Gli screening in Sanità Pubblica

Screening Lo screening è un procedimento che consente di identificare presuntivamente, in soggetti apparentemente sani o che comunque non sono a conoscenza del proprio stato di malato o a rischio di malattia, i soggetti ad alta probabilità di essere malati o portatori di una condizione predisponente per lo sviluppo di una malattia o di un danno. Lo screening viene effettuato nella convinzione che la diagnosi precoce possa modificare la storia naturale della malattia. Se tale assunto si dimostra privo di fondamento, viene a cadere un indispensabile prerequisito degli screening.

Test di screening più comuni Mammografia Pap-test Sangue occulto nelle feci PSA Lesioni cutanee (melanoma) Misurazione pressione arteriosa Glicemia Esami audiometrici, visivi, posturali, ecc nei bambini Screening neonatali per: ipotiroidismo cong., fibrosi cistica, fenilchetonuria, displasia congenita dell’anca Altri….

Requisiti di malattia n Malattia di una certa rilevanza sociale, ad esempio in termini di prevalenza o di disabilità n Disponibilità di trattamenti terapeutici in fase presintomatica o comunque con diagnosi precoce n Buona conoscenza della storia naturale della malattia e conseguentemente della effettiva possibile riduzione della mortalità o delle complicazioni n Se la malattia è rara i benefici del trattamento debbono essere elevati (vedi screening neonatali)

Requisiti del servizio sanitario n Deve essere possibile effettuare follow-up diagnostico e terapeutico a tutti i soggetti risultati positivi n L’identificazione di stadi precoci di malattia ha senso solo se i trattamenti noti siano effettivamente disponibili per i positivi n Tutti debbono poter accedere al trattamento e la popolazione da coinvolgere nello screening deve essere chiaramente definita e selezionata in modo da evitare distorsioni di selezione

Requisiti del test di screening n Il test deve essere di rapida e facile esecuzione e non deve essere eccessivamente costoso. n Il test deve essere sicuro e accettato sia dai medici che dai soggetti coinvolti n E’ necessario che abbia caratteristiche note e valide in termini di sensibilità, specificità e valore predittivo positivo del test

Il problema della sovrapposizione dei valori di tests

Sensibilità, specificità e tassi di errore di un test Stato reale di malattia (veificato post test) Risultato test Positivo Negativo A B CD Malato Sano

Sensibilità La Sensibilità è definita come la capacità di un test di dare risultato positivo (test +) in tutti i casi in cui il soggetto è effettivamente malato. Ma si deve riscontrare una quota più o meno consistente di soggetti che risultano test + anche se non sono effettivamente malati se la malattia è presente quale probabilità c’è che il risultato del test sia positivo (+) ?

Specificità La Specificità è definita come la capacità di un test di dare risultato negativo (test -) quando il soggetto è effettivamente sano. Ma si deve riscontrare una quota più o meno consistente di soggetti che risultano test - anche se in effetti sono malati. se la malattia non è presente quale probabilità c’è che il risultato del test sia negativo (-)?

Potere Predittivo Positivo n Il Potere Predittivo Positivo misura la proporzione di soggetti realmente malati tra tutti coloro che sono risultati positivi al test di screening

Potere Predittivo Negativo n Il Potere Predittivo Negativo misura la proporzione di soggetti realmente esenti dalla malattia tra tutti coloro che sono risultati negativi al test di screening

Evidentemente, la performance del test dipende dai valori ottenuti nelle quattro celle, e soprattutto alla proporzione di misclassificazioni (classificazioni errate), rappresentate dai falsi-positivi (cella b) e falsi-negativi (cella c). Con un test infallibile, le misclassificazioni non esistono, quindi b=0 e c=0. Però i test infallibili sono davvero molto rari. I test di comune impiego restituiscono sempre una certa quota di risultati non veritieri e ciò genera una serie di problemi Attraverso i quattro valori (a, b, c, d) della Tabella, si procede alla valutazione della performance del test X (sensibilità, specificità, valori predittivi, ecc.)

Un test di screening fornisce quasi sempre una certa quota di risultati falsi-positivi e di falsi-negativi. Di conseguenza, il calcolo della prevalenza di una malattia in una popolazione in base al risultato di un test non fornisce il valore della prevalenza reale, bensì la cosiddetta «prevalenza apparente».

