Giulia Cairella

 Da dove si parte?  Quale prevenzione ?  Quali prove di efficacia in prevenzione ?  Quali riferimenti, quale outcome?  E il setting?  Cosa conosco e cosa non conosco?  Quali raccomandazioni?  E gli effetti indesiderati …..? PREVENZIONE DELL’OBESITA’ E PROVE DI EFFICACIA

 Da dove si parte? PREVENZIONE DELL’OBESITA’ E PROVE DI EFFICACIA

Da dove si parte?

 Quale prevenzione ? PREVENZIONE DELL’OBESITA’ E PROVE DI EFFICACIA

Politiche nazionali & cultura Fattori globali Risorse locali & cultura Conoscenze individuali, attitudini comportamenti Prevalenza obesità Impatto sociale Patologie croniche Mortalità precoce Disabilità Ridotta qualità di vita Aumento costi sanitari MODELLO SOCIALE DELL’OBESITÀ Mercato & industria Agricoltura & nutrizione Educazione Sistema sanitario Sport & tempo libero Trasporti e ambiente Media Pubblicità & Marketing Politica fiscale Sicurezza sociale/Welfare Criminalità Religione Modernizzazione Urbanizzazione Globalizzazione dei mercati Transizione economica Cambiamenti della struttura occupazionale ConoscenzeAttitudiniAbilitàMotivazione Trasporti & pianificazione urbanistica Strutture ricreative e sportive Organizzazione e politiche del lavoro Organizzazione e politiche scolastiche Accesso alle strutture sanitarie Agricoltura/ giardini pubblici/ mercato locale Alimenti trasformati/ importati Cultura locale & religione Misure igieniche Sicurezza ATTIVITÀ FISICA ASSUNZION E DIETETICA: densità nutrizionale

 Quali prove di efficacia in prevenzione ? PREVENZIONE DELL’OBESITA’ E PROVE DI EFFICACIA

INTERVENTO EFFICACE MODIFICA POSITIVAMENTE L’OUTCOME (…..3 parole…..) INTERVENTO EFFICACE

PREVENZIONE BASATA SU PROVE DI EFFICACIA RIGUARDA L’USO COSCENZIOSO, ESPLICITO E GIUDIZIOSO DELLE MIGLIORI EVIDENZE SCIENTIFICHE DISPONIBILI PER PRENDERE DECISIONI SUGLI INTERVENTI DI PREVENZIONE RIVOLTI ALLE COMUNITA’ O A GRUPPI A RISCHIO

La metodologia Evidence – Based pone dei problemi quando applicata al settore della prevenzione, in particolare nel settore della prevenzione nutrizionale. La maggior parte delle evidenze deriva da studi ecologici PREVENZIONE BASATA SU PROVE DI EFFICACIA PROBLEMA !!!

Le prove di efficacia sono riferibili a popolazioni omogenee….. e quando esportate in altre realtà? PREVENZIONE BASATA SU PROVE DI EFFICACIA PROBLEMA !!!

efficacia in PREVENZIONE NUTRIZIONALE riferita a criteri e raccomandazioni che l’evidenza scientifica ha dimostrato essere utili per il mantenimento del benessere e per la prevenzione di patologie rilevanti efficacia PER LA SALUTE

LIVELLI DI EVIDENZA PER SOVRAPPESO E OBESITA’

Obiettivi nutrizionali per la popolazione europea (EURODIET 2001)

efficacia in PREVENZIONE NUTRIZIONALE Strategie, metodi didattici e di comunicazione educativa che la ricerca ha dimostrato essere più appropriati, cioè in grado di modificare in senso favorevole per la salute, le conoscenze, gli atteggiamenti e i comportamenti dei destinatari degli interventi in relazione al setting efficacia EDUCATIVA

Politiche nazionali & cultura Fattori globali Risorse locali & cultura Conoscenze individuali, attitudini comportamenti Prevalenza obesità Impatto sociale Patologie croniche Mortalità precoce Disabilità Ridotta qualità di vita Aumento costi sanitari MODELLO SOCIALE DELL’OBESITÀ Mercato & industria Agricoltura & nutrizione Educazione Sistema sanitario Sport & tempo libero Trasporti e ambiente Media Pubblicità & Marketing Politica fiscale Sicurezza sociale/Welfare Criminalità Religione Modernizzazione Urbanizzazione Globalizzazione dei mercati Transizione economica Cambiamenti della struttura occupazionale ConoscenzeAttitudiniAbilitàMotivazione Trasporti & pianificazione urbanistica Strutture ricreative e sportive Organizzazione e politiche del lavoro Organizzazione e politiche scolastiche Accesso alle strutture sanitarie Agricoltura/ giardini pubblici/ mercato locale Alimenti trasformati/ importati Cultura locale & religione Misure igieniche Sicurezza ATTIVITÀ FISICA ASSUNZION E DIETETICA: densità nutrizionale

 Quali riferimenti, quale outcome? PREVENZIONE DELL’OBESITA’ E PROVE DI EFFICACIA

Quali riferimenti?

