L’EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO Prof. M. LOSPALLUTI Dipartimento Dell’emergenza e Dei Trapianti D’organo Sezione di Chirurgia d’Urgenza

Il trattamento a base di liquidi e di elettroliti fa parte integrante dell’assistenza ai pazienti chirurgici. Molte malattie, molti traumi accidentali e i traumi chirurgici producono effetti notevoli sulla fisiologia dei liquidi e degli elettroliti dell’organismo. La conoscenza di questi meccanismi è premessa fondamentale per una corretta terapia. L’equilibrio idro-elettrolitico e le sue alterazioni

L’acqua costituisce dal 50 al 70% del peso corporeo e le sue variazioni sono legate all’età ed al sesso. la quantità di acqua è massima nei primi anni di vita (fino all’80% alla nascita); si attesta sul 60% nei maschi e sul 50% nelle donne in età giovanile; si riduce, infine, in età avanzata fino a raggiungere, rispettivamente, il 50 e il 40%.Un’ulteriore variabile è data dalla quantità di tessuto adiposo (povero di acqua) e dalla quantità di massa muscolare (ricca di acqua). Liquidi corporei Liquido intra cellulare (40%) Liquido intra cellulare (40%) Plasma (5%) Liquido interstiziale (15%)

Il liquido interstiziale è composto da una componente funzionale (90%) che si equilibra con notevole rapidità; ed una parte non funzionale ( 10 %) che non partecipa alle fasi di scambio con gli altri comparti. I componenti non funzionanti sono: L’acqua del tessuto connettivo Il liquor cefalorachidiano Il liquido delle articolazioni

Costituenti dei liquidi corporei Plasma Liquido intracellulare Liquido Interstiziale Cationi Anioni Na Cl Na Cl - 114K HPO K + 4 HCO 3 27 K + 4 HCO 3 30 Mg HCO 3 10 Ca ++ 5 HPO 4 Ca ++ 3 HPO 4 3 Na + 10 Prot. 40 Mg ++ 3 Ac.org 5 Mg ++ 2 Ac.org 5 Prot. 16 Prot mEq/l 154 mEq/l 153 mEq/l 153 mEq/l 200 mEq/l 200 mEq/l

La diversa composizione chimica dei vari distretti dei liquidi dell’organismo è mantenuta in equilibrio dalla “Membrana cellulare” che si comporta come una membrana semipermeabile opponendosi alla libera diffusione dei vari componenti. I vari soluti hanno una pressione osmotica, che rappresenta la capacità di richiamare acqua, direttamente proporzionale al potere di dissociazione delle sostanze disciolte. In condizioni normali la pressione osmotica, nei vari comparti, oscilla intorno ai mOsm. Il sodio e la quota proteica sono gli elementi che maggiormente contribuiscono al mantenimento della pressione osmotica nel comparto extra cellulare.

Alterazioni dei liquidi dell’organismo

Alterazioni del volume

Alterazioni della concentrazione

Alterazioni della composizione

Deficit di volume 1)Perdita di liquidi intestinali (vomito - diarrea) 2)Sequestro di liquidi nei traumi e nelle infezioni dei tessuti molli 3)Processi infiammatori endoaddominali 4)Peritonite 5)Occlusione intestinale 6)Ustioni 7)Emorragia Alterazioni del volume Eccesso di volume 1)In genere iatrogeno 2)Secondario ad ins. renale

Alterazioni della concentrazione IPONATREMIA IPERNATREMIA Na = =

Iponatremia Ridotta quantità di acqua nello spazio extracellulare Compare con Na + <120mEq/l Oliguria per aumentato riassorbimento di Na + Edema dei tessuti Pressione endocranica aumentata Alterazioni della P.A.

