IVP-Insufficienza Venosa Profonda tecniche chirurgiche di ricostruzione III Divisione di Chirurgia Vascolare IRCCS IDI - Roma Giovanni Bandiera e Giorgio Guarnera

in quali quadri clinici? con quali indicazioni? che tipo di intervento? Chirurgia ricostruttiva circolo venoso profondo anomalie congenite - aplasia o displasia valvolare - duplicazione con condotto avalvolato insufficienza venosa profonda primaria insufficienza venosa profonda secondaria (sindrome post-trombotica) insufficienza venosa cronica severa reflusso venoso profondo 3°-4° grado fallimento trattamento conservativo scarsa qualità di vita del paziente

Procedure dirette valvuloplastica interna valvuloplastica esterna valvola artificiale Chirurgia ricostruttiva circolo venoso profondo in quali quadri clinici? con quali indicazioni? che tipo di intervento? Procedure indirette trasposizione di segmento venoso trapianto venoso trapianto valvolare

valvola normale aperta valvola normale chiusa

Tecniche incisione intercommissurale (Kistner) incisione sopravalvolare trasversale (Raju) incisione sopravalvolare a T (Sottiurai) valvuloplastica interna

Tecniche applicazione di manicotto protesico - Dacron - Dacron siliconato - PTFE sutura diretta - intercommisurale transmurale - intercommisurale transluminale - plicatura parete anteriore riparazione con controllo angioscopico valvuloplastica esterna

Esperienza personale Valvuloplastica esterna 324 casi - Follow-up medio: 90 mesi risultati positivi 75% quadro clinico immodificato: 21% complicanze: 4% (TVP post-op risolte in modo completo) Chirurgia ricostruttiva circolo venoso profondo

Vantaggi Valvuloplastica esterna procedura semplice e rapida riparazione valvolare multipla anche su vene di piccolo calibro non necessità di: - venotomia - terapia anticoagulante risultati positivi a lungo termine Chirurgia ricostruttiva circolo venoso profondo

risultati a lungo termine valvuloplastica interna valvuloplastica esterna con banding valvuloplastica esterna con sutura diretta trapianto valvolare Nessuna differenza significativa riguardo l’incidenza di ulcera recidiva Raju e coll. Chirurgia ricostruttiva circolo venoso profondo

trasposizione di segmento venoso trapianto di segmento venoso valvolato prelievo dalla vena ascellare (Taheri) diametro incongruente sacrificio di vena sana dilatazione tardiva dell’ innesto

Protesi di Taheri (1988) metallica, ad anello due semidischi mobili inserimento mediante venotomia fissaggio mediante legatura esterna risultato a breve termine buono risultato a distanza negativo (fibrosi, blocco semidischi, angolazione) A B

Protesi di Garcia-Rinaldi (1986) Materiale: Pericardio bovino patch provvisto di monocuspide (pericardio bovino) costruzione ‘’sul campo” inserimento mediante venotomia risultato ?

Protesi di Lane (1987) Non e’ una protesi valvolare, ma un supporto per favorire la intussuscezione manuale di un cilindro di vena in quella prossimale (meccanismo a valvola) sperimentazione ?

Protesi di Quijano (1990) vena omologa valvolata trattamento in Glutaraldeide 17% doppio stent innesto per via chirurgica sperimentazione ?

quadri clinici L’incontinenza delle perforanti Sindrome post-flebitica IVPP Aplasia valvolare profonda  Varici primitive  Incontinenza primitiva Ipertensione venosa profonda Iperafflusso superficiale Debolezza primitiva della parete

Quando una perforante è incontinente? Parametri anatomici: - vaso dilatato e tortuoso che attraversa la fascia muscolare e collega il circolo profondo ad un vaso superficiale; Parametri emodinamici: - flusso bidirezionale che varia da 0.3 a 0.5 secondi L’incontinenza delle perforanti

Foto in esterno della seps almeno 3

Punti controversi: quesiti la chirurgia del circolo superficiale abolisce il reflusso venoso profondo? il miglioramento emodinamico-clinico può essere legato a: - trattamento combinato vene perforanti + safene - uso di elastocompressione la riparazione valvolare deve essere eseguita in sede: - prossimale (localizzazione costante) - distale (zona critica di reflusso) Chirurgia ricostruttiva circolo venoso profondo

Punti controversi: risposte la riparazione valvolare prossimale induce la guarigione della dermatite da stasi e dell’ulcera esperienza su ulcere venose bilaterali: - guarigione solo nell’arto operato - effetto nullo elastocompressione su lato non operato Raju (’97) Chirurgia ricostruttiva circolo venoso profondo

Punti controversi: risposte in presenza di insufficienza venosa profonda, nessuna influenza positiva della chirurgia delle perforanti sulla emodinamica e guarigione delle ulcere Scriven (‘98) chirurgia venosa superficiale: - non corregge il reflusso nella vena femorale superficiale - non previene la progressione nel tempo del reflusso stesso Makarova (’01) Chirurgia ricostruttiva circolo venoso profondo

in molti casi di IVP la ricostruzione valvolare e’ possibile ed efficace la selezione dei Pazienti richiede una valutazione mediante EcoColorDoppler e Flebografia Discendente la ricostruzione valvolare si avvale di varie tecniche chirurgiche (dirette e indirette) tali tecniche sono piuttosto delicate e laboriose CONCLUSIONI 1

tra le varie tecniche oggi disponibili, la migliore sembra essere la valvuloplastica esterna con “banding” se il risultato immediato e’ buono, esso si mantiene anche a distanza di tempo la probabile disponibilità in futuro di una protesi valvolare venosa potrebbe rendere la IVP molto meno diffusa e invalidante CONCLUSIONI 2

il numero ed il diametro delle perforanti aumentano in modo direttamente proporzionale alla severità della IVC la prevalenza aumenta in modo significativo con quella dell’ insufficienza venosa profonda la correzione del reflusso superficiale riduce in gran parte il numero delle perforanti incontinenti, solo se il circolo venoso profondo è continente Incontinenza delle perforanti CONCLUSIONI 3

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