Antibiotico-profilassi perioperatoria nell’ adulto Comitato per le infezioni intraospedaliere ULSS 12 veneziana Enzo Raise Dip. Medicina Clinica 1° e Malattie Infettive

Ignaz Sammelweiss morì deriso in manicomio nel 1865 perché aveva imposto il lavaggio delle mani ai collaboratori per prevenire le morti puerperali. Pasteur diede forma concreta a quell’ intuizione e nacque ufficialmente la sepsi L’ antibiotico-profilassi NON deve sostituire le norme igieniche

Indagine ISS-Pfizer-2004 Il 10% dei ricoverati contrae un’ infezione intraospedaliera, 9,5 milioni di ricoveri, 9,5 pazienti su 100 si ammalano e 3 muoiono di I.O. Il 50% delle infezioni sono polmoniti (>VAP),sepsi,infezioni urinarie; Staf. Aureo, Pseud. A., E. Coli sono i batteri più frequenti

InfNos2 (Spallanzani e GSK) 2002-2004 in 300 reparti e 40 ospedali per un totale di 13.000 paz. In Italia tra i 450.000 ed i 700.000 pazienti l’ anno contraggono un’ infezione ospedaliera di cui il 10% in media decede. Il lavaggio delle mani avviene ogni 5 contatti con paz diversi.

Il 32.2% delle infezioni ospedaliere si registra nelle UTI e la percentuale si incrementa sino a giungere al 60%. Il confronto tra il 1983, 6.8% ed oggi , 6.7%, non evidenzia variazioni.

Nel 2007 non vi sono state variazioni Prevalenza di infezioni ospedaliere totali e per sito negli studi seriati Nel 2007 non vi sono state variazioni

Antibiotici al momento dello studio (presenza di almeno un antibiotico) Per impedire le infezioni non si effettuano profilassi bensì short term therapy e ciò è un errore

Prevalenza infezioni (area chirurgica)

Prevalenza di infezioni ospedaliere totali e per area

L’ area chirurgica utilizza nel 50-60% dei casi la microbiologia Utilizzo del laboratorio in caso di infezioni ospedaliere L’ area chirurgica utilizza nel 50-60% dei casi la microbiologia

Infezioni del sito chirurgico(Inf.Dis.2008) Chir.colon 15.9% Chir.Gastrica 9.1% Appendicectomia 6.7% Ist.addominale 3.7% Colecistectomia 1,8% Isterectomia vag. 1.7% Ernioplastica 1.6% T.Cesareo 0.7% Chir.Mammella 0.7%

Prevalenza infezioni ospedaliere per durata degenza La comparsa delle infezioni nei giorni seguenti è correlata al tempo di permanenza

I costi delle infezioni ospedaliere

Uso indiscriminato dei chinolonici Variazione dell’eziologia batterica EORTC Trials, 1973-1994 European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Uso indiscriminato dei chinolonici Progressiva emergenza di patogeni Gram positivi come causa di batteriemia in pazienti neutropenici. Oppenheim BA, J Antimicrob Chemother 1998; 41, suppl D, 7-11

Crescente emergenza di patogeni Gram positivi resistenti Stati Uniti, 1980-1995 MRSE Methicillin-Resistant Staphylococcus epidermidis MRSA Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus NPSSP Non Penicillin Susceptible Streptococcus pneumoniae VRE Vancomycin-Resistant Enterococci GISA Glycopeptide-Intermediate Staphylococcus aureus NNIS National Nosocomial Infections Surveillance System MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report dei CDC (Centers for Disease Control and Prevention) Hiramatsu K MMWR, 1997; 46(7): 624-636 Thornsberry C et al 38th ICAAC, 1998, San Diego, CA abs E22

Crescente prevalenza di resistenza alla teicoplanina in stafilococchi coagulasi negativi (CoNS) Primo caso di CoNS teicoplanina-resistente riportato nel 1986 (UK & USA) 1 Indagine degli isolati clinici di CoNS in un ospedale universitario in Olanda2  2% (2/91) sensibilità intermedia a teicoplanina nel 1985  20% (20/101) nel 1994 Studio di 769 isolati clinici di CoNS da 25 ospedali inglesi nel 19993  6.5% resistenza alla teicoplanina Recente studio italiano che ha testato 862 cocchi Gram positivi4  5.8% resistenza alla teicoplanina (17 ceppi CoNS meticillino-resistenti) 1. Biavasco F et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000, 19: 403-417 4. Stefani S et al Clin Microbiol Infect 2002, 8: 368-372 2. Sloos JH et al J Antimicrob Chemother 1998, 42: 787-791 3. Henwood CJ et al J Antimicrob Chemother 2000, 46: 931-940

MRSA: dal 25 al 50% in Italia, Spagna,UK,Turchia Scandinavia 5% Fallimenti iniziali 23%

INFEZIONI NOSOCOMIALI: BATTERIEMIE E SEPSI Staphilococcus aureus 12-30% Staphilococcus epidermidis 7-19% Streptococcus viridans 7-10% Pseudomonas aeruginosa 8-29% Enterococco 8-12% Escherichia coli 13% Acinetobacter 9% Klebsiella spp 8% Anaerobi 2% ( Spencer et al.) ( Sprung C et al)

