nella giovane adolescente Patrizia Vianelli e Cristina Angeletti Le Tiroiditi nella giovane adolescente Patrizia Vianelli e Cristina Angeletti

Tiroiditi più frequenti nell’adolescente Tiroidite Autoimmune Giovanile Tiroidite Acuta Suppurativa Tiroidite Subacuta

Tiroidite Autoimmune Definizione La “Tiroidite Autoimmune” è caratterizzata da ingrossamento della ghiandola tiroidea ed infiltrazione da parte dei linfociti, seguita da atrofia dei follicoli e fibrosi diffusa

Tiroidite Autoimmune (TA) La Tiroidite di Hashimoto costituisce insieme al morbo di Graves-Basedow un’unica entità anche se le due forme clinicamente si estrinsecano in maniera spesso diversa o addirittura opposta nota come “Patologia Autoimmune Tiroidea” (ATD)

Predisposizione genetica Tiroidite Autoimmune Patogenesi Predisposizione genetica HLA-DR CTLA-4 CD40 PTPN22 Gene del recettore del TSH Tireoglobulina Fattori ambientali Iodio Selenio Farmaci Infezioni Inquinamento ambientale Stress Fattori endogeni Pubertà Accrescimento rapido Gravidanza Menopausa Vulnerabilità emozionale Sesso femminile Età

Tiroidite Autoimmune Classificazione Tiroidite Autoimmune tipo 1 (Malattia di Hashimoto tipo 1) Tiroidite Autoimmune tipo 2 (Malattia di Hashimoto tipo 2) Tiroidite Autoimmune tipo 3 (Malattia di Graves) (da Davis and Amino, Thyroid 3:331-3, 1993)

Tiroidite Autoimmune tipo 1 1A con gozzo 1B senza gozzo Status: eutiroidismo con valori normali di TSH (Tirreoglobulina) anticorpi anti-tireoglobulina (anti-Tg) ed anti-perossidasi (anti-TPO) normalmente presenti

Tiroidite Autoimmune tipo 2 2A con gozzo (Tiroidite di Hashimoto, classica) 2B senza gozzo (Mixedema primitivo, Tiroidite atrofica) Status: Ipotiroidismo persistente con valori aumentati di TSH e sintomi di Ipotiroidismo tipici, anticorpi anti-TG e anti-TPO normalmente presenti 2C aggravamento transitorio della Tiroidite Status: Tireotossicosi transitoria o Ipotiroidismo transitorio

Tiroidite Autoimmune tipo 3 3A Malattia di Graves in ipertiroidismo 3B Malattia di Graves in eutiroidismo Status: ipertiroidismo o eutiroidismo con TSH sopresso e sintomi clinici conclamati di ipertiroidismo, anticorpi anti-recettore per il TSH diagnostici e anti-Tg e anti-TPO normalmente presenti 3C Malattia di Graves in ipotiroidismo Status: oftalmopatia con ipotiroidismo, anticorpi anti- recettore TSH, anti-Tg e anti-TPO presenti

Tiroidite Autoimmune Dati epidemiologici Prevalenza da 0,3% a 1,2% della popolazione pediatrica e adolescenziale Picco di incidenza in età adolescenziale (11 e 13 anni). Netta prevalenza nel sesso femminile (sex ratio: F/M: da 4/1 a 9/1). Familiarità (fino a 50% familiari e 33% fratelli) Frequente associazione con Patologie Autoimmuni Frequente associazione con Cromosomopatie

“rischio” per Tiroidite Autoimmune Giovani adolescenti a “rischio” per Tiroidite Autoimmune Con altre malattie autoimmuni: Diabete Mellito tipo 1 Malattia celiaca Poliendocrinopatie Con predisposizione genetica: Sindrome di Turner Sindrome di Down Sindrome di Williams

Manifestazioni cliniche GOZZO* • Simmetrico (talora prev.lobo dx) • Consistenza dura • Granulosità alla palpazione o noduli SEGNI E SINTOMI • Ipotiroidismo • Ipertiroidismo • Eutiroidismo * Ingrandimento della tiroide con lobi di volume superiore a quello delle falangi distali del soggetto esaminato

Tiroidite Autoimmune Diagnosi Criteri clinici attuali ± gozzo ± segni/sintomi di ipertiroidismo o ipotiroidismo (nel 50% subclinico) più raramente altre patologie autoimmuni (alopecia, vitiligine, glomerulonefrite da immunocomplessi, piastrinopenia, poliendocrinopatia, …)

