Il trattamento combinato dapoxetina e terapia comportamentale fornisce risultati migliori della dapoxetina da sola nella gestione dei pazienti con eiaculazione precoce P.Massenio, L.Cormio, G.Di Fino, G.Ciavotta, F.P.Turri, G.Carrieri Clinica Urologica Università degli studi di Foggia Direttore Prof. G.Carrieri

Area della salute sessuale maschile trascurata Bisogno terapeutico insoddisfatto Rosen et al,Curr Psychiatr 2000 Laumann et al,JAMA 1999 Spector & Carey,Arch Sex Behav 1999 Porst et al,Eur Urol 2007 Disfunzione sessuale maschile Comune Epidemiologia non ben stabilita Solo il 30% dei pz affetti ne parlaPoca ricerca sulla terapia Eiaculazione Precoce

Teorie eziopatogenetiche  neurologica  secondaria a psicopatologia  riconducibile a scarse abilità sessuali  riconducibile a malattie organiche  riconducibile ad un danno organico  indotta da sostanze  da stress o secondaria a psicopatologia  da stress relazionale  associata ad un’altra disfunzione sessuale (dovuta a fattori misti)

Controllo Neurale dell’Eiaculazione Centri sovraspinali Imputs sensoriali dalle aree genitali Controllo Eccitatorio & Inibitorio Ipotalamo: PVN: Nucleo Paraventricolare MPOA: Area preottica mediale Ipotalamo: PVN: Nucleo Paraventricolare MPOA: Area preottica mediale Ponte: nPGi: nucleo paragigantocellulare Ponte: nPGi: nucleo paragigantocellulare Talamo Mesencefalo: PAG: nucleo grigio periacqueduttale Mesencefalo: PAG: nucleo grigio periacqueduttale Corteccia Giuliano & Clement Eur Urol 2006 Emissione ed espulsione sono processi integrati e coordinati che coinvolgono diverse aree cerebrali tra loro coordinate

 Serotonina (5-HT)  Dopamina (DA)  Acido gamma-amino-butirrico (GABA)  Noradrenalina  La Serotonina è considerata il principale neurotrasmettitore inibitorio conivolto nel processo dell’eiaculazione,numerosi sono i recettori presenti nell’ipotalamo,sistema nervoso centrale e periferico Neurotrasmettitori coinvolti nel controllo dell’eiaculazione McMahon et al, 2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions, Parigi, 2004 Neurone Post-Sinaptico Assone Assone Terminale Giunzione sinaptica 5- HTT 5- HT 5- HTT 5- HT 5- HTT

Sottotipi  Pz.affetti da EP: popolazione non omogenea  Longlife (primaria)  E’probabile che lo IELT sia una variabile biologica geneticamente influenzata  Il Polimorfismo genetico del gene 5-TTLPR determina la regolazione dello IELT  Acquired (secondaria)  Eiaculazione precoce che si sviluppa ad un certo punto della vita dopo aver avuto in precedenza normali esperienze di eiaculazione  Popolazione eterogenea che è più spesso associata con ansia da prestazione sessuale e DE e raramente con prostatite cronica, ipertiroidismo o può essere idiopatica  Natural Variable (IELT normale)  Premature – Like (IELT normale/aumentato)

Terapia Medica  Farmacoterapia  Dosaggio quotidiano  antidepressivi SSRI Off-label e clomipramina  alfa-litici Off-label  On-demand  Dapoxetina (ESSTI)  antidepressivi SSRI Off-label e clomipramina  Tramadol Off-label  Anesteticilocali spray o gel  Inibitori 5-PDE Off-label  Psicoterapia/Behavioural Therapy

Dapoxetina  Dapoxetina è il primo composto specificamente sviluppato per il trattamento della EP  Approvato in diversi paesi dell'UE, Messico, Corea, Nuova Zelanda, con approvazione prevista in altri paesi  Livello di evidenza 1A per sostenere l'efficacia e la sicurezza del dosaggio on-demand della dapoxetina ICSD Parigi 2009 ICSD Parigi 2009 Pooled data (baseline – Week 12 † ) and 3001 data (Week 24 † ) *p<0.001 vs placebo ANCOVA McMahon et al. (2008) Buvat et al., Eur Urology 2009

Terapia psico - comportamentale EP dovuta ad una mancanza di sufficiente attenzione ai livelli pre-orgasmici di tensione sessuale – Manovra dello Stop-start, Tecnica dello squeeze Il successo del trattamento con BT è relativamente buono, a breve termine, poichè la maggior parte degli uomini con EP sono consapevoli della loro ansia e le fonti di tale ansia tendono ad essere relativamente superficiali, ma... Mancano dati di outcome convincenti di trattamento a lungo termine IL trattamento integrato di farmacoterapia e BT può dare risultati superiori e ridurre la ricaduta in molti pazienti Semans JH. South Med J 1956 Masters WHHuman Sexual Inadequacy De Amicis LA et al. Arch Sex Behav 1985 Hawton K et al. Behav Res Ther 1986

