Gianfranco Sanson - Trieste Una logica interprofessionale per il miglioramento della qualità LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA IN AREA CRITICA LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA IN AREA CRITICA

GfS - ANIARTI 2002 Fai le cose più economiche Fai le cose più economiche Fai le cose migliori Fai le cose migliori Fai giuste le cose L’evoluzione dell’assistenza Efficienza Efficacia Miglioramento di qualità Fai le cose giuste Fai giuste le cose giuste Anni ‘70 Anni ‘80 Anni ‘90 XXI secolo LEA Muir Graj JA. Churchill Livingstones, 1997 (mod)

GfS - ANIARTI 2002 Strumento col quale lo Stato garantisce OMOGENEITÀ e RAZIONALITÀ nell’offerta sanitaria in tutte le regioni del Paese e definisce le risorse necessarie al funzionamento dell’intero Sistema. Livelli Essenziali di Assistenza Ma… cos’è RAZIONALE? Ma… cos’è RAZIONALE?

GfS - ANIARTI 2002 Livelli Essenziali di Assistenza Sprechi Interventi inefficaci INTERVENTI EFFICACI RISORSE Cos’è RAZIONALE?

GfS - ANIARTI 2002 Riferimento costante all’evidenza scientifica Elaborazione e implementazione di linee guida Definizione delle competenze professionali Formazione continua e mirata Metodologia di processo assistenziale Identificazione indicatori di efficacia ed efficienza Riferimento costante all’evidenza scientifica Elaborazione e implementazione di linee guida Definizione delle competenze professionali Formazione continua e mirata Metodologia di processo assistenziale Identificazione indicatori di efficacia ed efficienza Livelli Essenziali di Assistenza Cos’è RAZIONALE?

GfS - ANIARTI 2002 Praticare l’Evidence Based Medicine significa integrare e aggiornare la propria competenza individuale in base con l’uso coscienzioso, esplicito e accorto delle migliori evidenze disponibili, moderate dalle preferenze del paziente. Praticare l’Evidence Based Medicine significa integrare e aggiornare la propria competenza individuale in base con l’uso coscienzioso, esplicito e accorto delle migliori evidenze disponibili, moderate dalle preferenze del paziente. Sackett D. BMJ 1996 LEA - Riferimento costante all’evidenza scientifica Medicina basata sulle Evidenze: una scelta professionale Medicina basata sulle Evidenze: una scelta professionale

GfS - ANIARTI 2002 Come selezionare le migliori evidenze? Come selezionare le migliori evidenze? Medicina Basata sulle Evidenze o Medicina Basata sulla Letteratura? “Problems in the ‘evidence’ of EBM” Feinstein AR, Am.J.Med “Where is the evidence?” Buckley NA, Lancet, 1996 “The scandal of poor medical research” Altmann DJ, BMJ, 1994 LEA - Riferimento costante all’evidenza scientifica

GfS - ANIARTI 2002 La EBM rappresenta la metodologia di riferimento per la produzione delle Linee Guida Le Evidence-based Guidelines hanno progressivamente sostituito la Consensus-based Guidelines LEA - Riferimento costante all’evidenza scientifica Linee guida

GfS - ANIARTI 2002 Raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere operatori sanitari e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche, allo scopo di: Institute of Medicine LEA - Dall’evidenza alle LINEE GUIDA Linee guida ridurre il gap fra ricerca e pratica clinica migliorare le prestazioni ridurre le pratiche inappropriate ottimizzare l’efficacia e l’efficienza dei servizi sanitari ridurre il gap fra ricerca e pratica clinica migliorare le prestazioni ridurre le pratiche inappropriate ottimizzare l’efficacia e l’efficienza dei servizi sanitari

GfS - ANIARTI 2002 Le LG hanno un peso applicativo differente a seconda del livello di evidenza su cui sono fondate LEA - Dall’evidenza alle LINEE GUIDA

GfS - ANIARTI 2002 Shaneyfelt TM, Mayo-Smith MF, Rothwangl J Are Guidelines Following Guidelines? JAMA 1999;281(20): Shaneyfelt TM, Mayo-Smith MF, Rothwangl J Are Guidelines Following Guidelines? JAMA 1999;281(20): “ Guidelines published in the peer-reviewed medical literature during the past decade do not adhere well to established methodological standards. All areas of guideline development need improvement; greatest improvement is needed in the identification, evaluation, and synthesis of the scientific evidence.” “ Guidelines published in the peer-reviewed medical literature during the past decade do not adhere well to established methodological standards. All areas of guideline development need improvement; greatest improvement is needed in the identification, evaluation, and synthesis of the scientific evidence.” LEA - Dall’evidenza alle LINEE GUIDA