Infezioni ematogene (media tra le varie casistiche) a) Gram positivi: fino al 69% (CNS 40%, S.aureo 9.5%, En-terococco spp., Streptococco alfa emolitico,Corynebacyerium spp). b) Gram negativi fino al 30% c) Miceti fino al 1-5%

Si moltiplicano le segnalazioni in letteratura di fallimenti clinici di pazienti trattati adeguatamente con glicopeptidi per MRSA a fronte di una sensibilità provata in vitro

La problematica oggi più assillante è rappresentata dagli Stafilococchi MRSA, VISA, Enterococchi VRE, dai miceti. Le specie fungine più isolate sono la Candida albicans (53.3-60%), tropicalis (7.8-25%), glabrata (8-15%), parapsilosis (6-15.7%), krusei (1-1.8%), giullermondii (0.7%) ed altre specie (C. lusitaniae 1-5.8%). L’ 84% delle specie di Candida colonizzanti ed infettanti nelle ICU è identico e perciò dalla colonizzazione all’ infezione possono decorrere anche solo 5 giorni di contro ai 23 giorni se sono specie differenti.

Al 30. 06. 03 gli MRSA erano in USA il 51 Al 30.06.03 gli MRSA erano in USA il 51.6% degli isolati , in Italia il 43%(Veneto 42,2%)-VREF in USA il 12,7%- La mortalità media da St. MRSA è > del 20%;se la terapia è iniziata precocemente la mortalità è del 19,3% vs 33,3% ( >5 g vs < 5 g). Le batteriemie provengono maggior-mente dal polmone e > in paz. con Apache score >60

Quando lo Stafilococco è sensibile ai B-lattamici questi sono preferibili alla vancomicina in termini di successo terapeutico

Health-care associated MRSA MRSA nosocomiale: Health-care associated MRSA (HA-MRSA) MRSA comunitario: Community associated MRSA (CA-MRSA)

Oxacillina-Sensibili Oxacillina-Resistenti MRSA (2002) 91.6 - 93.0 92.3 6.8 - 9.0 7.8 Ciprofloxacina 80.5 - 82.5 81.5 15.4 - 18.5 16.9 Eritromicina 95.2 - 96.3 95.8 34.0 - 37.9 35.9 Clindamicina 95.4 - 96.5 96.0 37.7 - 41.7 39.7 Gentamicina 90.2 - 91.7 91.0 57.7 - 61.6 59.7 Tetraciclina 97.9 - 98.6 98.3 62.4 - 66.2 64.3 Rifampicina 97.7 - 98.5 98.1 69.1 - 72.8 71.0 Doxiciclina 95.4 - 96.4 95.9 82.9 - 85.8 84.4 Cloramfenicolo 98.3 - 98.9 98.6 84.1 - 87.0 85.6 Trim/sulph 99.5 - 99.8 99.7 95.3 - 96.9 96.1 Quin/Dalfo 99.9 - 100 100.0 99.3 - 99.8 Teicoplanina 99.8 - 100 Vancomicina 95% C.I. Susc (%) Oxacillina-Sensibili (5758 ceppi) Oxacillina-Resistenti (2413 ceppi) I ceppi MRSA, in particolare quelli nosocomiali, mostrano resistenza verso numerose altre classi di antibatterici oltre i beta-lattamici

MRSA Trends nella Meticillina Resistenza per Nazione 1999-2004 (infezioni invasive da S.aureus ) Ref. 2: EARSS, p.52 EUROPA = 16  24% (p<0.001) Reference EARSS Annual Report 2004. Also from the EARSS Annual Report, this illustrates Staphylococcus aureus trends of methicillin resistance by country from 1999 to 2004. Only the countries that reported 20 isolates or more per year, for at least four years, were included. The arrows indicate significant trends and the asterisks indicate departures from the presented estimates when restricting the analysis to laboratories that consistently reported to EARSS for the entire surveillance period (p<0.05, Chi-square test). If such differences occurred for two or more years and trends were affected, then trends were calculated for the laboratories reporting for the whole period only, as indicated with the term ‘selected labs’. [Ref. 2: EARSS, p.52] Antimicrobial resistance in Europe is monitored by a network of national centres in 31 countries. They sytematically collect data from clinical laboratories in their own countries. The national centres send this data to the EARSS Management Team at RIVM (the Netherlands), who check them for consistency and publish approved results on this website. The data is collected by 800 public-health laboratories serving over 1300 hospitals in 31 European countries. They provide services to an estimated population of about 100 million European citizens. EARSS performs on-going surveillance of antimicrobial susceptibility in Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus (both since 1999), Escherichia coli, and Enterococcus faecalis/faecium (since 2001) causing invasive infections (blood and CSF coltures) and monitors variations of antimicrobial resistance over time and place. The overall prevalence of MRSA increased between 1999 and 2004 from 16 to 24% (p<0.0001). A significant trend was observed in 14 of 29 countries. Thereby, countries with both high and low endemicity of MRSA witnessed the same trend. Notable among the high incidence countries are the increases in Italy, Croatia, Spain, and Slovakia, among the intermediate incidence countries Hungary, Austria, and the Czech Republic, and Finland and Denmark among the low incidence countries. The increase in the Scandinavian countries reflects a potentially worrying trend as it indicates that even in traditionally low incidence countries the MRSA situation could get out of hand. Although there were no statistically significant differences in percentage of resistance when comparing Danish laboratories that consistently reported data for the entire EARSS surveillance In the United Kingdom and Ireland MRSA proportions remained stable at a level of 40% since 2001 indicating either introduction of a successful control strategy or saturation effects. Importantly, the decrease in MRSA proportions in Slovenia still continues and MRSA proportions decreased from 21% in 2000 to 12% in 2004. Similarly, France managed to bring the MRSA proportions down from 33% in 2001 to 28% in 2004. Austria AT Belgium BE Bulgaria BG Croatia HR Cyprus CY Czech Republic CZ Denmark DK Estonia EE Finland FI France FR Germany DE Greece GR Hungary HU Iceland IS Ireland IE Israel IL Italy IT Latvia LV Luxembourg LU Malta MT Netherlands NL Norway NO Poland PL Portugal PT Romania RO Slovakia SK Slovenia SI Spain ES Sweden SE United Kingdom UK EARSS Annual Report 2004. Disponibile su http://www.rivm.nl/earss

