CARCINOMA DELLA TIROIDE UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE Diagnostica per immagini e elastosonografia Bortolo Perin U.O.C. RADIOLOGIA OSPEDALI RIUNITI PADOVA SUD 2 OTTOBRE 2015

Imaging nel carcinoma tiroideo Radiologia US ECO-COLOR- DOPPLER ELASOSONOGRAFIA TC Risonanza Magnetica Medicina Nucleare

UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: diagnostica per immagini e elastosonografia UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: ------------------------------------------------------------------------------------------------------ RUOLO DELL’ IMAGING MORFOLOGICO -STRUTTURALE RISCONTRO 0 RICERCA DI NODULI NON PALPADILI CARATTERIZZAZIONE MORFOLOGICA DELLE LESIONI NODULARI (TIPIZZAZIONE) RAPPORTI CON LE STRUTTURE CONTIGUE DEFINIZIONE ANATOMICA DI EVENTUALI ANOMALIE: - ECTOPIE GHIANDOLARI - TIROIDI ACCESSORIE GUIDA ALLA FNAC O ALLA BIOPSIA BILANCIO DI ESTENSIONE (STADIAZIONE) FOLLOW-UP

UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: Diagnostica per immagini e elastosonografia UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: ---------------------------------------------------------------------------------------------------- ECOTOMOGRAFIA IN ASSENZA DI SINTOMATOLOGIA O IPERFUNZIONE, CON TSH NORMALE O ELEVATO, IL RUOLO PRIMARIO DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NEL RICONOSCIMENTO E CARATTERIZZAZIONE MORFOLOGICA DEL «NODULO TIROIDEO» SPETTA ALLA ECOGRAFIA (COLOR-DOPPLER, ELASTOSONOGRAFIA). RiSOLUZIONE DELLA METODICA: 1 mm per lesioni cistiche 2 mm per lesioni solide ET + FNAC ECOGUIDATA SONO CONSIDERATE IL PRIMO PASSO PER LA DEFINIZIONE DELLA NATURA DELLA LESIONE NODULARE TIROIDEA SOSPETTA.

UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: diagnostica per immagini e elastosonografia UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: ---------------------------------------------------------------------------------------------------- SONO ESAMI DI SECONDA ISTANZA . IL LORO APPORTO E’ IMPORTANTE PER : -VALUTAZIONE DEI NODULI CON ESTENSIONE MEDIASTINICA -VALUTAZIONE PREOPERATORIA DEI RAPPORTI ANATOMICI -STADIAZIONE -TAC - RM

UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: diagnostica per immagini e elastosonografia UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: ------------------------------------------------------------------------------------------------------- SCINTIGRAFIA VALUTAZIONE FUNZIONALE UTILE NEL FOLLOW-UP STADIAZIONE ( IDENTIFICAZIONE DELLE METASTASI LINFONODALI O A DISTANZA). PROGRAMMAZIONE TERAPIA E FOLLOW-UP. TC-PET

UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: diagnostica per immagini e elastosonografia UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: ---------------------------------------------------------------------------------------------------- ECOTOMOGRAFIA E’ ANCHE L’ESAME DI PRIMA ISTANZA PER IL MONITORAGGIO DI PAZIENTEI CON ELEVATO RISCHIO PER CARCINOMA TIROIDEO -esiti di radio-terapia -trattati con isotopi radioattivi per tireopatia iperfunzionante

UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: diagnostica per immagini e elastosonografia UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: ---------------------------------------------------------------------------------------------------- CARATTERIZZAZIONE DELLE LESIONI NODULARI COME APPAIONO I NODULI SOSPETTI ALL’ECOTOMOGRAFIA? Ipoecogeni (63% dei casi). Profili irregolari e mal definiti. Deformano il profilo ghiandolare. Microcalcificazioni. Assenza di alone periferico o alone di spessore irregolare

UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: diagnostica per immagini e elastosonografia UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: ---------------------------------------------------------------------------------------------------- CARATTERIZZAZIONE DELLE LESIONI NODULARI PATTERN VASCOLARI Tipo 1 Tipo 2 Assenza di lusso Flusso perinodulare Flusso peri e intranodulare Diffusa ipervascolarizzazione della ghiandola Tipo 3 Tipo 4

UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: diagnostica per immagini e elastosonografia UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: ---------------------------------------------------------------------------------------------------- CARATTERIZZAZIONE DELLE LESIONI FOCALI SECONDO PATTERN VASCOLARI Assenza di lusso Flusso perinodulare Flusso peri e intranodulare Diffusa ipervascolarizzazione della ghiandola Tipo 3 Il pattern vascolare tipo 3 è quello maggiormente riscontrato nelle neoplasie.

UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: diagnostica per immagini e elastosonografia UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: ---------------------------------------------------------------------------------------------------- CARATTERIZZAZIONE DELLE LESIONI FOCALI SECONDO PATTERN VASCOLARI Assenza di lusso Flusso perinodulare Flusso peri e intranodulare Diffusa ipervascolarizzazione della ghiandola Tipo 2 Tipo 3 Con gli ecografi di ultima generazione, molto sensibili ai bassi flussi, in quasi tutti i nodi si riscontra un pattern vascolare di tipo 3! Il MDC ECOGRAFICO non ha dato risultati soddisfacenti nella caratterizzazione dei nodi tiroidei.

UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: diagnostica per immagini e elastosonografia UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: ----------------------------------------------------------------------------------------------------- CARATTERIZZAZIONE DELLE LESIONI NODULARI Significativa risulta la presenza di adenopatie cervicali soprattutto se presentano caratteristiche strutturali simili al nodo tiroideo Linfonodi ipoecogeni con microcalcificazioni Linfonodi con aspetti micro e macrocistici

UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: diagnostica per immagini e elastosonografia UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: ------------------------------------------------------------------------------------------------------ CARATTERIZZAZIONE DELLE LESIONI NODULARI L’ecografia e’ utile per l’individuazione ed il follow up dei nodi tiroidei, ma presenta accuratezza molto bassa per la diagnosi differenziale tra nodi benigni e maligni LE CARATTERISTICA CON MAGGIORE SENSIBILITÀ E’ COSTITUITA: Microcalcificazioni. LA SPECIFICITÀ È COMUNQUE BASSA 30% Moon WJ, et al. Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation multicenter retrospective study. Radiology.;247:762-70, 2008

UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: diagnostica per immagini e elastosonografia UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: ---------------------------------------------------------------------------------------------------- CARATTERIZZAZIONE DELLE LESIONI NODULARI La FNAC ECOGUIDATA e’ oggi eseguita nella maggior parte dei centri per tutti i noduli di diametro > 1 cm che nel 95% dei casi risultano benigni. Gli avanzamenti tecnologici e l’esperienza clinica hanno reso possibile l’esecuzione della F.N.A.C. anche su lesioni di minime dimensioni. PERALTRO LA F.N.A.C., OLTRE AD ESSERE UNA PRATICA INVASIVA, E’ GRAVATA DA UN 15-20% DI CAMPIONI INADEGUATI O NON DIAGNOSTICI.

UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: diagnostica per immagini e elastosonografia UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: ----------------------------------------------------------------------------------------------------

imaging non invasiva che fornisce informazioni sull’elasticità o ------------------------------------------------------------------------------------------------- L’ELASTOSONOGRAFIA è una metodica di imaging non invasiva che fornisce informazioni sull’elasticità o deformabilità relativa dei tessuti sotto stimolo compressivo. I tessuti rigidi si deformano meno di quelli più soffici in risposta all’applicazione della stessa forza compressiva. Perciò il substrato dell’elastosonografia è analogo a quello della palpazione manuale.