È importante tenere ben separati i concetti di sensibilità e specificità dal valore predittivo. La Se e la Sp sono caratteri propri del test e legati al suo intimo funzionamento. In genere essi sono dichiarati dal produttore e sono noti prima dell'applicazione del test sulla popolazione: Se e Sp sono probabilità pre-test.

Art. 34 Assistenza per gli stranieri iscritti al Servizio sanitario nazionale (Legge 6 marzo 1998, n. 40, art. 32) 1. Hanno l'obbligo di iscrizione al Servizio sanitario nazionale e hanno parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti e doveri rispetto ai cittadini italiani per quanto attiene all'obbligo contributivo, all'assistenza erogata in Italia dal Servizio sanitario nazionale e alla sua validità temporale: a. gli stranieri regolarmente soggiornanti che abbiano in corso regolari attività di lavoro subordinato o di lavoro autonomo o siano iscritti nelle liste di collocamento; b. gli stranieri regolarmente soggiornanti o che abbiano chiesto il rinnovo del titolo di soggiorno, per lavoro subordinato, per lavoro autonomo, per motivi familiari, per asilo politico, per asilo umanitario, per richiesta di asilo, per attesa adozione, per affidamento, per acquisto della cittadinanza. 2. L'assistenza sanitaria spetta altresì ai familiari a carico regolarmente soggiornanti. Nelle more dell'iscrizione al servizio sanitario nazionale ai minori figli di stranieri iscritti al servizio sanitario nazionale é assicurato fin dalla nascita il medesimo trattamento dei minori iscritti. 3. Lo straniero regolarmente soggiornante, non rientrante tra le categorie indicate nei commi 1 e 2 é tenuto ad assicurarsi contro il rischio di malattie, infortunio e maternità mediante stipula di apposita polizza assicurativa con un istituto assicurativo italiano o straniero, valida sul territorio nazionale, ovvero mediante iscrizione al servizio sanitario nazionale valida anche per i familiari a carico. Per l'iscrizione al servizio sanitario nazionale deve essere corrisposto a titolo di partecipazione alle spese un contributo annuale, di importo percentuale pari a quello previsto per i cittadini italiani, sul reddito complessivo conseguito nell'anno precedente in Italia e all'estero. L'ammontare del contributo é determinato con decreto del Ministro della sanità, di concerto con il Ministro del tesoro, del bilancio e della programmazione economica e non può essere inferiore al contributo minimo previsto dalle norme vigenti. 4. L'iscrizione volontaria al servizio sanitario nazionale può essere altresì richiesta: a. dagli stranieri soggiornanti in Italia titolari di permesso di soggiorno per motivi di studio; b. dagli stranieri regolarmente soggiornanti collocati alla pari, ai sensi dell'accordo europeo sul collocamento alla pari, adottato a Strasburgo il 24 novembre 1969, ratificato e reso esecutivo ai sensi della legge 18 maggio 1973 n I soggetti di cui al comma 4 sono tenuti a corrispondere per l'iscrizione al servizio sanitario nazionale, a titolo di partecipazione alla spesa, un contributo annuale forfetario negli importi e secondo le modalità previsti dal decreto di cui al comma Il contributo per gli stranieri indicati al comma 4, lettere a) e b) non é valido per i familiari a carico. 7. Lo straniero assicurato al servizio sanitario nazionale é iscritto nella azienda sanitaria locale del comune in cui dimora secondo le modalità previste dal regolamento di attuazione.