MRSA in Europa –sito di infezione Ref. 1: Diekema, p.S116 Percentuale (%) Prevalenza This slide illustrates methicillin resistance rates among S. aureus isolates, by sites of infection, in the SENTRY program, 1997-1999.[Ref. 1: Diekema, p.S116] Reference 1. Diekema DJ, et al. Clin Infect Dis. 2001;32(suppl 2):S114-S132. Diekema DJ, et al. Clin Infect Dis. 2001;32(suppl 2):S114-S132

MRSA Uso ospedaliero di fluorochinoloni e rischio di MRSA (1) I FQ appaiono la classe di antibatterici il cui uso maggiormente correla con colonizzazione e infezione di MRSA 1-3 In un recente studio, FQ risulta l’unica classe di antibatterici che mostrava tale correlazione 4 Associazione di MRSA con Levofloxacina > Ciprofl. (possibile > pressione selettiva di Levo per > attività sui ceppi sensibili) 2,5 Graffunder EM, Venezia RA. Risk factors associated with nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection including previous use of antimicrobials. J Antimicrob Chemother.2002;49:999–1005. Weber SG, Gold HS, Hooper DC, Karchmer AW, Carmeli Y.Fluoroquinolones and the risk for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in hospitalized patients. Emerg Infect Dis.2003;9:1415–22. 3. MacDougall C, Harpe SE, Powell JP, Johnson CK, Edmond MB, Polk RE. Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, and fluoroquinolone use. Emerg Infect Dis. 2005 Aug;11(8):1197-204. 4. LeBlanc L, Pépin J, Toulouse K, et al. Fluoroquinolones and Risk for Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Canada. Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 12, No. 9, September 2006:1398-1405 5. Madaras-Kelly KJ, Remington RE, Lewis PG, Stevens DL. Evaluation of an intervention designed to decrease the rate of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection by encouraging decreased fluoroquinolone use. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Feb;27(2):155-69. (4) Of 150 episodes of MRSA colonization and 23 of MRSA infection, fluoroquinolones were the only antimicrobials that increased risk for colonization (AHR 2.57, 95% confidence interval [CI] 1.84–3.60) and infection (AHR 2.49, 95% CI 1.02–6.07). (5): After the intervention, fluoroquinolone use decreased by approximately 34%, and levofloxacin use decreased by approximately 50%. Decreased fluoroquinolone use was offset by increased cephalosporin, piperacillin-tazobactam, and trimethoprim-sulfamethoxazole use. The nosocomial MRSA infection rate decreased from 1.37 to 0.63 episodes per 1,000 patient-days after the study intervention (P=.02). Coagulase-negative Staphylococcus and Enterococcus infection rates also decreased. However, the rate of infection with gram-negative organisms increased. The rate of MRSA infection was positively correlated with levofloxacin use (P=.01) and azithromycin use (P=.08), whereas it was negatively correlated with summer season (P=.05). In a subsequent model, the rate of MRSA infection was negatively correlated with the study intervention (P=.04). CONCLUSION: Reduction in the institutional use of fluoroquinolones may be associated with a lower nosocomial MRSA infection rate. Graffunder EM, J Antimicrob Chemother. 2002;49:999–1005 Weber SG, Emerg Infect Dis. 2003;9:1415–22 MacDougall C, Emerg Infect Dis. 2005 Aug;11(8):1197-204 LeBlanc L, Emerg Inf Dis. 2006;12(9): 1398-1405 Madaras KJ, Inf Contr Hosp Epidem 2006;27(2):155-69