 Tipo di studio  Caratteristiche dell’intervento (downstream vs upstream)  Indicatori di outcome  Indicatori di processo  Rigore metodologico (presenza di gruppo di controllo, lunghezza follow-up)  Sostenibilità e praticabilità Criteri di valutazione degli interventi

MODALITA’ ATTIVITÀ FISICAcoinvolgimento in attività motorie DIETAinterventi focalizzati sui consumi alimentari PSICOSOCIALIAutostima, immagine corporea, inadeguatezza dei supporti, stress FAMIGLIARICoinvolgimento di famigliari MODIFICHE DEL COMPORTAMENTO Rinforzo motivazionale EDUCAZIONEEducazione alla salute, alla vita attiva AMBIENTEModifiche comportamentali all’interno della comunità INCENTIVI Denaro, attrezzature per lo sport OUTCOME COMPOSIZIONE CORPOREA IMC, distribuzione del grasso corporeo, prevalenza dell’obesità, riduzione del peso, spessore delle pliche corporee FITNESSPermanenti misure di forma fisica FATTORI DI RISCHIO PER PATOLOGIE CRONICHE Pressione sanguigna, valori ematici di lipidi, insulina, glucosio NUTRIZIONEAbitudini alimentari, scelta dei cibi, assunzione energetica ATTIVITÀ FISICAFrequenza, durata, intensità e comportamenti sedentari FATTORI PSICOSOCIALIAutostima, immagine corporea, livelli di stress CONOSCENZE CONSAPEVOLEZZA Conoscenze su: fattori di rischio di patologie croniche, fabbisogni nutrizionali, attività fisica necessari per uno stato di salute ottimale Caratteristiche degli interventi e outcomes considerati

Criteri di valutazione degli interventi 1. L’intervento si rivolge alle abitudini alimentari, a pattern di attività fisica, all’uso della TV da parte dei bambini? 2. Per interventi che includono l’attività fisica, il programma comprende attività da svolgere dentro e fuori l’ambiente scolastico? 3. L’intervento cerca di cambiare comportamenti attraverso modificazioni dell’ambiente fisico, economico o socioculturale? 4. L’intervento è sostenibile anche oltre il termine previsto, a livello strutturale e istituzionale, con minimi input addizionali? 5. Quale è il livello di coinvolgimento di partecipanti, genitori, insegnanti, e/o comunità? 6. Il programma d’intervento di prevenzione primaria è adeguato ai bisogni della comunità locale, delle scuole, e/o delle famiglie che sono incluse nel target di popolazione? 7. Fino a che punto l’intervento si rivolge a fattori di livello famigliare e individuale? 8. L’intervento ha molteplici punti focali e livelli d’intervento, di carattere nazionale, regionale e di comunità? 9. L’intervento costruisce legami tra settori, attraverso il coinvolgimento di organizzazioni/gruppi che possono altrimenti essere considerati indipendenti? 10. L’intervento raggiunge tutti i bambini presenti nella comunità? 11. Esiste la possibilità di integrare il programma all’interno di iniziative già esistenti? 12. Il programma è costruito su teorie ed evidenze già esistenti?

Summary of methodological rigour appraisal results by setting

 E il setting? PREVENZIONE DELL’OBESITA’ E PROVE DI EFFICACIA

Metanalisi che includono almeno 4 studi con risultati coerenti HDA 2003 Prove di efficacia e setting TFCPS 2005Seidell 2006 Metodologia TFCPS, Follow-up almeno di 6 mesi Decremento ponderale ca 2 kg Miglioramentosignificativo rispetto al gruppo di controllo