Art. 35 Assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al Servizio sanitario nazionale (Legge 6 marzo 1998, n. 40, art. 33) 1. Per le prestazioni sanitarie erogate ai cittadini stranieri non iscritti al Servizio sanitario nazionale devono essere corrisposte, dai soggetti tenuti al pagamento di tali prestazioni, le tariffe determinate dalle regioni e province autonome ai sensi dell'articolo 8, commi 5 e 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni. 2. Restano salve le norme che disciplinano l'assistenza sanitaria ai cittadini stranieri in Italia in base a trattati e accordi internazionali bilaterali o multilaterali di reciprocità sottoscritti dall'Italia. 3. Ai cittadini stranieri presenti sul territorio nazionale, non in regola con le norme relative all'ingresso ed al soggiorno, sono assicurate, nei presidi pubblici ed accreditati, le cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorché continuative, per malattia ed infortunio e sono estesi i programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva. Sono, in particolare, garantiti: a. la tutela sociale della gravidanza e della maternità, a parità di trattamento con le cittadine italiane, ai sensi delle leggi 29 luglio 1975, n. 405, e 22 maggio 1978, n. 194, e del decreto del Ministro della sanità 6 marzo 1995, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 87 del 13 aprile 1995, a parità di trattamento con i cittadini italiani; b. la tutela della salute del minore in esecuzione della Convenzione sui diritti del fanciullo del 20 novembre 1989, ratificata e resa esecutiva ai sensi della legge 27 maggio 1991, n. 176; c. le vaccinazioni secondo la normativa e nell'ambito di interventi di campagne di prevenzione collettiva autorizzati dalle regioni; d. gli interventi di profilassi internazionale; e. la profilassi, la diagnosi e la cura delle malattie infettive ed eventuale bonifica dei relativi focolai. 4. Le prestazioni di cui al comma 3 sono erogate senza oneri a carico dei richiedenti qualora privi di risorse economiche sufficienti, fatte salve le quote di partecipazione alla spesa a parità con i cittadini italiani. 5. L'accesso alle strutture sanitarie da parte dello straniero non in regola con le norme sul soggiorno non può comportare alcun tipo di segnalazione all'autorità, salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto, a parità di condizioni con il cittadino italiano. 6. Fermo restando il finanziamento delle prestazioni ospedaliere urgenti o comunque essenziali a carico del Ministero dell'interno, agli oneri recati dalle rimanenti prestazioni contemplate nel comma 3, nei confronti degli stranieri privi di risorse economiche sufficienti, si provvede nell'ambito delle disponibilità del Fondo sanitario nazionale, con corrispondente riduzione dei programmi riferiti agli interventi di emergenza.

Art. 36 Ingresso e soggiorno per cure mediche (Legge 6 marzo 1998, n. 40, art. 34) 1. Lo straniero che intende ricevere cure mediche in Italia e l'eventuale accompagnatore possono ottenere uno specifico visto di ingresso ed il relativo permesso di soggiorno. A tale fine gli interessati devono presentare una dichiarazione della struttura sanitaria italiana prescelta che indichi il tipo di cura, la data di inizio della stessa e la durata presunta del trattamento terapeutico, devono attestare l'avvenuto deposito di una somma a titolo cauzionale, tenendo conto del costo presumibile delle prestazioni sanitarie richieste, secondo modalità stabilite dal regolamento di attuazione, nonché documentare la disponibilità in Italia di vitto e alloggio per l'accompagnatore e per il periodo di convalescenza dell'interessato. La domanda di rilascio del visto o di rilascio o rinnovo del permesso può anche essere presentata da un familiare o da chiunque altro vi abbia interesse. 2. Il trasferimento per cure in Italia con rilascio di permesso di soggiorno per cure mediche é altresì consentito nell'ambito di programmi umanitari definiti ai sensi dell'articolo 12, comma 2, lettera c), del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, come modificato dal decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517, previa autorizzazione del Ministero della sanità, d'intesa con il ministero degli affari esteri. Le aziende sanitarie locali e le aziende ospedaliere, tramite le regioni, sono rimborsate delle spese sostenute che fanno carico al fondo sanitario nazionale. 3. Il permesso di soggiorno per cure mediche ha una durata pari alla durata presunta del trattamento terapeutico ed é rinnovabile finché durano le necessità terapeutiche documentate. 4. Sono fatte salve le disposizioni in materia di profilassi internazionale.

