La neurologia nell’emergenza pediatrica Disturbi della coscienza Coma 1 Convulsione Stato di male epilettico 2 Dottor Francesco Mannelli Direttore DAI Area Critica A.O.U. Meyer

Disturbi della coscienza Coma

Obiettivi  Inquadrare il Coma sul piano eziologico e fisiopatologico.  Definire le procedure di valutazione iniziale e i primi interventi terapeutici nel bambino in coma.  Descrivere gli accertamenti e il trattamento iniziale per il paziente nel quale sia già stata formulata una ipotesi diagnostica.

Definizione Il Coma rappresenta la forma più grave e duratura della compromissione dello stato di coscienza; il soggetto giace ad occhi chiusi, al di fuori del fisiologico ritmo sonno/veglia; non può essere risvegliato con l’applicazione di stimoli vigorosi e/o dolorosi.

Coma: stato di incoscienza  patologico  sonno  profondo  letargia – stupore  duraturo (> 1 h)  sincope

La coscienza è l’insieme della: vigilanza: stato di veglia ad occhi aperti,  sostanza reticolare ascendente funzioni cognitive corticali (contenuto della coscienza): consapevolezza  emisferi cerebrali

FISIOPATOLOGIA Il Coma è dovuto a: compromissione bilaterale e diffusa degli emisferi cerebrali alterazione anche unilaterale del Sistema Reticolare Ascendente che attraversa tutto il tronco cerebrale (sovratentoriale o sottotentoriale)

Connessione della formazione reticolare del tronco con gli emisferi

EZIOLOGIA DEL COMA Disfunzione cerebrali diffuse (69%): - mancanza di nutrienti (ipoglicemia, ipossia) - avvelenamento (metalli pesanti, etanolo, sedativi, anticonvulsivanti, CO,ecc) - infezioni (meningite, encefalite, ecc) - encefalopatia epatica - disturbi endocrini (ipotiroidismo, Addison, Cushing, feocromocitoma, ecc) - disregolazione temperatura corporea (ipo ed ipertermia) - uremia - stato epilettico - psichiatrico Lesioni sovratentoriali (19%) - emorragia cerebrale (15%) (intraparenchimale, epidurale, subdurale, subaracnodea) - infarto cerebrale (2%) - tumori o ascessi (2%) Lesioni sottotentoriali (12%) - emorragie - infarti - tumori

EZIOLOGIA DEL COMA “Tips from vowels (AEIOU)” T Trauma, tumori I Ipoglicemia, invaginazione intestinale, mal. metaboliche (Inborn error) P Avvelenamenti (poisoning), Psicogeno S Shock, Shunt ventricolo-peritoneale A Alcool, Abuso E Epilessia, encefalopatia, elettroliti I Infezioni O Oppiacei U Uremia

VALUTAZIONE E TRATTAMENTO PRIMARI NESSUN PROBLEMA NEUROLOGICO HA LA PRIORITA’ SULL’ABC 1. Valutazione e stabilizzazione ABC 2. Valutazione rapida grado di alterazione della coscienza – AVPU Trattamento immediato di eventuali cause rapidamente risolvibili o potenzialmente letali

1. Valutazione e stabilizzazione ABC A: pervietà delle vie aeree O2 Protezione vie aeree B: respiro C: circolo Accesso venoso Buona perfusione Controllo glicemia

2. Valutazione rapida grado di alterazione della coscienza – AVPU A= Alert: paziente sveglio V= Voice: paziente responsivo allo stimolo verbale P= Pain: paziente responsivo allo stimolo doloroso U= Unresponsive: paziente non responsivo ad alcun stimolo SE “U” = INTUBAZIONE per protezione vie aeree

Trattamento immediato di eventuali cause Essenziale effettuare una rapida anamnesi ed un rapido inquadramento eziologico per correggere subito le cause potenzialmente letali o le cause reversibili : ipertensione endocranica emorragie cerebrali ipoglicemia avvelenamenti (bdz ed oppiacei)

Ipertensione endocranica Emorragie cerebrali Vere emergenze neurochirurgiche !!!!