Popolazione target e tipologia d’intervento Giudizio della Task Force Descrizione dell’intervento Risultati focusTipologia degli intervento Setting scolastico Età < 12 anni Interventi combinati: nutrizione, attività fisica, componenti compotramentali Evidenze insufficienti a determinarne l’efficacia Incrementare la buona salute e migliorare la nutrizione Intervento sul gruppo classe con il docente quale guida, attraverso la progettazione di attività divertenti. Nella maggior parte degli studi, i docenti sono stati addestrati a: a) implementare il programma, b) incrementare i curricola per l’educazione fisica già esistenti, c) a descrivere aspetti comportamentali. (es. usando modelli di comportamenti desiderati, specificazione degli obiettivi). Lezioni incorporate nel curriculum già esistente Riduzione del tempo trascorso a guardare la TV Modificazioni del servizio di ristorazione Rinforzo di attività a livello di tutta la comunità (es fiera della salute) COINVOLGIMENTO DEI GENITORI A DIVERSI GRADI E LIVELLI risultati contrastanti per IMC, spessore pliche cutanee, variazioni ponderali (6 studi) variazione ponderale statisticamente significativa in uno studio. Attività fisicaEvidenze insufficienti a determinarne l’efficacia Incrementare attività fisica dentro/fuori la scuola I programmi erano condotti da classi addestrate (CLASSI TUTOR?) e da insegnanti di educazione fisica. Le attività includevano: camminate, esercizi in classe, danza aerobica Risultati confrontabili (2 studi) Effetti sullo stato ponderale non statisticamente significativi Comportamentali non inerenti nutrizione e attività fisica Evidenze insufficienti a determinarne l’efficacia Ridurre il tempo trascorso davanti a televisione, videogiochi. 6 mesi di lezione. Training dei docenti. Gli studenti erano sfidati a limitare le ore a trascorse davanti TV per un periodo di 10 giorni e successivamente a limitarle a7 ore a settimana, Supporti: a) invio di newsletters ai genitori per aiutare i ragazzi a centrare l’obiettivo. b) invio di un time-manager elettronico per monitorare la visione della TV da parte di ogni componente famigliare Obiettivo del programma (riduzione della adiposità) non a conoscenza di genitori, ragazzi, insegnanti Limitato decremento ponderale in uno studio Raccomandazioni Task Force on Community Preventive Services sugli interventi a scuola per la prevenzione di sovrappeso e obesità

Popolazione target e tipologia d’intervento Giudizio della Task Force Descrizione dell’intervento Risultati focusTipologia degli intervento Setting scolastico Età anni Interventi combinati: nutrizione, attività fisica, componenti compotramentali Evidenze insufficienti a determinarne l’efficacia Nutrizione Attività fisica Prevenzione del fumo Intervento su gruppi classe. Strumenti:a) libro-guida ai docenti b) quaderno di lavoro e passaporto della salute, per registrare i risultati, agli studenti c) Visita domiciliare alla famiglia da parte del team almeno due volte durante l’anno scolastico Limitati decrementi di IMC (1 studio) Attività fisicaEvidenze insufficienti a determinarne l’efficacia N.A. Nessuno studio Comportamentali non inerenti nutrizione e attività fisica Evidenze insufficienti a determinarne l’efficacia N.A. Nessuno studio Età <17 anni Nutrizione Evidenze insufficienti a determinarne l’efficacia N.A. Nessuno studio Età ≥18 anni Tutti tipi Evidenze insufficienti a determinarne l’efficacia N.A. Nessuno studio Raccomandazioni Task Force on Community Preventive Services sugli interventi a scuola per la prevenzione di sovrappeso e obesità

Prove di efficacia presenti (HDA 2003) interventi multi- componenti nelle scuole (soprattutto per le bambine) educazione alimentare, promozione attività fisica, riduzione comportamenti sedentari, terapia comportamentale, formazione degli insegnanti, materiale curriculare, modifica dei pranzi scolastici e di bar/distributori che vendono dolciumi Prove di efficacia insufficienti (HDA, 2003, TFCPS 2005) Interventi con i bambini in classe: attività divertenti per aumentare l’attività fisica (HDA,2003) e migliorare l’alimentazione realizzate sia a scuola che a casa. Formazione degli insegnanti Prove di efficacia presenti (Seidell, 2006) interventi multi- componenti nelle scuole educazione alimentare, interventi curriculari di attività fisica, riduzione comportamenti sedentari, riduzione TV e computer, promozione del consumo di frutta e verdura Setting scuola Prove di efficacia insufficienti (Summerbell, 2006; Cochrane review) interventi su nutrizione ed attività fisica strategie multicomponenti sono verosimilmente più efficaci

Prove di efficacia insufficienti (TFCPS 2005) Interventi comportamentali: valutazione del rischio; counselling; incentivi; su attività fisica: esercizi a casa; training di 20 min x 3 vv settimana; promozione di stili di vita salutari; migliore accessibilità a luoghi di AF nutrizionali: utilizzo di software nutrizionali; manipolazione della dieta Prove di efficacia presenti (TFCPS 2005) interventi multi-componenti su nutrizione + attività fisica educazione alimentare con software, indicazioni dietetiche, prescrizione di attività fisica, esercizi di gruppo attitudini, supporto di gruppo Setting luogo di lavoro