Principali segni e sintomi di Ipotiroidismo nella giovane adolescente Unghie fragili, caduta capelli Letargia Sonnolenza Stipsi Modifica del rendimento scolastico Aumento di peso Bradicardia Bassa statura Ridotta velocità di crescita Ritardo puberale Amenorrea Irregolarità mestruali Cute secca Facies inespressiva

Tiroidite Autoimmune Giovanile Indagini di laboratorio TSH, fT3, fT4 Ipertiroidismo transitorio <10% TSH normale, fT3 e fT4 aumentati Eutiroidismo 52% TSH, fT3 e fT4 normali Ipotiroidismo 27% TSH aumentato, fT3 e fT4 diminuiti Ipotiroidismo subclinico 21% TSH aumentato, fT3 e fT4 normali

Tiroidite Autoimmune Diagnosi Criteri laboratoristici fT3, fT4: elevati, normali o diminuiti TSH: diminuito, normale o elevato Ac anti-Tg: presenti nell’ 80-100% Ac anti-TPO: presenti nel 90-100% Ac anti-recettore TSH: solo se ipertiroidismo

Tiroidite Autoimmune Ecografia Tiroidea Positiva in oltre 90% Consente di misurare il volume della tiroide (gozzo: volume tiroideo >2DS rispetto ai valori di riferimento) E’ caratteristica se dimostra aree di ipoecogenicità e nodulari Fornisce criteri predittivi sull’outcome

Tiroidite Autoimmune (TA) Grading ecografico della TA (Sostre, 1991) G1 (danno minimo) ghiandola diffusamente ingrandita, normoecogena G2 (danno lieve) focolai multipli di ipoecogenicità in ghiandola normale G3 (danno moderato) ghiandola ingrandita, moderata- mente diffusamente ipoecogena G4 (danno grave) ghiandola ingrandita, nettamente e diffusamente ipoecogena

Altri esami strumentali Tiroidite Autoimmune Altri esami strumentali Scintigrafia: non più attuale; positiva nel 50-60% Test al perclorato: non più attuale; positivo solo nel 50-60% Ago-aspirato: indicato nei casi di inquadramento diagnostico incerto, fortemente consigliato se presenti noduli di diametro > 1 cm o linfonodi regionali sospetti per escludere le forme di carcinoma tiroideo

Tiroidite Autoimmune Diagnosi differenziale Morbo di Graves-Basedow: se TA è in fase ipertiroidea Carcinoma tiroideo: se TA con presenza di noduli e/o linfonodi Carenza iodica: in caso di eco normale, anticorpi border-line, piccolo struma; necessario determinazione della ioduria Tiroidite subacuta: negatività autoimmunità, non cronicità

Tiroidite Autoimmune Terapia Chi trattare? Pazienti con TA e ipotiroidismo clinico (TSH , fT3-fT4 ) Pazienti con TA e ipotiroidismo subclinico (TSH, fT3- fT4 normale) se presente sintomatologia specifica

Tiroidite Autoimmune Terapia Quale terapia? Levotiroxina 4 (LT4) a dosi sostitutive (dose minima sufficiente a riportare il TSH nei limiti della norma) Per quanto tempo? Per il tempo minimo necessario a raggiungere l’eutiroidismo (di solito mai inferiore ai 2 anni)

Tiroidite Autoimmune Altre Terapie La terapia immunosoppressiva (cortisonici o immuno-spressori) non ha trovato applicazione per gli elevati effetti collaterali L’associazione Levotiroxina 4 e Triiodiotirosina 3 non pare giustificata in età giovanile La terapia con Gammaglobuline in vena ad alte dose endovena non ha trovato applicazione La terapia genica indurrebbe la distruzione dei linfociti intratiroidei

Tiroidite Autoimmune Follow-up TA in terapia o in eutiroidismo: Valutazione clinica e biochimica ogni 3-6 mesi Ecografia tiroidea ogni 12 mesi Ecografia tiroidea ogni 3 mesi TA dopo la sospensione della terapia: Controllo funzionalità tiroidea dopo 1 mese

Tiroidite Autoimmune Evoluzione La TA esordita in età pediatrica precoce tende spesso a cronicizzare e persistere durante tutta l’adolescenza fino all’età adulta, con scarsa possibilità di risoluzione del processo flogistico, a differenza di quanto riscontrato nelle forme ad esordio tardivo. Nel 60% si è riscontrato ipotiroidismo subclinico o conclamato persistente fino all’età adulta Riscontro di mancata risoluzione del processo morboso anche nelle giovani adolescenti che rimangono clinicamente eutiroidee