POLITRAUMA Prof. M.F.BURATTINI

TRAUMA Italia 250.000 feriti/anno 1° causa di morte sotto i 40 anni 20.000 invalidi 7.000 decessi/anno 1° causa di morte sotto i 40 anni Costi: Italia - 7,5 milioni €/anno

Definizione Il politraumatizzato è un paziente che, in seguito ad un evento traumatico di qualsivoglia origine, presenta lesioni a carico di due o più distretti corporei (cranio, colonna vertebrale, torace, addome, bacino, arti)

Golden hour Rappresenta il lasso di tempo immediatamente successivo al trauma in cui un intervento adeguato può costituire il presupposto fondamentale per una migliore gestione del paziente

Distribuzione Trimodale in 3 picchi Mortalità Distribuzione Trimodale in 3 picchi 1°: il 50% in pochi secondi o minuti rottura di cuore o grossi vasi lacerazione del tronco dell’encefalo 2°: il 30% durante la GOLDEN HOUR emopneumotorace shock emorragico rottura di fegato e milza ipossiemia ematoma extradurale 3°: il 20% nei giorni o settimane successivi Sepsi M.O.F. (insufficienza acuta multiorgano)

Morti evitabili per Ostruzione delle vie aeree Pnx iperteso Emorragia non controllata

Traumi maggiori I traumatizzati maggiori sono pazienti con: lesioni anatomiche gravi e/o alterazioni delle funzioni vitali e/o età avanzata e/o comorbidità rilevante e che, indipendentemente dalla chirurgia, necessitano di trattamento o monitoraggio intensivo.

PRIORITA'

Le priorità nella valutazione e nel trattamento del paziente vengono stabilite sulla base di: tipo di lesioni stabilità dei segni vitali del paziente meccanismo dell’evento traumatico

PRIORITA’ NELLA VALUTAZIONE PRIORITA’ DI I GRADO: lesioni il cui mancato trattamento immediato è incompatibile con la vita= attenzione immediata PRIORITA’ DI II GRADO: lesioni potenzialmente pericolose per la vita del pt, ma il cui trattamento è differibile PRIORITA’ DI III GRADO:lesioni che possono causare disabilità o aumento della morbilità, ma non pericolose per la vita del pt

SEQUENZA DELLE PRIORITA’ NEL TRATTAMENTO DEL POLITRAUMATIZZATO ANAMNESI VALUTAZIONE PRIMARIA RIANIMAZIONE TRASFERIMENTO TRIAGE INTERVENTO CHIRURGICO IMMEDIATO VALUTAZIONE SECONDARIA TRATTAMENTO DEFINITIVO

Se le lesioni del paziente eccedono le capacità di trattamento immediato di una struttura, va iniziato il trasferimento nel momento stesso in cui questa necessità sia identificata. Il ritardo nel trasferimento in un ospedale con un maggiore standard di trattamento può aumentare significativamente i rischi per il paziente stesso.

Valutare inizialmente: Coscienza Presenza di respiro Presenza di polso

Le vittime di un trauma, che non siano coscienti, non respirino e non abbiano polso periferico,vanno sottoposte a rianimazione cardiopolmonare standard, garantendo però l’immobilizzazione del rachide cervicale ed il mantenimento della posizione neutra del capo durante le manovre di RCP

ANAMNESI “ottenere un’opportuna anamnesi ed un’accurata storia degli eventi che hanno condotto il paziente in ospedale rappresenta il 90% della valutazione diagnostica” (Halsted)

ANAMNESI PAZIENTE: allergie MECCANISMO DELLA LESIONE: farmaci attualmente assunti precedenti patologie ultimo pasto eventi correlati alla lesione MECCANISMO DELLA LESIONE: traumi chiusi o penetranti ustioni ipotermia o lesioni da freddo ambiente pericoloso

PRIORITA’ NELLA VALUTAZIONE PRIMARIA A = AIRWAY: mantenimento della via aerea, controllo della colonna cervicale B = BREATHING: respiro e ventilazione C = CIRCULATION: circolazione, controllo delle emorragie D = DISABILITY: stato neurologico E = EXPOSURE: svestire completamente il paziente

VALUTAZIONE PRIMARIA: A = AIRWAY Vie aeree: verifica della pervietà (rimozione corpi estranei), sollevamento della mandibola Colonna cervicale: va considerata presente una frattura della colonna cervicale in ogni pt politraumatizzato (soprattutto se il trauma è avvenuto al di sopra della clavicola), fino a prova contraria.

VALUTAZIONE PRIMARIA: B = BREATHING Respiro e ventilazione: esporre il torace mantenere la ventilazione per un’ossigenazione adeguata sospetta una FR>20/min

OPAC(S) valutazione delle condizioni della ventilazione Osserva Palpa Ausculta Conta (Saturimetria)

OPAC(S) valutazione delle condizioni della ventilazione Osserva il carattere del respiro: Normale Difficoltoso (dispnea) Agonico (gasping)

OPAC(S) valutazione delle condizioni della ventilazione Palpa: Espansione toracica: simmetrica asimmetrica Presenza di lesioni ossee Presenza di crepitii

OPAC(S) valutazione delle condizioni della ventilazione Ausculta: Rapida auscultazione (due foci per campo polmonare) per verificare la presenza o assenza del M.V.