GfS - ANIARTI 2002 Qualità delle linee-guida di società scientifiche LEA - Dall’evidenza alle LINEE GUIDA Numero di LG che rispondevano a tre criteri di qualità in base all’anno delle loro pubblicazione Grilli R. et al. Lancet 2000; 355: Descrizione completa dei professionisti coinvolti Descrizione delle modalità di ricerca bibliografica Valutazione delle forza delle raccomandazioni 12% 2% 6% 11% 5% 6% 9% 11% 17% 15% 18% 27% <0.001 ‘88-’91 n=48 ‘92-’93 n=81 ‘94-’95 n=125 ‘96-’98 n=177  2 (trend)

GfS - ANIARTI 2002 Qualità delle LG: necessità di strumenti di valutazione OBIETTIVI A G R E E Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation - obiettivi della LG - coinvolgimento delle parti in causa - rigore metodologico - chiarezza espositiva - applicabilità - indipendenza editoriale - obiettivi della LG - coinvolgimento delle parti in causa - rigore metodologico - chiarezza espositiva - applicabilità - indipendenza editoriale LEA - Dall’evidenza alle LINEE GUIDA

GfS - ANIARTI 2002 che coinvolge professionisti sanitari (medici e infermieri di tutte le aree coinvolte) e di supporto (es. epidemiologi, statistici, economisti) 1.Finding- Ricerca delle LG 2.Appraising- Valutazione delle LG 3.Integrating- Integrazione delle LG 4.Adapting - Adattamento locale delle LG 5.Updating - Aggiornamento delle LG 1.Finding- Ricerca delle LG 2.Appraising- Valutazione delle LG 3.Integrating- Integrazione delle LG 4.Adapting - Adattamento locale delle LG 5.Updating - Aggiornamento delle LG L’adozione di una LG è un processo multidisciplinare LEA - Dall’evidenza alle LINEE GUIDA

GfS - ANIARTI 2002 Il ruolo delle linee-guida è quello di un importante strumento di Quality Improvement, non di rigido standard, né di strumento legale per il controllo dell’attività professionale. Il ruolo delle linee-guida è quello di un importante strumento di Quality Improvement, non di rigido standard, né di strumento legale per il controllo dell’attività professionale. LEA - Dall’evidenza alle LINEE GUIDA Negli Usa le linee guida hanno avuto un ruolo rilevante o centrale in meno del 7% delle cause legali per malpractice. Hurwitz B. BMJ 1999;318:661-4 Hyams AL, et al. Ann Intern Med 1999; 122, Hurwitz B. BMJ 1999;318:661-4 Hyams AL, et al. Ann Intern Med 1999; 122, 450-5

GfS - ANIARTI 2002 Una linea guida non ha bisogno di essere "adottata", quanto di essere realmente utilizzata! Il Quality Improvement si ottiene solo se la LG viene applicata costantemente da tutti gli operatori coinvolti nella pratica assistenziale quotidiana … LEA - Dall’evidenza alle LINEE GUIDA

GfS - ANIARTI 2002 “Costituire un collegamento tra LG e miglioramento continuo della qualità è un’impresa pionieristica”. “Costituire un collegamento tra LG e miglioramento continuo della qualità è un’impresa pionieristica”. Holm HA BMJ,1998; 316; Il miglioramento della qualità si ottiene solo se la LG è realmente applicata da tutti gli operatori coinvolti nel processo assistenziale La semplice diffusione delle LG è insufficiente a modificare la pratica clinica Le strategie di implementazione mirano a rendere effettive le modifiche di comportamento Vanno promosse attività finalizzate a modificare i fattori di contesto per promuovere l’uso delle LG Il miglioramento della qualità si ottiene solo se la LG è realmente applicata da tutti gli operatori coinvolti nel processo assistenziale La semplice diffusione delle LG è insufficiente a modificare la pratica clinica Le strategie di implementazione mirano a rendere effettive le modifiche di comportamento Vanno promosse attività finalizzate a modificare i fattori di contesto per promuovere l’uso delle LG LEA - Dalle LG alla pratica assistenziale

GfS - ANIARTI 2002 accento sul team anziché sul singolo operatore accento sul carattere multidisciplinare dell’assistenza esplicitazione di obiettivi e ruoli accento sul team anziché sul singolo operatore accento sul carattere multidisciplinare dell’assistenza esplicitazione di obiettivi e ruoli Condivisione multidisciplinare qualità delle prestazioni come dovere professionale identificazione di figure professionali dedicate qualità delle prestazioni come dovere professionale identificazione di figure professionali dedicate Responsabilizzazione Le LG come strumento di politica sanitaria LEA - Dalle LG alla pratica assistenziale Le LG devono essere sostenute dalla politica sanitaria!