Cancro del collo utero n Incidenza n Mortalità n Efficacia screening n Test e frequenza del test n Protocollo di screening n Incidenza n Mortalità n Efficacia screening n Test e frequenza del test n Protocollo di screening n ca casi anno; V° posto tra i tumori nelle donne; ) n decessi/anno (<2% delle morti per tumore nelle donne) n SI: evidenze sufficienti n Pap test ogni 3 anni n Standardizzato (25-64aa)

Cancro al seno n Incidenza n Mortalità n Efficacia screening n Test e frequenza del test n Protocollo di screening n Incidenza n Mortalità n Efficacia screening n Test e frequenza del test n Protocollo di screening n casi anno 45% tumori femminili)-2003 n decessi/anno (16% delle morti per tumore nelle donne)-2003 n SI: evidenze sufficienti n Mammografia biennale n Standardizzato (50-69 aa)

Ipertensione arteriosa essenziale DiffusioneElevata prevalenza Test di diagnosiDisponibile, economico, sensibile e specifico Terapia e misure di controlloDisponibili ProtocolloStandardizzato Possibilità di evitare le complicanzeSi

Screening per l’ipertensione in soggetti ultrasettantacinquenni ipertesi: Una recente tendenza mira ad azioni preventive da effettuarsi su sottogruppi di popolazione ed elevato rischio. Ad esempio un intervento in Austria ha consentito di evitare il 4% degli ictus attraverso uno screening per la ipertensione ed il controllo di detta patologia in una popolazione di grandi anziani ipertesi.

Carcinoma polmonare DiffusioneElevata ( nuovi casi/anno) Mortalità decessi/anno (2003) Test diagnosticiRx/TC/RMN torace, esame citologico dell’escreato Sensibilità dei testMedia in entrambi i test (65-75% se usati in parallelo) Modificazioni storia naturale per precocità della diagnosi:Scarsa. La sopravvivenza a 5 anni è pari al 10-15%. Sostanzialmente immodificata negli ultimi 20 anni.

PARTECIPAZIONE “Programmi di Screening” Residenti Popolazione % Adesione screening invitatainvitati/e MAMMELLA ITALIA > 7 MILIONI 30% 55% N/C/S 39/35/2261/56/21 COLON ITALIA > 14 MILIONI 18% 44% N/C/S 31/15/145/41/30 CERVICE ITALIA > 16 MILIONI 18% 40% N/C/S 19/25/1447/40/27

Mammografia:caratteristiche Sensibilità: 77-97%. E’ più bassa (51-83%) nelle donne di età < 50 anni o in terapia ormonale sostitutiva Specificità: 94-97%. Falsi positivi soprattutto nelle donne sotto i 50 anni (7-8%) Screening for breast cancer. What’s new from tha USPSTF. AHRQ Pubblication N° APPIP , April Agency for Helthcare Research and Quality, Rockville, MD.

PAP-TEST Sensibilità: - 80% CIN preinvasivo - 85% stadio preclinico 1 a - 1 b - 90% stadio preclinico 2 Specificità: - 0,06% falsi positivi(conferma colposcopica e bioptica) - 6,2% risultati borderline con necessità di ripetere il test Van der Akker-van Marle ME, Van Ballegooijen M, et al :Cost-Effectiveness of cervical cancer screening: Comparison of screening policies, J Natl Cancer Inst, 2002 Feb 6 vol 94,N°3, pp

Screening per Ca colon-retto: FOBT + ENDOSCOPIA La lunga fase preclinica rende il tumore adatto particolarmente a test di screening per i soggetti di età superiore ai 50 anni a rischio per:  storia personale o familiare di Ca colon  precedenti resezioni di adenomi  anamnesi positiva per patologia infiammatorie croniche (Chron,RCU) Periodicità: - FOBT ogni 2 anni circa - ENDOSCOPIA ogni 5 anni (FOBTneg) Bond JH, Screening Guidelines for Colorectal Cancer, Am J Med, 1999 Jan 25, vol 106, pp 7s-10s

FOBT : - Sensibilità: variabile dal 40% 1 al 92% 2 a seconda dello studio considerato - Specificità: 90% ENDOSCOPIA* : - Sensibilità : 90% - Specificità : 100% * per il segmento intestinale esplorato 2 Bond JH, Screening Guidelines for Colorectal Cancer, Am J Med, 1999 Jan 25, vol 106, pp 7s-10s 1 Farina A, Gaiti L, Pisano G, Zambelli A, Lo screening della popolazione a rischio per cancro del colon retto nella provincia di Cremona

Prostatic Specific Antigen (PSA) Bassa sensibilità e specificità Biopsia per valori di PSA > 4 ng/ml Molte neoplasie invasive individuate mediante il test non sarebbero mai diventate clinicamente evidenti (“sovra-diagnosi”). Non è stata dimostrata una efficacia dello screening nel ridurre la mortalità per cancro della prostata mediante studi osservazionali. Sono in corso trial randomizzati controllati per valutare l’efficacia dello screening nel ridurre la mortalità per la patologia.