Sezione coronale con normale relazione tra compartimento sopra e sottotentoriale Ernia centrale transtentoriale. Edema cerebrale massivo, diencefalo compresso ed allungato, corpi mammillari dislocati in basso Ernia uncale transtentoriale. Cigolo erniato sotto la falce, edema ed erniazione dell’uncus

UNCALE CENTRALE

Trattamento medico d’urgenza della ipertensione endocranica Mantenere il capo alzato a 30º sul piano orizzontale Intubare e ventilare (PCO² 30-35% mmHg, SaO² 100 %) Mannitolo 20% 0,5 g / kg ( = 2,5 ml/Kg) (se anuria: furosemide 1 mg/Kg)

Trattamento della ipoglicemia glucosata 10% 2 ml/Kg in bolo ev seguito da glucosata 10% 4 ml/Kg/h ev = 7-8 mg/Kg/min

Trattamento della intossicazione da bdz  Flumazenil 5 g/Kg ogni 60 sec ev max 40  g/kg (2 mg) Anexate fiale 0,5 mg/5ml Trattamento della intossicazione da oppiacei  Naloxone 0,1 mg/kg ev max 2 mg Narcan fiale da 0,1mg – 0,4 mg

VALUTAZIONE E TRATTAMENTO SECONDARI 1. Stima accurata del grado di coscienza Valutazione del tipo e del livello del coma Inquadramento eziologico con completamento dell’esame clinico 4. Accertamenti strumentali e di laboratorio

Stima accurata del grado di alterazione della coscienza : Glasgow Coma Scale SE GCS < 8 = INTUBAZIONE per protezione vie aeree

Glasgow Coma Scale: > 2 anni RISPOSTA DI APERTURA DEGLI OCCHI Spontanea 4 A comando 3 Per il dolore 2 Nessuna risposta 1 RISPOSTA VERBALE Orientata 5 Conversazione confusa 4 Parole inappropriate 3 Suoni incomprensibili 2 RISPOSTA MOTORIA Obbedisce al comando 6 Localizzazione stimolo doloroso 5 Si allontana dal dolore 4 Flessione decorticata 3 Estensione decerebrata 2

Glasgow Coma Scale: < 2 anni RISPOSTA DI APERTURA DEGLI OCCHI Spontanea 4 Al rumore 3 Al dolore 2 Nessuna risposta 1 RISPOSTA VERBALE Vocalizza, ride 5 Piange, è consolabile 4 Piange, non è consolabile 3 Suoni incomprensibili 2 RISPOSTA MOTORIA Spontanea normale 6 Localizzazione stimolo doloroso 5 Si allontana dal dolore 4 Flessione decorticata 3 Estensione decerebrata 2

Valutazione del tipo e del livello del coma I segni di disfunzione del tronco cerebrale sono usati per riconoscere il tipo di coma (strutturale o metabolico) e, nel coma strutturale, il livello di lesione I dati clinici da prendere in considerazione sono 4: a) il respiro b) le dimensioni e la reattività pupillare c) i riflessi oculocefalici e le risposte oculovestibolari d) le risposte motorie

a) Il respiro la respirazione è una atto sensomotorio integrato da influenze nervose che originano da quasi tutti i livelli dell’encefalo e del midollo rostrale i centri del respiro sono situati nella sostanza reticolare della parte caudale del tronco encefalico tra la regione medio-pontina e la giunzione bulbo-midollare

Iperventilazione neurogena centrale Infarto cerebrale, encefalopatia ipertensiva, uremia, ipossia Danno a livello pontino medio o caudale Lesione dei centri respiratori bulbari caudali Iperventilazione neurogena centrale Iperventilazione centrale Lesione del troncoencefalico rostrale, mesencefalo caudale e terzo medio del ponte.  Lesione del ponte caudale

b) le dimensioni e la reattività pupillare Le aree che controllano il diametro pupillare sono anatomicamente vicine a quelle che controllano la coscienza essendo situate a livello del tronco Le pupille sono quindi un indicatore prezioso per valutare la localizzazione di patologie del tronco che causano coma Poiché le vie pupillari sono resistenti agli insulti metabolici la presenza di un normale riflesso fotomotore in associazione a segni di disfunzione del tronco è fortemente suggestivo di coma di origine metabolico

Pupille miotiche reagenti alla luce: Le regioni del tronco cerebrale che controllano le pupille sonolimitrofe a quelle che controllano la coscienza Pupille miotiche reagenti alla luce: lesione diencefalica, danno metabolico Pupille miotiche puntiformi fisse: lesione del ponte, intossicazione da oppiacei Pupille midiatriche fisse: lesione mesencefalica (erniazione) ipotermia grave Pupilla midiatrica unilaterale: lesione del III° da erniazione uncale

c) i riflessi oculocefalici e le risposte oculovestibolari In un soggetto vigile e cosciente la mobilizzazione passiva laterale del capo è accompagnata da concomitante movimento laterale degli occhi In un soggetto in stato di coma, ma con funzioni del tronco intatte, la mobilizzazione passiva laterale del capo evoca una risposta oculocefalica vivace