OPAC(S) valutazione delle condizioni della ventilazione Conta: Valutazione grossolana della F.R.: eupnea (adulto: 12-24/min) polipnea bradipnea

OPAC(S) valutazione delle condizioni della ventilazione Saturimetria: appena possibile

VALUTAZIONE PRIMARIA: C = CIRCULATION VOLUME EMATICO E GITTATA CARDIACA: l’ipotensione post-traumatica deve sempre essere considerata di tipo ipovolemico fino a prova contraria a) stato di coscienza b) colorito della pelle e delle mucose c) frequenza cardiaca SANGUINAMENTI: trattamento delle emorragie esterne emorragie chiuse

C: Circulation Controllare le emorragie Verificare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa Reintegrare la volemia

Obiettivi nel trattamento del circolo TRATTARE LE EMORRAGIE Evitare o trattare l’ipotermia P.A. media ≥ 70mmHg Diuresi ≥ 0,5ml/Kg/ora Saturazione venosa PVC (se disponibile) 10-12 mmHg

Ipotermia Lieve: 34,9-32°C Moderata: 31,9-28°C Grave: ≤ 28°C Conseguenze: PEGGIORAMENTO DELLO SHOCK Monitorare e correggere TC

VALUTAZIONE PRIMARIA: D = DISABILITY Rapida valutazione neurologica per stabilire: a) livello di coscienza del pt: A = alert V = Vocal P = pain U = unresponsive b) diametro e reattività pupillare (una valutazione più dettagliata con il Glasgow Coma Scale sarà effettuata nella valutazione secondaria)

Glasgow Coma Scale Apertura occhi: punteggio=A spontanea 4 alla voce 3 al dolore 2 nessuna 1

Glasgow Coma Scale Risposta verbale: punteggio: B orientata 5 confusa 4 parole inappropriate 3 suoni incomprensibili 2 nessuna 1

Glasgow Coma Scale Risposta motoria: punteggio: C ubbidisce al comando 6 localizza il dolore 5 retrae al dolore 4 flette al dolore 3 estende al dolore 2 nessuna 1

Glasgow Coma Scale Punteggio GCS: A + B + C

VALUTAZIONE PRIMARIA: E = EXPOSURE Valutazione completa della superficie corporea

L’ABC va sempre eseguito in questo ordine: A - B - C MAI invertire l’approccio Durante l’ABC l’identificazione delle situazioni che mettono il paziente in pericolo di vita e il loro trattamento sono CONTEMPORANEI (finire sempre A prima di passare a B: riconoscere il problema e risolverlo)

Se durante l’ABC la situazione peggiora, ritornare ad A e ricominciare valutazione e trattamento Prima di passare alla valutazione secondaria l’ABCDE deve essere concluso ed il paziente stabilizzato

RIANIMAZIONE MONITORAGGIO: OSSIGENOTERAPIA frequenza respiratoria e cardiaca pressione arteriosa emogasanalisi diuresi OSSIGENOTERAPIA CATETERI VENOSI TERAPIA INFUSIONALE E TRASFUSIONALE ECG CATETERE VESCICALE SNG

Valutazione secondaria A che cosa serve? Chi centralizzare Con quali mezzi Monitoraggio continuo Rivalutazione costante

Valutazione secondaria In che cosa consiste? Esame TESTA - PIEDI

VALUTAZIONE SECONDARIA Inizia al termine della valutazione primaria e della rianimazione CAPO TRAUMI MAXILLO_FACCIALI COLONNA CERVICALE E COLLO TORACE ADDOME RETTO FRATTURE RIVALUTAZIONE NEUROLOGICA

POLITRAUMA IN GRAVIDANZA Prof. M.F.BURATTINI

incidenza dei traumi: 6-8% delle gravide

Il trauma rappresenta la prima causa di morte materna non ostetrica (22% dei decessi)

LESIONI MATERNE LESIONI FETALI: - interessamento primitivo dell’utero con possibile distacco di placenta (6-60%) con prognosi sfavorevole per il feto (30-70% dei casi) - ematoma, ischemia, rottura delle membrane (parto prematuro) - contrazioni uterine (40%) - rottura dell’utero (0,6%)

Possibilità di TC (a partire dalla 24° settimana)

Lo shock emorragico rappresenta il maggior pericolo sia per la madre che per il feto

Il corretto trattamento della madre è fondamentale per la prognosi del feto.

Vanno adottate le stesse priorità di trattamento del pt politraumatizzato, considerando però le differenze dei soggetti

Modificazioni fisiologiche in gravidanza Aumento della ventilazione Aumento della FC Aumento della volemia Aumento della gittata cardiaca Ipotensione dal 2° trimestre Ipotensione in posizione supina Rallentato svuotamento gastrico

Somministrare precocemente O2 a percentuale elevata per un fabbisogno > 20%

Somministrare notevole quantità di liquidi: la pt può perdere fino al 35% della massa circolante senza che si manifestino i segni di shock (sequestro utero-placentare)

La compressione della VCI riduce il ritorno venoso e la gittata cardiaca del 40% (cuscino sotto il fianco destro)

La compressione cavale in caso di ipovolemia può determinare arresto cardiaco.

Aumento del rischio di inalazione

POLITRAUMA IN ETA’ PEDIATRICA Prof. M.F. BURATTINI

Rappresenta la prima causa di morte con etiologia diversa a seconda delle varie fasce di età

0-1 anno: soffocamento, ustioni, annegamento, cadute CAUSE 0-1 anno: soffocamento, ustioni, annegamento, cadute

CAUSE 1-4 anni: incidenti stradali, incidenti domestici

CAUSE 5-14 anni: incidenti stradali (passeggero o pedone), cadute, ustioni, annegamento

Nel bambino Sono più frequenti le lesioni multisistemiche toraco-addominali da trauma chiuso severo Sono meno frequenti i traumi penetranti È frequente l’associazione con il trauma cranico

Nel caso di lesioni multisistemiche scadono rapidamente le condizioni generali, con possibili serie complicanze

Lo scheletro non è completamente calcificato ed è più flessibile.