Prove di efficacia insufficienti (HDA 2003) interventi su nutrizione ed attività fisica promozione attività fisica, riduzione comportamenti sedentari modifiche della dieta, educazione alla salute contatti ripetuti con bambini e famiglie Prove di efficacia insufficienti (Flynn et al, 2006) La scarsità di programmi pone problemi di valutazione e riflette la difficoltà di accesso e coinvolgimento del nucleo familiare il 52% dei programmi sviluppati in altri setting coinvolge le famiglie e sviluppa strategie per modificare l’ambiente familiare esempi: focus group con le famiglie od integrazione di attività in ambiente familiare Setting famiglia

Prove di efficacia insufficienti (HDA 2003) Interventi: seminari, corsi per corrispondenza; uso dei mass-media Setting comunità e SSN Prove di efficacia in progress (TFCPS 2005)

 Cosa conosco e cosa non conosco? PREVENZIONE DELL’OBESITA’ E PROVE DI EFFICACIA

OUTCOME:  MODIFICHE DEI CONSUMI ALIMENTARI Alcuni esempi dalla letteratura

MODALITA’ Promozione attività fisica, educazione nutrizionale, aumento del consumo di frutta e verduraOutcome decremento ponderale considerando l’accettabilità e la sostenibilità, la modalità per corrispondenza produce l’efficacia maggiore MODALITA’  Intervento individuale vs  Corso per corrispon- denza e contatto telefonico vs gruppo di controllo  Materiale informativo Razionale: gruppo target adulti SETTING: Comunità Cosa non conosco Sviluppo di modalità di contatto con esperti

Outcome nella maggioranza dei casi aumento di conoscenze e consapevolezza, senza modifiche del comportamento 1 RCT riporta un aumento del consumo di 0.5 porzioni/1000 kcal di frutta e verdura utilizzando una piattaforma informatica che fornisce informazioni nutrizionali (Anderson, 2001) MODALITA’  Segnali per evidenziare alimenti salutari  Filmati  Messaggi audio  Uso del computer Razionale: luogo di acquisto del 95% della popolazione SETTING Comunità: Supermercato Cosa non conosco Maggiore efficacia nei gruppi di basso LSE?

Outcome diminuzione di densità energetica e contenuto in grassi, aumento del consumo di frutta e verdura a scuola e sui luoghi di lavoro non sono disponibili dati su modifiche delle scelte alimentari negli altri pasti MODALITA’  Segnali per evidenziare ricette salutari  Modifiche di ricette  Valore nutrizionale dei menù  Modifiche sensoriali  Offerta snacks salutari Razionale: consumo di almeno 1 pasto/die per bambini e lavoratori SETTING Comunità: Ristorazione Cosa non conosco Maggiore efficacia con azioni sulle politiche dei prezzi?

Outcome aumento del consumo di 1.5 porzioni/die di frutta e verdura e di ca 6 g di fibra die, riduzione del consumo di grassi del 23% maggiore efficacia del counselling motivazionale breve (modello degli stadi del cambiamento) MODALITA’  Counselling breve  Counselling nutrizionale  Consigli nutrizionali personalizzati Razionale: gruppi target bambini, anziani, donne in gravidanza SETTING: Servizi sanitari Bias Minore accessibilità da parte dei gruppi più vulnerabili

Outcome positivo per sovrappeso/obesità negli interventi multicomponenti aumento del consumo di frutta e verdura, ( porzioni/1000 kcal) e di stili di vita attivi MODALITA’  Educazione nutrizionale  Educazione motoria  Utilizzo di mezzi informatici  Modifica pasti/snack nei distributori Razionale: gruppo target adulti ed individui a rischio, sostenibile nel tempo SETTING: Posto di lavoro Cosa non conosco necessità di ulteriori studi per sviluppare approcci efficaci

Outcome positivo per sovrappeso/obesità negli interventi multicomponenti aumento del consumo di frutta e verdura, fibra, riduzione del consumo di grassi e di stili di vita sedentari, riduzione del consumo di bevande gassate MODALITA’  Educazione nutrizionale  Educazione motoria  Educazione a stili di vita salutari  Riduzione TV/die  Modifica pasti/snack  Coinvolgimento delle famiglie Razionale: gruppo target bambini, famiglia, sostenibile nel tempo SETTING: Scuola Cosa non conosco pochi gli studi sulla fascia di età 0-6 anni; poco studiato l’effetto della peer-education e il coinvolgimento delle famiglie; approcci più efficaci se distinti per sesso?