Risposta oculovestibolare Nel soggetto vigile e cosciente la irrigazione con acqua fredda di un orecchio comporta un nistagmo con fase lenta ipsilaterale alla irrigazione Nel soggetto in coma ma con funzioni troncali intatte la irrigazione con acqua fredda di un orecchio provoca una deviazione degli occhi ipsilaterale alla irrigazione

d) le risposte motorie Nel soggetto in coma le risposte motorie si valutano in risposta ad uno stimolo doloroso (pressione sovraorbitaria, pizzicotto sul cucullare) Le risposte possono essere: appropriate non appropriate assenti

d) le risposte motorie Risposte appropriate: allontanamento dallo stimolo doloroso con retrazione rapida dell’arto, movimento di allontanamento del corpo dallo stimolo (implicano vie sensitive e motorie indenni) Risposte non appropriate: mancato evitamento dello stimolo risposta di flessione del braccio ed estensione della gamba (risposta decorticata) risposta di estensione del braccio e della gamba (risposta decerebrata) Risposta motoria assente

Semeiotica neurologica per sede di lesione corteccia diencefalo mesencefalo ponte bulbo Apertura degli occhi spontanea a stimolo assente Diametro pupillare normale miosi midriasi e/o anisocoria miosi puntiforme non reagente Reattività pupillare reagente Riflesso corneale presente Risposta motoria mirata e localizzata flessione decorticata estensione decerebrata nulla

Inquadramento eziologico con completamento dell’esame clinico CUTE: rash, emorragie, contusioni, sindromi neurocutanee SCALPO: evidenze di traumi ORECCHIO/NASO: perdita di sangue/liquor, otite COLLO: tensione o rigidita’ nucale ODORE: disordini metabolici, avvelenamenti ADDOME: epatomegalia

4. Accertamenti strumentali e di laboratorio Emocromo Profilo biochimico Emogasanalisi ammonio Acido lattico screening tossicologico Indici di flogosi (PCT, PCR), ricerche colturali Indagini metaboliche Rachicentesi EEG TAC RMN

TRATTAMENTO INIZIALE DEL COMA Valuta e Stabilizza ABC O2 ad alti flussi Vie aeree instabili Respiro inadeguato URGENTE ventilazione o intubazione Glicemia <40mg% Glucosio al 10% 2 ml / Kg in bolo Glicostick Accesso venoso Glicemia > 40 mg% Considera Ventilazione e intubazione Non risponde Rapida valutazione stato di coscienza Sveglio o risposta alla voce o al dolore Identificazione e immediato trattamento del trattabile Trattamento ICP Segni di ipertensione intracranica Definisci iter diagnostico Allerta gli specialisti CURA DEFINITIVA Rivaluta TRATTAMENTO INIZIALE DEL COMA

Stato di male epilettico Convulsione Stato di male epilettico

ARRESTO CARDIACO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA INSUFFICIENZA CIRCOLATORIA MALATTIA RESPIRATORIA corpo estraneo croup asma DEPRESSIONE RESPIRATORIA convulsioni avvelenamenti traumi cranici PERDITA DI FLUIDI emorragia gastroenterite ustione MALDISTRIBUZIONE DEI FLUIDI shock settico shock cardiogeno anafilassi INSUFFICIENZA RESPIRATORIA INSUFFICIENZA CIRCOLATORIA BRADICARDIA ARRESTO CARDIACO

Obiettivi Definire la convulsione e lo Stato di Male Epilettico Descriverne le cause più comuni Descrivere i cambiamenti fisiopatologici in corso di SE Definire le basi del trattamento dell’episodio convulsivo e dello stato epilettico Proporre il comportamento in caso di SE refrattario

Definizione Una convulsione è un disturbo parossistico delle cellule nervose che determina una anomalia della funzione motoria, sensoriale, autonomica o psichica

Eziologia dell’episodio convulsivo 1-6 anni di vita - convulsioni febbrili - lesioni da parto - infezioni - traumi - disturbi metabolici - avvelenamenti - s. neuro-cutanee - cerebropatie degen. - tumori - forme idiopatiche 1° mese di vita - lesioni da parto - disturbi metabolici - infezioni - malattie metaboliche - anomalie congenite > 6 anni di vita -epilessia non controllata - lesioni da parto - traumi - infezioni - cerebropatie degen. - tumori - avvelenamenti - forme idiopatiche

VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DELL’EPISODIO CONVULSIVO 1. Valutazione e stabilizzazione ABC 2. Interrompere l’attività convulsivante 3. Prevenire la ricorrenza delle crisi, lo stato di male epilettico e lo stato di male refrattario (crisi durata >60 minuti)