Una breve storia... L’approccio Psico-analitico ai problemi sessuali era legato a conflitti inconsci irrisolti, durante specifici periodi di sviluppo Aumento di tecniche comportamentali che coinvolgono la desensibilizzazione sistematica abbinata a relax & metodi di esposizione Masters & Johnson hanno avviato un modello biopsicosociale più consistente basato su esami fisici, storia della disfunzione, l'istruzione, le attività comportamentali e cognitive, problemi interpersonali; soluzione mirata al problema Ora vedo perchè mi diceva di fermarmi alla #3!!!

La breve storia continua oggi Era Neo-Masters & Johnson Helen Singer Kaplan The New Sex Therapy integra l’approcio M & J con i metodi psicodinamici Metà degli anni 1980 sorse l'era della medicalizzazione; compresa l’associazione di CBT e trattamenti farmaceutici; (non significativo impatto sulla disfunzione sessuale femminile)

Tecnica dello Stop-and-start (Semans,1957/Kaplan 1974) – Obiettivo: insegnare al paziente a riconoscere la risposta pre-eiaculatoria Fase I: da solo l’uomo si masturba fino al “punto di non ritorno” e quindi si ferma, attende un minuto e poi riprende. Si ripete quattro volte. L’esercizio viene fatto almeno 3 volte la settimana per 2 settimane Fase II: quando raggiunge un’eccitazione abbastanza elevata, rallenta i movimenti manuali e deve riuscire a mantenere alta l’eccitazione per almeno 15 minuti. Eventuale aggiunta degli esercizi di Kegel Fase III: si aggiunge l’uso di una gelatina lubrificante Fase IV: partecipa la donna, prima manualmente e poi in penetrazione con posizione sovrastante, secondo modalità analoghe a quelle dell’uomo da solo Behavioural Therapy: tecniche

Tecnica della Compressione o “Squeeze” Masters & Johnson (1970) – Obiettivo: Prolungare la risposta eiaculatoria fisiologica  viene effettuata come lo stop-start  nell’immediatezza dell’ eiaculazione la partner comprime il pene subito sotto il glande (tra pollice, indice e medio) con forza sufficiente per 3-4 secondi  si induce cosi un blocco dell’eiaculazione e una tendenza a perdere in parte l’erezione  Usato prima della penetrazione o durante il rapporto (ritiro del pene)  Può essere utilizzata più volte durante un singolo rapporto sessuale  Seguono rapporti sessuali senza movimento e rapporto sessualecompleto - "Vagina Tranquilla" Behavioural Therapy: tecniche

Esercizi di Kegel

Behavioural Therapy: tecniche Coaching Sensate Focus

 22 pz.  Età media 39 aa (range 19-66)  4 EP long life (primaria)  18 EP acquisita (secondaria), diagnosi almeno da 6 mesi  Gruppo A (2 LL + 9 Ac): 30 mg di dapoxetina al bisogno  Gruppo B (2 LL + 9 Ac): 30 mg di dapoxetina al bisogno + BTX  nessuna terapia precedente per l’EP  No DE  No EP da cause organiche Materiali e Metodi

Valutazione a 1, 3, 6 e 9 mesi  Test diagnostico per l’eiaculazione precoce (PEDT) Materiali e Metodi Symonds T. et al,2007

Valutazione a 1, 3, 6 e 9 mesi  Tempo di latenza eiaculatorio intravaginale (IELT)  Numero (#) di compresse assunte a settimana Materiali e Metodi

IELTDiagnosi1 mese3 mesi6-9 mesi Gruppo A DP Gruppo B DP+BTX PEDTDiagnosi1 mese3 mesi6-9 mesi Gruppo A DP Gruppo B DP+BTX # compresseDiagnosi1 mese3 mesi6-9 mesi Gruppo A DP Gruppo B DP+BTX Risultati p < e 6/9 m NO 1m

 L’ EP è un disturbo sessuale comune e impone un peso psicologico notevole su entrambi i partner  La Dapoxetina è efficace, sicura, ben tollerata e può soddisfare gli obiettivi del trattamento di molti pazienti  L'associazione di BTX e dapoxetina ha aumentato significativamente lo IELT riducendo in modo significativo il punteggio PEDT e il # di compresse / settimana in entrambi i pazienti con EP primaria e acquisita  Questo studio pilota fornisce quindi motivo di ulteriore valutazione sistematica di tale trattamento combinato per l’EP Conclusioni

…….grazie per l’attenzione