ELASTOSONOGRAFIA CON TECNICA FREE HAND (strain elastosonography) COMPRESSIONI MANUALI RITMICHE CON LA SONDA ECOGRAFICA. Una guida LED sul monitor con scala graduata permette un controllo costante dell’entità della compressione

LETTURA DELL’ELASTOGRAMMA MAPPA CROMATICA: TESSUTO SOFFICE TESSUTO RIGIDO GRADI INTERMEDI DI ELASTICITA’

4 PATTERN DI ELASTICITA’ TISSUTALE 1-NODO OMOGENEAMENTE “SOFFICE”. 2 –NODO DI CONSISTENZA MEDIAMENTE ELASTICA MA CON AREE RIGIDE (BLUE), NON COSTANTI DURANTE L’ESAME REAL TIME. 2

4 PATTERN DI ELASTICITA’ TISSUTALE 3A –AMPIE E COSTANTI AREE PERIFERICHE DI RIGIDITA’. 3B –AMPIA E COSTANTE AREA CENTRALE DI RIGIDITA’. 4 –NODO GLOBALMENTE RIGIDO.

4 PATTERNS DI ELASTICITA’ 2 In our experience elastographic results can be classified in 4 patterns : 2 of probably benignancy and 2 of probably malignancy. PROBABILMENTE BENIGNO PROBABILMENTE MALIGNO

PATTERN 1 : NODO COMPLESSIVAMENTE SOFFICE BENIGNO NODO IPERPLASTICO

nodo totalmente rigido PATTERN 4 : nodo totalmente rigido MALIGNO CARCINOMA PAPILLARE

STRUMA COLLOIDE PATTERN 3A : FALSO POSITIVO

SENSIBILITA’ 85% SPECIFICITA’ 100% PPV 98% NPV 96% ACCURATEZZA 97% UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E ELASTOSONOGRAFIA SENSIBILITA’ 85% SPECIFICITA’ 100% PPV 98% NPV 96% ACCURATEZZA 97% Rago T et All. J. Clin Enocrinol Metab 2007;92(8); 2917-22 Rubaltelli et All, EJU,2009 Jin y k, et All, Ultrasonography,, 2014; 33(2): 75-82 Razavi SA, Hadduck TA, et All. Comparative effectiveness of elastographic and B-mode ultrasound criteria for diagnostic discrimination of thyroid nodules: a meta-analysis. AJR Am J Roentgenol. 2013;200:1317–1326. Trimboli P, Guglielmi R, et All Ultrasound sensitivity for thyroid malignancy is increased by real-time elastography: a prospective multicenter study. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:4524–4530.

UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: diagnostica per immagini e elastosonografia UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE: --------------------------------------------------------------------------------------------------- L’elastosonografia si propone come metodica che ha le potenzialita’ di fornire informazioni sul nodulo tiroideo che possono consentire una selezione piu’ adeguata delle formazioni da sottoporre a FNAC

GRAZIE PER L’ATTENZIONE! UP TO DATE CARCINOMA DELLA TIROIDE diagnostica per immagini e elastosonografia GRAZIE PER L’ATTENZIONE! 27

ANAMNESI, ES. OB., LABORATORIO, ECOGRAFIA NODO IN PAZIENTE NON IPERTIROIDEO NODO IN PAZIENTE IPERTIROIDEO PSEUDONODULI VERI NODULI SCINTIGRAFIA AGOASPIRATO BENIGNO DUBBIO MALIGNO FREDDO CALDO TRATTAMENTO TRATTAMENTO FOLLOW-UP (EV. F.N.A.C.) ??? NEOFORMAZIONE FOLLICOLARE.

PATTERN 2: nodo di consistenza mediamente elastica ma con aree rigide (blue), non costanti durante l’esame real time 2 ADENOMA FOLLICOLARE

aree periferiche di rigidita’. PATTERN 3°:ampie e costanti aree periferiche di rigidita’. CARCINOMA MIDOLLARE A last example of malignant pathology. In this case the nodule is hypoechoic with irregular border and some internal calcifications. Elastography show a pattern of prevalent hardness in a medullary carcinoma confirmed at histology.