NESSUN PROBLEMA NEUROLOGICO HA LA PRIORITA’ SULL’ABC 1.Valutazione e stabilizzazione ABC NESSUN PROBLEMA NEUROLOGICO HA LA PRIORITA’ SULL’ABC Immobilizzazione rachide (se trauma) Assicurare pervietà delle vie aeree - posizionamento testa - aspirazione vie aeree - decubito laterale sn (se non trauma)  Ossigenoterapia

1.Valutazione e stabilizzazione ABC  Considerare protezione vie aeree Considerare sondino oro-gastrico Assicurare un accesso venoso Monitoraggio cardiorespiratorio

2. Interrompere l’attività convulsivante Benzodiazepine Diazepam 0,2  0,5 mg / Kg e.r. (se non disponibile accesso venoso) e.v. (se disponibile accesso venoso o se già somministrato precedentemente e.r.) - azione rapida (1 -3 minuti) - ripetibile dopo 15 min. - emivita breve (15 -20 minuti) - attività anticonvulsivante per 30 min Valium fiale 10 mg/2ml Vatran fiale 10 mg/2ml (senza alcol benzilico) Micronoan microclismi 5 - 10 mg in 2,5 ml

Benzodiazepine Lorazepam 0,05 - 0,1 mg / Kg e. v. - possibile somministrazione e.v. o i.m. - inizio d’azione rapido (2-5 minuti) - durata d’azione di 12-24 ore - ripetibile dopo 5-10 min. ma efficacia < - da preferire nei casi di episodi di lunga durata (stato di male) Tavor fiale 4 mg/ml

Benzodiazepine Midazolam 0,2  0,5 mg / Kg - somministrazione per os (assorbimento transmucosale) - somministrazione per e.v. ed i.m. - inizio d’azione rapido (1-5 min) - durata d’azione media (1-5 ore) Ipnovel fiale 5 mg/1ml e 15 mg/3ml

Benzodiazepine Effetti collaterali - sedazione - depressione respiratoria (dosi ripetute) - ipotensione (rara, specie con barbiturici) disponibile materiale per ventilazione (cannula orofaringea, maschera faciale, ambu, ecc)

Inquadramento diagnostico - Rapida anamnesi - Determinazione glicemia (stick) Rapido esame obiettivo per chiarire la eziologia per chiarire il tipo di crisi

Inquadramento diagnostico - Esecuzione di esami ematici urgenti Emocromo Na, K, Cl calcemia magnesio glicemia azotemia EGA (anche per CO) ammonio es. tossicologico (siero ed urine) dosaggio farmaci antiepilettici raccolta urine Esecuzione di esami strumentali TAC cranio, RMN cerebrale, EEG, ecc.

Trattamento di episodio convulsivo mantieni pervietà delle vie aeree, somministra O2, trova un accesso venoso, esegui i primi accertamenti Benzodiazepine: diazepam o midazolam o lorazepam non risposta dopo 5 minuti Ripeti 1 - 2 volte

3. Stato di Male Epilettico  Convulsioni continue di durata > a 30 minuti  Convulsioni intermittenti di durata > a 30 m’ senza recupero di coscienza tra le crisi

3. Stato di Male Epilettico 25% SME febbrile 25% precedenti disordini neurologici 25% cause sintomatiche acute (ipossia, infezioni SNC, trauma, emorragia, sospensione farmaci antiepilettici) 25% cause non note Maytal 1989

Fisiopatologia dello stato di male epilettico SNC > Flusso sanguigno > Metabolismo > Consumo O² > Consumo glucosio > CO² > Acido lattico SNA SIMPATICO • Ipertensione • Iperglicemia • Tachicardia Insufficienza respiratoria •Acidosi lattica •Ipotensione •Ipossia •Ipoglicemia •Iperkaliemia •Ipertermia Morte cellulare

Morbilità e mortalità Sequele neurologiche: < 1 anno: 29% 1-3 anni: 11% > 3 anni: 6% sviluppo epilessia: 30% SME refrattario: 10-70% mortalità < 3%