GfS - ANIARTI 2002 Formazione! Acquisizione di conoscenze e competenze Modifica della pratica professionale (promuovere un cambiamento definitivo del comportamento) Modifica della pratica professionale (promuovere un cambiamento definitivo del comportamento) Miglioramento degli esiti assistenziali LEA - Dalle LG alla pratica assistenziale Quali end-point?

GfS - ANIARTI 2002 “Nessuno degli interventi formativi di tipo didattico (conferenze, presentazioni) ha modificato la pratica clinica”. Davis D, et al JAMA, 1999; 282: QUALE formazione? LEA - Dalle LG alla pratica assistenziale “Gli interventi formativi di tipo interattivo (con opportunità di esercitazione pratica) sono efficaci nel modificare la pratica clinica.” FORMAZIONE d’ÉQUIPE! - per valorizzare le peculiarità di ciascuno! - per saper lavorare in équipe attorno al malato critico! - per percepire l’identità dell’obiettivo assistenziale! - per condividere i contenuti delle linee guida!

GfS - ANIARTI 2002 Indicatori di esito Documentano se le LG hanno modificato gli esiti assistenziali Indicatori di esito Documentano se le LG hanno modificato gli esiti assistenziali LEA - Dall’assistenza alla verifica di qualità QUALI indicatori? Modif da Epstein et al, Ann.Int.Med Strutturali Procedurali Di outcome Economici Strutturali Procedurali Di outcome Economici

GfS - ANIARTI 2002 “Non è semplice stabilire se un esito clinico è la conseguenza di un determinato intervento sanitario oppure dipende dallo stato di salute generale del paziente! ” Cartabellotta A, Potena A. Il Sole 24 Ore Sanità e Management (4):35 “È necessario analizzare i processi assistenziali verificando anche l’appropriatezza delle prestazioni erogate: - un trattamento appropriato può essere associato a esiti negativi se la prognosi è inevitabilmente infausta - un paziente può avere un esito clinico favorevole anche se ha ricevuto trattamenti diagnostico-terapeutici inappropriati ” “È necessario analizzare i processi assistenziali verificando anche l’appropriatezza delle prestazioni erogate: - un trattamento appropriato può essere associato a esiti negativi se la prognosi è inevitabilmente infausta - un paziente può avere un esito clinico favorevole anche se ha ricevuto trattamenti diagnostico-terapeutici inappropriati ” LEA - Dall’assistenza alla verifica di qualità Indicatori di esito: sono sufficienti? QUALI indicatori?

GfS - ANIARTI 2002 QUALI indicatori? Indicatori di esito processo ed LEA - Dall’assistenza alla verifica di qualità - sistematico confronto delle prestazioni erogate con standard di qualità professionalmente condivisi - verificano se il processo assistenziale è stato o meno erogato in maniera appropriata secondo quanto definito dalle linee-guida. - sistematico confronto delle prestazioni erogate con standard di qualità professionalmente condivisi - verificano se il processo assistenziale è stato o meno erogato in maniera appropriata secondo quanto definito dalle linee-guida.

GfS - ANIARTI 2002 Audit clinico Analisi sistematica e critica della qualità delle cure sanitarie, incluse le procedure usate per la diagnosi e il trattamento, la gestione delle risorse e la misura degli esiti e della qualità di vita per il paziente. Audit clinico Analisi sistematica e critica della qualità delle cure sanitarie, incluse le procedure usate per la diagnosi e il trattamento, la gestione delle risorse e la misura degli esiti e della qualità di vita per il paziente. Department of Health, 1994 LEA - Dall’assistenza alla verifica di qualità Indicatori di processo ed esito: COME? Indicatori di processo ed esito: COME?

GfS - ANIARTI 2002 … ma il processo dipende dagli operatori! Condivisione multidisciplinare (formazione d’équipe per lavoro d’équipe) Responsabilizzazione (qualità come dovere professionale) Imparare dall’esperienza (valutazione e debriefing) Condivisione multidisciplinare (formazione d’équipe per lavoro d’équipe) Responsabilizzazione (qualità come dovere professionale) Imparare dall’esperienza (valutazione e debriefing) I risultati dipendono dal processo,