MRSA Uso ospedaliero di fluorochinoloni e rischio di MRSA (2) La riduzione nell’uso di FQ, pur accompagnata da un maggior impiego di -lattamici e CTX, è apparsa associata ad una riduzione del tasso di infezioni nosocomiali da MRSA 5 Come per altri farmaci ed altri batteri farmacoresistenti, la correlazione in ambiente nosocomiale tra uso di FQ e la diffusione di MRSA è un fenomeno complesso, poiché influenzato da numerose variabili il cui peso relativo è di difficile studio (es. acquisizione di MRSA da altri pazienti, personale o ambiente; resistenza indotta da altri farmaci; misure di controllo) 2 Graffunder EM, Venezia RA. Risk factors associated with nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection including previous use of antimicrobials. J Antimicrob Chemother.2002;49:999–1005. Weber SG, Gold HS, Hooper DC, Karchmer AW, Carmeli Y.Fluoroquinolones and the risk for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in hospitalized patients. Emerg Infect Dis.2003;9:1415–22. 3. MacDougall C, Harpe SE, Powell JP, Johnson CK, Edmond MB, Polk RE. Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, and fluoroquinolone use. Emerg Infect Dis. 2005 Aug;11(8):1197-204. 4. LeBlanc L, Pépin J, Toulouse K, et al. Fluoroquinolones and Risk for Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Canada. Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 12, No. 9, September 2006:1398-1405 5. Madaras-Kelly KJ, Remington RE, Lewis PG, Stevens DL. Evaluation of an intervention designed to decrease the rate of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection by encouraging decreased fluoroquinolone use. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Feb;27(2):155-69. (4) Of 150 episodes of MRSA colonization and 23 of MRSA infection, fluoroquinolones were the only antimicrobials that increased risk for colonization (AHR 2.57, 95% confidence interval [CI] 1.84–3.60) and infection (AHR 2.49, 95% CI 1.02–6.07). (5): After the intervention, fluoroquinolone use decreased by approximately 34%, and levofloxacin use decreased by approximately 50%. Decreased fluoroquinolone use was offset by increased cephalosporin, piperacillin-tazobactam, and trimethoprim-sulfamethoxazole use. The nosocomial MRSA infection rate decreased from 1.37 to 0.63 episodes per 1,000 patient-days after the study intervention (P=.02). Coagulase-negative Staphylococcus and Enterococcus infection rates also decreased. However, the rate of infection with gram-negative organisms increased. The rate of MRSA infection was positively correlated with levofloxacin use (P=.01) and azithromycin use (P=.08), whereas it was negatively correlated with summer season (P=.05). In a subsequent model, the rate of MRSA infection was negatively correlated with the study intervention (P=.04). CONCLUSION: Reduction in the institutional use of fluoroquinolones may be associated with a lower nosocomial MRSA infection rate. Graffunder EM, J Antimicrob Chemother. 2002;49:999–1005 Weber SG, Emerg Infect Dis. 2003;9:1415–22 MacDougall C, Emerg Infect Dis. 2005 Aug;11(8):1197-204 LeBlanc L, Emerg Inf Dis. 2006;12(9): 1398-1405 Madaras KJ, Inf Contr Hosp Epidem 2006;27(2):155-69

Riduzione Meticillino-resistenza tra S. Aureus isolati da sangue : MRSA Effetto della strategia “RICERCA ed ISOLA” per MRSA in un ospedale italiano con iperendemia di MRSA Osp. Cremona, 850 letti TASSO DI INCIDENZA DI BATTERIEMIA DA MRSA PER REPARTO PER 1,000 RICOVERI Unità degenza Pre Post Riduzione p RR CI 95 % Totale 0.64 0.30 53% 0.02 0.46 0.25–0.87 Ter. Intensiva 6.07 0.66 89% 0.03 0.11 0.01–0.98 Reparti Medici 0.59 0.36 39% 0.61 0.27–1.37 Reparti Chirurg. 0.51 0.21 59% 0.2 0.41 0.13–1.35 Reference: Pan A, Carnevale G, Catenazzi P, Colombini P, Crema L, Dolcetti L, Ferrari L, Mondello P, Signorini L, Tinelli C, Roldan EQ, Carosi G. Trends in methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) bloodstream infections: effect of the MRSA "search and isolate" strategy in a hospital in Italy with hyperendemic MRSA. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005 Feb;26(2):127-33. OBJECTIVE: To evaluate the secular trends in MRSA BSIs after the introduction of a nosocomial MRSA control intervention. DESIGN: Before–after study. SETTING: An 850-bed community hospital with an ICU and vascular surgery, neurosurgery, bone marrow transplantation, and AIDS units. MRSA is endemic at this hospital; the prevalence of methicillin resistance among patients with S. aureus infection is greater than 50%. PATIENTS: Among all inpatients, MRSA BSI was identified, its origin defined, and incidence rates calculated by ward and origin. INTERVENTION: A MRSA control program was implemented based on active surveillance cultures to identify MRSAcolonized patients, followed by isolation using contact precautions. Incidence rates of MRSA BSI during the intervention (ie, July 1, 1997, to December 31, 2001) and preintervention (ie, January 1, 1996, to June 30, 1997) periods were compared. RESULTS: Sixty-nine MRSA BSIs were identified. When compared with the preintervention period, the incidence rate of MRSA BSI was reduced from 0.64 to 0.30 per 1,000 admissions (RR, 0.46; CI95, 0.25–0.87; P = .02) during the intervention period. The impact was greater in the ICU, with an 89% reduction (RR, 0.11; CI95, 0.01–0.98; P = .03), and for CVC-associated MRSA BSIs, with an 82% decrease (RR, 0.17; CI95, 0.05–0.55; P = .002). Methicillin resistance among S. aureus blood isolates decreased from 46% to 17% (RR, 0.36; CI95, 0.22–0.62; P = .0002). CONCLUSION: A reduction in MRSA bacteremia is achievable through use of the MRSA “search and isolate” intervention even in a hospital with high rates of endemic MRSA Riduzione Meticillino-resistenza tra S. Aureus isolati da sangue : 46% → 17% (RR= 0.36; CI 95= 0.22–0.62; p = .0002) Pan A, Inf Contr Hosp Epid. 2005.26 127-132