FIBROSI CISTICA: SCREENING 1979: i neonati affetti hanno alti livelli di tripsinogeno immunoreattivo (IRT), anche in fase asintomatica IRT> 180 ng/ml : suggestivo di FC (conferma con sweat test) Sensibilità: 87% Specificità: 99,9% Gregg RG, Simantel A, Farrel PM, Koscik R et al, Newborn Screening for Cystic Fibrosis in Wisconsin: Comparison of Biochemical and Molecular Methods, Pediatrics, 1997 June, vol 99, N° 6, pp

La diminuzione della mortalità, a fronte di un lieve ma costante incremento dell’incidenza, è riferibile al miglioramento delle possibilità di cura, in particolare per le lesioni che beneficiano di una significativa anticipazione diagnostica. Il 45% della riduzione di mortalità osservata negli ultimi anni nei principali paesi occidentali, ed anche in Italia, è ascrivibile all’effetto dello screening mammografico inteso in senso lato (sia come programmi organizzati che come controlli mammografici periodici effettuati su base spontanea) e il restante 55% agli effetti delle terapie adiuvanti (chemio e ormonoterapia). Berry DA, et al. Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET) Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 2005 Oct 27;353(17):

n Il tumore della mammella rappresenta il tumore più frequente nella popolazione femminile sia come incidenza che come mortalità. L’invecchiamento della popolazione residente in Italia ha come conseguenza un aumento del numero di soggetti che ogni anno possono ammalarsi. n Negli anni novanta in Italia, così come negli Stati Uniti, in Gran Bretagna e alcune altre parti del mondo occidentale, i tassi di mortalità per tumore della mammella aggiustati per età (quindi corretti tenendo conto dell’ incremento di donne che ammalano in ragione dell’invecchiamento della popolazione) sono diminuiti di circa il 20%

Fasce di età in cui lo screening è raccomandato (1) Deve essere garantita in via prioritaria una adeguata copertura della popolazione femminile dai 50 ai 69 anni, mediante programmi di screening organizzato con mammografia biennale. E’ riportato, anche se non è ancora ben definito, il beneficio aggiuntivo che l’esame clinico e l’esame ecografico, in particolare nelle mammelle a maggiore densità radiologica, possono apportare nell’ambito di un programma di screening organizzato di popolazione.

Fasce di età in cui lo screening è raccomandato (2) n Estendere i programmi di screening mammografico alla fascia di età anni in considerazione della maggiore attesa di vita delle donne in età anziana e della crescente disponibilità di trattamenti efficaci. In questa età la mammografia ha una migliore sensibilità e la durata della fase pre-clinica è maggiore. Oggi, una donna di 70 anni ha una aspettativa di vita di circa 15 anni e quindi, tenendo conto che i primi benefici dello screening si evidenziano dopo 4-5 anni, è opportuno che non interrompa i controlli mammografici. n appare razionale estendere l’invito allo screening mammografico fino a 74 anni, almeno per le donne che già partecipano al programma (rispondenti).

Fasce di età in cui lo screening è raccomandato (3) La valutazione costo-beneficio dello screening mammografico in età pre-menopausale resta un problema ancora aperto. Recenti evidenze, in particolare derivanti da uno studio randomizzato condotto a Gothenborg, suggeriscono che, con una mammografia di buona qualità e un intervallo più ravvicinato, il beneficio in termini di riduzione percentuale della mortalità, nelle donne in età all’invito, potrebbe essere equivalente a quello ottenibile nelle donne oltre i 50 anni. In conclusione, la scelta di estendere le fasce di età per lo screening mammografico oltre i 70 anni e al di sotto dei 50 anni dovrebbe essere lasciata alla libera valutazione dei programmi regionali, in base alle risorse disponibili e a valutazioni di costo/efficacia.