OUTCOME:  AUMENTO DELL’ATTIVITA’ FISICA Alcuni esempi dalla letteratura

Outcome In alcuni studi positivo per BMI e/o plicometria frequente associazione con educazione nutrizionale non frequente il coinvolgimento della famiglia MODALITA’  Educazione motoria curriculare  Riduzione TV/computer/die  Attività motorie programmate  Coinvolgimento delle famiglie Razionale: gruppo target bambini, famiglia, sostenibile nel tempo SETTING: Scuola Cosa non conosco Cosa non conosco Riduzione dei comportamenti sedentari o aumento dell’attività fisica? Efficacia differente in relazione al sesso ?

Outcome positivo per BMI e/o plicometria MODALITA’  Counselling comportamentale (modello stadi del cambiamento) +  Incontri di gruppo con esperti di educazione motoria Razionale: gruppo target adulti sovrappeso, soggetti a rischio SETTING: Sistema sanitario Prospettive Implementazione del modello PACE nella medicina di base

Outcome Decremento ponderale e/o prevenzione dell’incremento di peso ca 300 g persona/anno MODALITA’  Incentivazioni e segnaletica per l’uso delle scale Centri commerciali AereoportiMetro/stazioneUffici Razionale: incremento del dispendio energetico SETTING: Comunità

Messaggi + 3.7% Risparmia tempo, allena il tuo cuore Mantieniti in salute, risparmia tempo, usa le scale Allena il tuo cuore Fallo per la tua famiglia Limita l’uso dell’ascensore al personale e alle persone disabili Musica + 4.7% Arti grafiche + 4.2% SETTING: Comunità Cosa non conosco Cosa non conosco L’implementazione di tali programmi produce un effetto significativo sulla prevalenza di obesità? MODALITA’  Incentivazioni e segnaletica per l’uso delle scale Centri commerciali AereoportiMetro/stazioneUffici Razionale: incremento del dispendio energetico

 Quali raccomandazioni? PREVENZIONE DELL’OBESITA’ E PROVE DI EFFICACIA

Raccomandazione There is a growing consensus that effective intervention to address the obesity epidemic requires a multi-strategic approach involving all levels of society – both for the population as a whole and for the individual This relates to ensuring a balance in intervention strategies along the continuum that stretches from individualized health care (downstream investments) to the introduction of policy and legislation that affects whole populations on a macro level (upstream investments) SETTING  scuola  luogo di lavoro  comunità Prevenzione dell’obesità e prove di efficacia

Raccomandazione There is a growing consensus that more upstream investment is required to tackle the obesogenic environment In addition the new concept of integration in the prevention of chronic diseases has been introduced into public health practice. This concept promotes integration of activities so that several chronic diseases with common risk factors can be addressed simultaneously. Prevenzione dell’obesità e prove di efficacia SETTING  scuola  luogo di lavoro  comunità

 Environmental modifications were infrequently observed, indicating a lack of focus on creating supportive  The programmes must include the principles of population health, i.e. the importance of the upstream determinants of health, and the need for multiple levels of intervention, multiple areas of action and participant involvement, as outlined in the Ottawa Charter for Health Promotion Considerazioni generali

Setting  Obesity can become a chronic condition, yet just over a quarter of the programmes included for synthesis had duration and/or follow-up periods exceeding 1 year.  This limits what can be inferred about effectiveness and sustainability of programmes over the long term Considerazioni generali  Investigate the long-term sustainability of interventions

Setting  Pochi i programmi distinti per sesso: 11% a target femminile, 3% a target maschile. Ciò è particolarmente nella scuola secondaria e nel setting comunità  concentrarsi sull’effettiva efficacia degli interventi, mentre la ricerca attuale è volta a misurare l’impatto su obesità e sovrappeso Considerazioni generali  Poche le informazioni sulla reale modalità di svolgimento degli interventi  Considerare le barriere che impediscono l’implementazione degli interventi dalla ricerca alla pratica

 E gli effetti indesiderati …..? PREVENZIONE DELL’OBESITA’ E PROVE DI EFFICACIA

 I programmi di prevenzione non devono indurre a pratiche dietetiche non salutari, fattore di rischio per disturbi del comportamento alimentare  I programmi di prevenzione non devono portare alla stigmatizzazione sociale o all’isolamento dei sovrappeso/obesi (è difficile coinvolgere soggetti che hanno feed-back negativi in tre valutazioni: peso, spessore pliche e fitness !) E gli effetti indesiderati …..?  Una corretta alimentazione è fondamentale per preservare la crescita e lo sviluppo dell’individuo. Restrizioni energetiche in bambini obesi sottoposti a regimi dietetici controllati potrebbero comportare una riduzione della velocità di accrescimento staturale