MRSA Epidemiologia di CA-MRSA Osservato dapprima negli USA1-3 a partire da metà anni ’90 1, poi in un numero crescente di aree geografiche: Canada 4, Europa 5-8, Asia 9,10 In Italia, ad oggi, segnalata una rara condizione di colonizzazione 11,12 ed un solo caso di infezione 13 Forte incremento descritto negli USA negli ultimi anni: principale responsabile di SSTIs 14,15,18 (anche in HIV+ 16) ceppo prevalente di S. aureus causa di CAP in stagione influenzale 17 1. Naimi TS, LeDell KH, Boxrud DJ, Groom AV, Steward CD, Johnson SK, et al. Epidemiology and clonality of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Minnesota, 1996-1998. Clin Infect Dis. 2001;33:990-6. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Four pediatric deaths from community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus—Minnesota and North Dakota, 1997-1999. JAMA. 1999;282:1123-5. 3. Frank AL, Marcinak JF, Mangat PD, Schreckenberger PC. Increase in community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in children. Clin Infect Dis. 1999;29:935-6. 4. Tankovic C, Mahajan PV. Healthy children with invasive community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Pediatr Emerg Care. 2006 May;22(5):361-3. 5. Vandenesch F, Etienne J. How to prevent the transmission of MRSA in the open community? Euro Surveill [serial on the Internet]. 2004 Nov [cited 2005 Aug 10]. Available from http://www.eurosurveillance.org/em/v09n11/0911-221.asp 6. Wannet WJB, Heck MEOC, Pluister GN, Spalburg E, van Santen MG, Huijsdens XW et al. Panton-Valentine leukocidin positive MRSA: The Dutch situation. Euro Surveill. 2004; 9(4):28-29. 7. Asensio A, Canton R, Vaque J, Rossello J, Calbo F, Garcia-Caballero J, Dominguez V, Hernandez A, Trilla A, Epine Working Group. Nosocomial and community-acquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus infections in hospitalized patients (Spain, 1993-2003). 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MRSA Approccio gestionale Efficace da solo nel 90% delle SSTIs semplici Sedi difficili da drenare Flebite settica di grosse vene Mancata risposta dopo l’incisione / drenaggio RACCOMANDATA SE: Cellulite Segni di inf. sistemica Progressione rapida Co-morbosità Immunodepressione Eta’ estreme DRENAGGIO CHIRURGICO MISURE PREVENTIVE DELLA TRASMISSIONE: Igiene di mani / strumenti sanitari “Search, isolate & destroy” FARMACI ANTI-MRSA NELLA Tx EMPIRICA INIZIALE SE: prevalenza locale MRSA >10-15% nell’ambiente considerato (nosocomiale, comunitario) Terapia A.B.: Terapia antibatterica Una prevalenza di MRSA comunitario è considerata elevata (tale da giustificare l’inclusione di farmaci anti-MRSA nella terapia empirica iniziale delle infezioni sospete stafilococciche) se >10-15% (2) For wound cultures that are positive for community-associated MRSA (usually not a multidrug-resistant phenotype), in vitro susceptibility to trimethoprim–sulfamethoxazole (TMP-SMX), tetracycline, erythromycin, clindamycin, and vancomycin should be assessed. If the isolate is resistant to erythromycin but susceptible to clindamycin, the clindamycin D-zone test should be performed if clindamycin therapy is being considered. Assessment of susceptibility to daptomycin and quinupristin– dalfopristin is not necessary unless therapy with these agents is being considered. Susceptibility to fusidic acid may be assessed in countries where this agent is available. Empirical antibiotic therapy should be reviewed once susceptibility data are known. For methicillin-susceptible S. aureus (MSSA), antistaphylococcal penicillin or a first-generation cephalosporin (1-CEF) may be suitable. For community-associated MRSA, TMP-SMX, clindamycin, or tetracycline may be suitable. For health care–associated MRSA, vancomycin, linezolid, daptomycin, or rifampin plus fusidic acid may be suitable (1). REFERENZE: M. L. Grayson. The Treatment Triangle for Staphylococcal Infections. N. Engl. J. Med., August 17, 2006; 355(7): 724 - 727. Gorwitz RJ, Jernigan DB, Powers JH, Jernigan JA, and Participants in the CDC Convened Experts’ Meeting on Management of MRSA in the Community. Strategies for clinical management of MRSA in the community: Summary of an experts’ meeting convened by the Centers for Disease Control and Prevention. 2006. Available at the wb site http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca.html Ellis MW, Lewis JS. Treatment approaches for community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Curr Opin Infect Dis. 2005 Dec;18(6):496-501 Sabol KE, Echevarria KL, Lewis JS 2nd. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus: new bug, old drugs. Ann Pharmacother. 2006 Jun;40(6):1125-33 Coia JE, Duckworth GJ, Edwards DI, Farrington M, Fry C, Humphreys H, Mallaghan C, Tucker DR; Joint Working Party of the British Society of Antimicrobial Chemotherapy; Hospital Infection Society; Infection Control Nurses Association. COLTURA FERITA TERAPIA A.B. SCELTA DEI FARMACI ANTI-MRSA: CA-MRSA: “New bug – Old drugs” HA-MRSA: “Old bug – New drugs” → Tx empirica, guidata dall’epidemiologia locale Grayson ML, NEJM, Aug 17, 2006; 355(7): 724 - 7 CDC 2006 (www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca.html) Ellis MW, Curr Opin Infect Dis. 2005 Dec;18(6):496-501

