORI DI PROTEZIONE  GRAVIDANZA: riduzione dei tassi di suicidio in gestanti da 3-20 volte  MATRIMONIO: USA: Sposati: Tasso Suicidio: 11/ ab.; Mai sposati: 22/ ab. Vedovi: 24/ ab. Divorziati: 40/ ab: Maschi: 69/ ab. e Femmine: 18/ ab.  RELIGIONE. Cattolica: tassi di suicidio inferiori a quella protestante ed ebraica. Islamica : tassi di suicidio inferiori rispetto alla Buddista. *[ Fattori di rischio per il suicidio. Pompili M. 2005]

PREVENZIONE PRIMARIA Campagne di informazione in ambienti particolari: - Scuola - strutture preposte all’assistenza…. Azioni specifiche su categorie a rischio: - Es. anziani (solitudine, ospedalizzazione, calo funzioni, malattia fisica, dolore): iniziative sociali per ostacolare isolamento sociale ed indigenza Direttive e Linee Guida per la comunicazione (RTV, giornali) per evitare Stigma enfasi ed idealizzazione PER EVITARE di:  presentare come vittima od eroe il suicida  dare descrizione dei mezzi  Pubblicizzare i suicidi di personaggi carismatici onde precludere imitazione e contagio “Effetto Werther”

PREVENZIONE PRIMARIA Ridurre disponibilità mezzi suicidari:  - costruire barriere architettoniche,  - rendere difficile l’accesso alle armi da fuoco  - utilizzo non controllato di psicofarmaci [Prevenzione del suicidio. Pavan Luigi] Formazione dei Medici al riconoscimento dei sintomo depressivi (1) MMG più vicini e sovente unico contatto con suicida:  83% ultimo anno  66% Ultimo mese  Per cui migliorare la diagnosi ed il trattamento riduce i suicidi [Mann JJ, Apter A, Bertolote J, etal. (2005), Suicide Prevention Strategies. A Systematic Review, JAMA, Vol. 294 N ] 1.[Anderson UA, Anderson M, Rosholm JU, et al, (2000) Contacts to the health care system prior to suicide: a comprehensive analysis using register for general and psychiatric Hospital Admission, contacts to general practitioners and practising specialists and drug prescriptions, Acta Psychiatrica scandinavica, 102, ] 2.[Luoma JB, Martin CE,& Pearson JL (2002), Contact with Mental Health and primary care providers before suicide: A Review of evidence, American Journal of Psychiatry, 159, ]

PREVENZIONE PRIMARIA Ridurre accessibilità a strumenti letali (1): Riduzione suicidio: con normative più restrittive su detenzione di armi da fuoco (nei Maschi in Canada, USA, Nuova Zelanda e Australia) (1 ); diminuendo l’accessibilità ai pesticidi (Sri Lanka e Finlandia) (2) Modificando modalità di prescrizione ai barbiturici (Australia, Danimarca, UK, Norvegia, Giappone e Svezia )(3) Modificando confezioni di analgesici (UK)(3) [Bridge FS, & Kunselman JC (2004), Gun availability and use of Guns for suicide, homicide, and murder in Canada, Perceptual and motor Skills, ] 1.[Gunnel D, FernandoR, Hewagama M,et al, (2007), The impact of pesticide regulations on suicide, in Sri Lanka, International Journal of Epidemiology, ] 2.[Hauton K, (2002), United Kingdom legislation on pack sizes of analgesics: backgrounds, rationale and effects on suicide and deliberate self-harm, Suicide & life – threatening behavior, 32, ]

PREVENZIONE SECONDARIA  INTERVENTI SU SOGGETTI A RISCHIO: - valutazione del rischio da parte dei MMG sulla base dei FdR che sebbene non certi possono esprimere specie se sommati un rischio rilevante. “non esiste una “personalità- suicidaria”  RISPOSTA IMMEDIATA ALLA RICHIESTA DI AIUTO: - creazione di CENTRI CRISI E LINEE CALDE TELEFONICHE (USA e GB) con personale laico e volontario e consulenza di esperti per fornire: ascolto, consigli, invio a strutture o con interventi specifici. Atteggiamento mentale TON (soluzione o cessazione vita) per cui a questo la disponibilità personale offre alternative.  INTERVENTO SU CHI HA TENTATO IL SUICIDIO: - 10% di essi morirà per suicidi - 50% dei suicidi hanno compiuto almeno 1 tentativo nel corso della vita. - Soggetti che hanno un RR di 100 volte rispetto alla pop. gen. di reiterare il gesto nei 12 mesi seguenti, specie dopo 3. - soggetti da prendere in carico per valutazione e cura (psicoterapia, farmacoterapia,terapia familiare da sole o combinate). [Prevenzione del suicidio. Pavan Luigi]

PREVENZIONE SECONDARIA  RICONOSCIMENTO PRECOCE “disturbo psichico e ideazione suicidaria” rilevare: - depressione (grave, lieve, cronica, con malinconia, perdita piacere,agitazione - indifferenza a stimoli positivi, - idee deliranti di colpa, rovina - idee ipocondriache di rinuncia e sollievo per fine vita, - ricerca pensieri di morte... NB: Attenzione al depresso in fase di miglioramento improvviso” decisione presa…”  STRATEGIE DI INTERVENTO: intervento di crisi, progetti di psicoterapia, progetti farmacoterapia, contratto antisuicidario,  [Prevenzione del suicidio. Pavan Luigi]

Concludendo…

GRAZIE PER L’ATTENZIONE