Altri farmaci anticonvulsivanti da usare dopo fallimento terapeutico di benzodiazepine fenitoina e.v. - azione terapeutica più lenta ( 10 - 30 minuti) - durata d’azione 12 - 24 ore - dose 15 -20 mg / Kg - diluita con S.F. (non glucosata 5% !!) - somministrata lentamente: 50 mg/minuto o 1 mg/Kg/min ( per lo meno 20 minuti) Aurantin fiale 5 ml 50 mg/ml

fenitoina e.v. - pH 8,3 mai somministrare i.m. (necrosi) tromboflebiti - causa ipotensione e aritmie cardiache (bradicardia) (ma non sedazione o depressione respiratoria) monitoraggio cardiaco e P.A. Fosfenitoina e.v. - profarmaco di fenitoina - rapidamente metabolizzato a forma attiva - somministrazione più rapida (150 mg/min) - < effetti collaterali locali (anche per i.m.) - < effetti collaterali sistemici - stesso dosaggio (15-20 mg/ Kg)

Fenobarbital e.v. - dose di carico: 20 mg/Kg in 2 somministrazioni - via e.v. ( 100 mg/min: 5 - 10 minuti) - per via i.m. (se non accesso venoso) - azione entro 15 -20 minuti e per più di 24 ore - dà sedazione , può dare ipotensione - può dare depressione respiratoria (specie con bzp) Da somministrare in ambiente sicuro !! (sotto monitoraggio - pronti ad intubare) Luminale fiale: 200mg/1ml

La fenitoina è efficace nelle: - convulsioni tonico-cloniche generalizzate idiopatiche - convulsioni tonico-cloniche generalizzate focali - convulsioni post-traumatiche - convulsioni psicomotorie Il fenobarbital rimane di prima scelta: - convulsioni neonatali - stato di male epilettico febbrile

TRATTAMENTO CON MIDAZOLAM BOLO ENDOVENA: 0,15 mg/Kg. INFUSIONE CONTINUA EV 1 µg/Kg/m’ AUMENTARE di 1 µg/Kg/m’ ogni 15 m’ fino a 4 µg/Kg/m’ alla prima ora Midazolam fino a 18 µg/Kg/m’ o Tiopentale

Trattamento dello stato di male mantieni pervietà delle vie aeree, somministra O2, trova un accesso venoso, esegui i primi accertamenti Considera l’opportunità di somministrare glucosio e.v, piridossina Benzodiazepine: diazepam o lorazepam o midazolam Non risposta dopo 5 minuti Ripeti 1 - 2 volte Fenitoina o fosfenitoina 15-20 mg/Kg e.v. Non risposta dopo 15 minuti Fenobarbital 20 mg/Kg e.v. in 2 dosi Non risposta dopo 20 minuti Rianimazione (anestesia generale o coma barbiturico)

Trattamento in anestesia generale Tiopentale sodico (Pentothal) attacco: 30mg/Kg ev a 25 mg/min mantenimento: 5mg/Kg/h ev effetti indesiderati: depressione miocardica instabilità circolatoria Propofol attacco: 2mg/Kg ev in bolo mantenimento: 5-10 mg/Kg/h ev con monitoraggio EEG poi graduale sospensione dopo la fine di SME

Trattamento in anestesia generale Isoflorano attacco: 0,5% - 3% diminuisce consumo di O2 e metabolismo effetti indesiderati: depressione miocardica effetto inotropo negativo vasodilatazione periferica Pentobarbitale attacco: 5mg/Kg ev a 25 mg/min mantenimento: 3-5mg/Kg/h ev effetti indesiderati: edema polmonare depressione cardio-respiratoria

Commento 1) nei 2/3 dei casi danni neurologici irreversibili se lo Stato di Male Epilettico dura più di 60 m’ 2) l’ incidenza di complicanze neurologiche è alta nei bambini piccoli Assicurare adeguata ossigenazione al SNC Interrompere l’attività convulsiva il più presto possibile Approfondire la valutazione e trattare la causa sottostante

Alcune indicazioni utili…... In presenza di Stato di Male Epilettico (SME) legato ad alcune eziologie, è difficoltoso controllare le crisi senza individuare e trattare la causa sottostante !! - iponatremia ed ipernatremia - ipocalcemia - ipomagnesemia - ipoglicemia - intossicazione da CO - emorragia intracranica - deficit di vitamina B6

…. di conseguenza: Mentre cercate di interrompere lo SME, sforzatevi di individuarne la causa (anche con l’aiuto degli esami emato-chimici) ! altri suggerimenti Nei bambini < 2 anni ( ma specialmente neonati e < 1 anno) con SME refrattario prova a somministrare vitamina B6 (piridossina) alla dose di 100 mg. Nelle crisi convulsive di lunga durata interrotte con diazepam, considera l’opportunità di iniziare subito terapia anticonvulsivante con farmaci a lunga durata d’azione (p.e. fenobarbital)

Grazie per l’attenzione Indirizzo e-mail: f.mannelli@meyer.it