CARATTERISTICHE DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE PREVALENZA GLOBALE (n=6352) Pazienti 441 6,9% (range 2,6-15,5%) Episodi di infezione 483 7,6% (range 2,6-17,7%) PREVALENZA PER AREA DI ASSISTENZA (%; n= pazienti) Area medica 229 (6,5%; n=3487) Area chirurgica 128 (5,1%; n=2531) Area intensiva 84 (25,8%; =326) Prevalenza infezione nei pazienti operati (239/1931) Vs non operati (244/4421) 12% Vs 5,5% La prevalenza in altri studi europei e italiani: dal 6,8 dello studio Moro (infezioni) al 1,7 dello studio della regione Calabria. Lo studio recente della Lombardia (su tutti i pazienti) riporta una media di 4,9% (pazienti). Nello studio francese: 7,6% (infezioni). Il tasso più è riportato da Tarsitani (Roma, ospedale Umberto 1) con il 15,2% (infezioni) Gli studi svizzeri sono quelli che riportano tassi-paziente costantemente e relativamente più elevati: dal 8,4% al 16,4% nei pazienti “acuti” e “cronici” (H Sax, 1998) , a 11,6 (Pittet, 2001) a 10,1 (Sax, 2001) I pazienti con 1 infezione sono il 91,6%,dato che viene riportato anche nello studio francese Tassi di prevalenza per area intensiva: più o meno simili eccetto che per lo studio Moro, che riporta un tasso del 12,4% Tasso area medica: gli studi svizzeri riportano tutti un tasso superiore al 9% Tassi area chirurgica: solo la Francia ha un tasso inferiore al nostro (4,7%). Tutti i rimanenti studi esaminati hanno un tasso superiore (Svizzeri in testa: 12%-9,3%; studio Moro 7,6%) NS studio: il 76% de pazienti in area chirurgica erano stati sottoposti a intervento (30gg-1 anno), contro il 51% es. dello studio francese

Tassi di prevalenza di infezione e di pazienti con infezione per ospedale 18% NB I DATI DI MESTRE E VENEZIA NON SONO QUELLI ESATTI MA SARANNO RITOCCATI (DI POCO!) NON E’ IL CASO DI FARE CONFRONTI: OGNI OSPEDALI HA LE SUE CARATTERISICHE Possibile osservare la discreta variabilità interospedale Possibile figurare tre gruppi di ospedali Doveroso analizzare i dati cercando di raggruppare gli ospedali e vedere se le differenze sono significative Vicenza ha dati un po’ particolari (se li analizzerà per proprio conto)

Frequenza relativa per sito di infezione Vie urinarie Sito chirurgico Sangue Polmone Altro La proporzione di ciascun sito sul numero totale delle infezioni (483)

Frequenza di infezione nei siti minori Ossa e articolazioni 2 (0,4%) Sistema nervoso 2 Sistema cardio-vascolare 5 (1%) ORL 1 Gastrointestinale 15 (3,1%) Vie respiratorie 20 (4,1) App. riproduttivo 2 Cute e tessuti molli 13 (2,7%) totale 70 (14,5%) (n=483)

Eziologia delle infezioni ospedaliere Numero di infezioni 483 Totale isolamenti 388 Infezioni microbiologicamente confermate 315 (65,2%) Infezioni con 1 isolamento 252/315 (52,2%) Gram + 47,3% Gram – 44 % Miceti 8.5% La media di infezioni microbiologicamente confermata è “nella media” europea NB Studio Moro: 32%; studio H.Sax de 1998 è del 53%) Non c’è dubbio: abbiamo più G+ (48%); Gram- 43% (miceti: 8,5%) Nello studio Moro: Gram – 68% Nello studio Lombardia Gram – 49,10% Nello studio di H.Sax (1998) Gram – 53%

FREQUENZA DEI PATOGEN ISOLATI PER SITO DI INFEZIONE E.coli P.aeruginosa S.aureus Enterococchi SCN Vie urinarie Basse vie respiratorie, vie urinarie Ferita chirurgica batteriemie