Ipernatremia Riduzione dell’acqua intracellulare Compare con Na + >150mEq/l Oliguria per aumentato riassorbimento di H 2 O Cute e mucose secche Pressione endocranica normale

A) Paziente che continua a bere acqua dopo perdita di succhi gastroenterici. (riduzione del volume con iponatremia). B) Paziente diabetico con diuresi osmotica per perdita di notevole quantità di urine ipotoniche. (riduzione del volume con ipernatremia) Alterazioni miste a carico del volume e della concentrazione

Alterazioni della concentrazione di K +, Mg ++, Ca ++ Alterazioni della composizione Alterazioni dell’equilibrio acido-base

Il pH dei liquidi dell’organismo è mantenuto costantemente entro certi limiti, nonostante la notevole produzione di acido derivante dal metabolismo corporeo. Alterazioni dell’equilibrio acido-base

Gli acidi sono neutralizzati in modo efficiente da numerosi sistemi tampone e successivamente eliminati attraverso il polmone ed il rene. Nel comparto intracellulare abbiamo le proteine ed i fosfati, mentre nel comparto extracellulare il sistema bicarbonato / acido carbonico.

Un sistema tampone è formato da un acido o da una base debole e dal sale di quell’acido o di quella base: (HCl + NaHCO 3 = NaCl + H 2 CO 3 ) L’effetto tampone deriva dalla formazione di una quantità equivalente di acido debole a quella di acido forte aggiunta.

B)HCO 3 20 H 2 CO 3 1 Una variazione della quantità di acido o di base realizzerà uno squilibrio del rapporto con conseguente abbassamento o innalzamento del pH. Il suo valore è 7,4. Rappresenta in sostanza il rapporto fra una base bicarbonato e la quantità di acido carbonico; tale rapporto è di 20 a 1. Il pH è il logaritmo negativo della concentrazione di H + ;

Il potassio rappresenta il principale catione del liquido intracellulare (150 mEq/l). La sua quantità nello spazio extra cellulare e modesta(4,5 mEq/l); la sua esiguità però, rappresenta un fattore critico per una corretta funzione della muscolatura scheletrica e miocardica. Alterazioni della concentrazione di K +, Mg ++, Ca ++

IPERKALIEMIA Gli effetti si manifestano a carico dell’apparato cardiovascolare e gastroenterico: Segni elettrocardiografici: Onde T con picchi elevati Complessi QRS allargati Tratto ST depresso Scomparsa dell’onda T Arresto cardiaco in diastole Sintomi gastro intestinali Nausea Vomito Diarrea

Debolezza muscolare fino alla paralisi flaccida Diminuzione o scomparsa dei riflessi tendinei Ileo paralitico Segni elettrocardiografici di “basso voltaggio” Aritmie cardiache IPOKALIEMIA Gli effetti interessano la muscolatura striata quella liscia e l’apparato cardiovascolare

La maggior parte del calcio ( gr.) è depositato nelle ossa sotto forma di fosfato e carbonato. Il livello serico oscilla tra 8,5 e 10,5 mg/dl; la maggior parte si trova legata alle proteine plasmatiche (55%), la restante parte si trova libera in forma ionizzata ed è responsabile della stabilità neuro muscolare. E’ importante tenere conto del livello delle proteine totali nel valutare la frazione ionizzata! Occorre ricordare, anche, che la quota ionizzata è influenzata dall’equilibrio acido- base:l’acidosi aumenta il Ca ++, mentre l’alcalosi lo diminuisce.

IPOCALCEMIA (Ca ++ <8 mg/dl) Intorpidimento e formicolio della regione periorale, della punta delle dita di mani e piedi. Iperattività dei riflessi tendinei. Crampi muscolari e addominali. Tetania. Convulsioni.

Affaticamento e stanchezza. Anoressia, nausea e vomito. Sonnambulismo, stupore. Coma. IPERCALCEMIA

Il Magnesio è indispensabile per il corretto funzionamento di quasi tutti i sistemi enzimatici. Gli effetti legati all’alterazione di concentrazione sono simili a quelli del calcio. Colpisce i pazienti con storia clinica di digiuno protratto e sostenuti con nutrizione artificiale; l’insufficienza renale cronica determina spesso un innalzamento della concentrazione di questo ione.