Frequenza degli isolamenti per specie S.aureus 67 (17,3%) Klebsiella spp 17 (4,4%) P aeruginosa 64 (15,5) Proteus spp 12 (3,1%) Enterococcus spp 59 (15,2%) Streptococcus spp 9 (2,3%) E.coli 47 (12,1) Candida non albicans 6 (1,5%) S.C.N. 42 (10,8%) Clostridum spp Candida albicans 27 (7,0%) Enterobacter spp I primi 12 rappresentano il 93,3% di tutti gli isolati altro 26 (6,7) Solo lo studio della Slovena riporta una prevalenza di S.aureus, come nel ns Tutti gli altri si attestano sul E.coli come leading cause Altre particolarità: La notevole frequenza di Enterococco (vedi Vicenza, per le UTI, e Rovigo pure) La frequenza degli SCN (primo nelle eziologie delle batteriemie)

ISOLAMENTI MICROBIOLOGICI IN AREA CHIRURGICA (% sul totale isolati dell’area)

Stafilococco Aureo MRSA 42 Stafilococco Aureo MRSA 42.2% negli Ospedali capoluogo di provincia della Regione Veneto

E. FAECALIS E. FAECIUM (167 strains)   S I / R Gentamicin HD 80,7 19,3 Vancomycin 99,5 0,5 Teicoplanin Ampicillin 97,5 2,5 E. FAECALIS (2176 strains)   S I / R Gentamicin HD 75,2 24,8 Vancomycin 87,4 12,6 Teicoplanin 89,8 10,2 Ampicillin 13,2 86,8   E. FAECIUM (167 strains)

S. MALTOPHILIA (368 strains) PS. AERUGINOSA (5373 ceppi)   S. MALTOPHILIA (368 strains) Ps. AERUGINOSA (5373 strains)   S I / R Amikacin 91 9 Ceftazidime 72,7 27,3 Ciprofloxacin 67,9 32,1 Gentamicin 63,2 36,8 Imipenem 81,9 18,1 Piperacillin 78,7 21,3 Pip / Tazobact 77,7 22,3 TMP - SMX 0,7 99,3 Tobramycin 78,3 21,7   S I / R Amikacin 33,4 66,6 Ceftazidime 42,5 57,5 Ciprofloxacin 32,6 67,4 Gentamicin 39,1 60,9 Imipenem 23,1 76,9 Piperacillin 16 84 Pip / Tazobact 27,7 72,3 TMP - SMX Tobramycin 35 65

S. MALTOPHILIA (368 strains) PS. AERUGINOSA (5373 ceppi)   S. MALTOPHILIA (368 strains) Ps. AERUGINOSA (5373 strains)   S I / R Amikacin 91 9 Ceftazidime 72,7 27,3 Ciprofloxacin 67,9 32,1 Gentamicin 63,2 36,8 Imipenem 81,9 18,1 Piperacillin 78,7 21,3 Pip / Tazobact 77,7 22,3 TMP - SMX 0,7 99,3 Tobramycin 78,3 21,7   S I / R Amikacin 33,4 66,6 Ceftazidime 42,5 57,5 Ciprofloxacin 32,6 67,4 Gentamicin 39,1 60,9 Imipenem 23,1 76,9 Piperacillin 16 84 Pip / Tazobact 27,7 72,3 TMP - SMX Tobramycin 35 65

CNS 2002 2004 Oxacillina 71.7% Gentamicina 55.9% Eritromicina 71% Clindamicina 34% Ciprofloxacina 60% CTX 46% Rifampicina 17% Vancomicina 0.2% Teicoplanina 1,8% 74.5% 78.3% 84% 76.4% 68% 33% 30% 0%

S. MALTOPHILIA (368 strains) PS. AERUGINOSA (5373 ceppi)   S. MALTOPHILIA (368 strains) Ps. AERUGINOSA (5373 strains)   S I / R Amikacin 91 9 Ceftazidime 72,7 27,3 Ciprofloxacin 67,9 32,1 Gentamicin 63,2 36,8 Imipenem 81,9 18,1 Piperacillin 78,7 21,3 Pip / Tazobact 77,7 22,3 TMP - SMX 0,7 99,3 Tobramycin 78,3 21,7   S I / R Amikacin 33,4 66,6 Ceftazidime 42,5 57,5 Ciprofloxacin 32,6 67,4 Gentamicin 39,1 60,9 Imipenem 23,1 76,9 Piperacillin 16 84 Pip / Tazobact 27,7 72,3 TMP - SMX Tobramycin 35 65

Stafilococco Aureo 20022004 Oxacillina 42.2% Gentamicina 42% Eritromicina 44.3% Clindamicina 37% Ciprofloxacina 44.6% CTX 7% Rifampicina 8% Teicoplanina 0.2% Vancomicina 0.2% 36-75.5% media 55% 36-75% 55% 45-77.5% 61% 8% 9-25% 17% 0%

Enterococco Faecium 20022004 Gentamicina 24% 80% Vancomicina 0% 0% Teicoplanina 0% 0% Ampicillina 86% 100%

Enterococco Faecalis 20022004 Gentamicina 19% 100% Vancomicina 0% 0% Teicoplanina 0% 0% Ampicillina 2,5% 3%

Pseudomonas A. resistenze 20022004 Amikacina 0-25% 0-25% Ceftazidime 15-50% 23-52% Ciprofloxacina 25-50% 30-89% Imip/Merop. 0-0% 0-0% Piper/Taz 0-50% 6-51% CTX 60-100% 64-100% Tobramicina 0%-50% 0%-55% Aztreonan 16-50% 17-50%

E.COLI 2002 2004 resistenza % Amikacina 0% 0% Aztreonan 0% 0% Cefazolina 66% 70% Ceftriaxone 0% 0% Ciprofloxacina 88% 88% Imipenem/Mer. 0% 0% Piper/Taz 33% 33% CTX 77% 80 Amox/clav 66 66

ANTIBIOTICI 20022003 Cefalosporine -5% Aminoglicosidi +5% Glicopeptidi +5% C.Vasc-UTI-CardioC. Fluorchinoloni +80% Emat.trap.mid.-UTI Altre Betalattamine -20% (in collaborazione con il Servizio Farmaceutico)

AZIENDA ULSS 12 "VENEZIANA" localizzazione delle I.O. cute; 6,58% sistemica ; 17,11% ferita chir.; 6,58% SNC; 1,32% altro; 6,58% Vie respiratorie; 26,32% Urinaria; 35,53%

CONCLUSIONI 1) sorveglianza stretta delle procedure attraverso la caposala epidemiologa 2)isolamento dei pazienti del focolaio 3)rotazione degli antibiotici e sorveglianza dell’ ecosistema locale

4)profilassi antibiotica in chirurgia secondo le linee guida 5)CIO: funzionante e con mezzi di controllo , decisione sui presidi medico-chirurgici 6)sorveglianza delle infezioni territoriali quali case alloggio,RSA,assistenza domiciliare

Clostridium Difficile Causa più comune di diarrea infettiva da ospedalizzazione Rilevante tasso di morbosità e mortalità Terapia antibiotica fortemente legata a CDAD Un uso appropriato degli antibiotici diminuisce l'incidenza di CDAD C. difficile fu descritto per la prima volta nel 1935 da Hall e O'Toole. Scoperto nelle feci di neonati sani, fu classificato come un batterio simbiontico e, sebbene rilasciasse potenti tossine, la ricerca su di esso finì nel dimenticatoio.

Patogenesi di CDAD colonizzazione da C. difficile

Da test clinici e dall'attuale letteratura in materia i evince che Epidemiologia di CDAD più comuni antibiotici associati a CDAD sono la clindamicina, l'ampicillina o le cefalosporine 1, 2, 3 si Da test clinici e dall'attuale letteratura in materia i evince che ampicillina/sulbactam può essere anch'essa implicata; piperacillina/tazobactam e ticarcillina/clavulanato sono raramente associate a CDAD. 1. Anand A. et al., Am. J. Gastroenterol., 1994, 89, 519-523 2. Stato di portatore dopo la profilassi per 1 dose :17% Per una profilassi di 24 ore: 56%

Linee guida Reg. Veneto 1996 Linee Guida ISS 2003 Linee Guida USL 12 2008 Linee Guida SIGN 2008 Linee Guida ISS 2008

Linee guida USL 12 e ISS Differenze pro ISS:il modello delle ISS è stato la linea guida Scottish Intercollegiate Guideline Network 2008 (SIGN)e quindi l’ approccio secondo il DRG, Livelli di prova, Forza delle raccomandazioni, O.R. ASA score. Pro USL: valutazione dell’ ecosistema locale dei due Ospedali, sensibilità batterica, tipologia del consumo di antibiotici, modalità di somministrazione ( KIT preparato dalla farmacia ed infuso 30 m’ dall’ inizio dell’ intervento da parte degli Anestesisti), nuovo Ospedale e quindi nuova sorveglianza e teorico abbattimento delle nuove infezioni

Impegno ad un addendum per inserire ciò che è pro ISS Gastrectomia endoscopica: racc. A,(pulitocont.),II ( come altra chir. dello stomaco ( Cefazolina o Ciprofloxacina, o Clindam. O CTX) Chir. Esofago: racc.,B,pul/cont.,VI Colecistectomia laparoscopica: la profilassi è lasciata alle singole realtà, all’ Osp. SS. Giovanni e Paolo si è preferito utilizzare la profilassi con Cefazolina. Chir.epat./pancreatica:raccomandata,uguale alla biliare

Nuovi inserimenti Chir. Intestino tenue: B,raccomandata,VI ( da esperti) Riparazione di ernia inguinale con o senza materiale protesico:D, non raccomandata Laparoscopia diagnostica:non raccomandata (se ASA >=3, Cefazolina) Chir.del cranio attraverso il naso:contaminata, cefuroxime/cefazolina+metronidazolo o piperacillina(4 gr) o amox/ac. clavulanico

Urologia Nessuna antibiotico-terapia: frenuloplastica,circoncisione,biopsia cut.del glande,eversione vaginale,palomo,orchidopessi(se ASA>=3 Cefazolina/Ciprofl.)orchifunicolectomia,varicocele,cisti renale Idrocele,orchiectomia,orchidopessi,biopsia prost.transret.,litotripsia con onde:A,racc.,da 0.17 a 0.45,I/II:cefoxitin;Ciprofl+Metronid.,

Un lavoro di due anni con continui rifacimenti ma coscienti che nulla è immutabile e quindi con umiltà ci accingeremo ad ulteriori revisioni nel corso del tempo