Insegnamento di ECONOMIA AZIENDALE APPLICATA ALLA SANITA’ Docente Alessandro Vattovani Ph. D. in Geoeconomia Tecnologo Agenzia ENEA 1

COSTI AZIENDA DI PRODUZIONE QUANDO UN’AZIENDA DI PRODUZIONE (IMPRESA) OPERANTE IN UN MERCATO CONCORRENZIALE, IL CUI OBIETTIVO, PERCIO’, E’ LA MASSIMIZZAZIONE DEL PROFITTO, SI TROVA IN UNA SITUAZIONE DI BASSA REDDITIVITA’ (R ≈ C), DI QUALI LEVE DISPONE PER MIGLIORARE LA PROPRIA PERFORMANCE ECONOMICA? 1.PUO’ AUMENTARE IL PREZZO DI VENDITA E QUINDI L’UTILE? (QUALE SAREBBE LA REAZIONE DEL MERCATO?) 2.PUO’ AUMENTARE LA PRODUZIONE E PERCIO’ I RICAVI MA PIU’ CHE PROPORZIONALMENTE RISPETTO AI COSTI? (SONO PRESENTI ECONOMIE DI SCALA?) 3.PUO’ RIDURRE, A PARITA’ DI PRODUZIONE, I COSTI ? (MAGGIORE EFFICIENZA: COME SI RAGGIUNGE?  PROGRAMMAZIONE) AZIENDA DI EROGAZIONE QUANDO UN’AZIENDA SANITARIA, IL CUI OBIETTIVO NON E’ LA MASSIMIZZAZIONE DEL PROFITTO BENSI’ IL SODDISFACIMENTO DI BISOGNI PRIMARI, SI TROVA IN UNA SITUAZIONE DI DISEQUILIBRIO ECONOMICO (R < C), DI QUALI LEVE DISPONE PER MIGLIORARE LA PROPRIA PERFORMANCE ECONOMICA? 1. PUO’ AUMENTARE IL «PREZZO DI VENDITA» E QUINDI L’UTILE? (TARIFFE DRG) 2. PUO’ AUMENTARE LA PRODUZIONE E PERCIO’ I RICAVI MA PIU’ CHE PROPORZIONALMENTE RISPETTO AI COSTI? (DEFAULT DELL’ASL/REGIONE) 3. PUO’ RIDURRE, A PARITA’ DI PRODUZIONE, I COSTI ? (MAGGIORE EFFICIENZA: COME SI RAGGIUNGE ?  PROGRAMMAZIONE) 2

COSTI ATTIVITA’ DI DIREZIONE L’ATTIVITÀ DI DIREZIONE PRESSO QUALSIASI ORGANIZZAZIONE PUÒ SVILUPPARSI ATTRAVERSO DUE DIVERSI TIPI DI “APPROCCIO”: 1.UN APPROCCIO DEFINITO DEL “VIVERE ALLA GIORNATA” O ANCHE DEL “GIORNO PER GIORNO” (DAY BY DAY) Può essere utilizzato con buoni risultati in imprese a gestione personale o familiare; Il proprietario-fondatore tramanda ai suoi discendenti oltre all’impresa anche le modalità di sua conduzione, facendosi carico di affiancare, negli ultimi anni della sua gestione, colui che è stato prescelto per subentrargli; Non abbisogna di formalizzazione; Esso è la conseguenza delle decisioni quotidiane del responsabile dell’organizzazione il quale opera in base alle conoscenze che ha, ma soprattutto facendo affidamento sul proprio intuito; Le fortune di tale tipo di approccio sono molto spesso legate al “carisma” di chi ha la responsabilità dell’organizzazione; infatti, tale “carisma” gli consente facilità di rapporti con l’esterno e quindi con i soggetti terzi che sono direttamente od indirettamente interessati all’attività; Elemento importante per la riuscita di un’attività direzionale del tipo in questione è la “stabilità” del titolare; 2.UN APPROCCIO DEFINITO “RAZIONALE / ANTICIPATORIO”. È NECESSARIA LA FORMALIZZAZIONE DI UN SISTEMA DI PIANIFICAZIONE, PROGRAMMAZIONE, PROGETTAZIONE E CONTROLLO DA METTERE A DISPOSIZIONE DI TUTTI COLORO CHE DIRETTAMENTE O INDIRETTAMENTE PARTECIPANO NON SOLO ALLA FASE “DECISIONALE” MA ANCHE A QUELLA “GESTIONALE”. 3

COSTI CLASSIFICAZIONE DEI COSTI I valori di costo possono essere analizzati avendo come oggetto di riferimento molteplici aspetti. Ad esempio, la STRUTTURA DI COSTO DELL’AZIENDA PRESENTA: I COSTI FISSI CHE RAPPRESENTANO IL COSTO DELLA CAPACITÀ PRODUTTIVA “INSTALLATA” CHE DEVE ESSERE PREDISPOSTA IN ANTICIPO RISPETTO AL MOMENTO IN CUI SI INIZIA LA “PRODUZIONE”; I COSTI VARIABILI SONO INVECE TUTTI QUEI COSTI CHE VENGONO SOSTENUTI SOLO IN CONCOMITANZA CON L’ATTIVITÀ PRODUTTIVA DEGLI OUTPUT AZIENDALI; I COSTI SEMIVARIABILI AD ESEMPIO IL COSTO DEL LAVORO CHE, SOPRATTUTTO NEL SETTORE PUBBLICO, E’ FISSO A LIVELLO AZIENDALE MA E’ VARIABILE A LIVELLO DI UNITA’ OPERATIVA COSTI FISSI E COSTI VARIABILI [costi semi- variabili] 4

COSTI CLASSIFICAZIONE DEI COSTI Il COST OBJECT rappresenta l’elemento gestionale presente in un’Azienda di cui si vuole conoscere il costo: un reparto di degenza (= Centro di Costo) piuttosto che un singolo ricovero. Quante risorse consumano “DIRETTAMENTE” le unità operative di un’azienda (ovverosia i Centri di costo)? Quanti servizi (costi indiretti) ottengono i Centri di costo principali (i reparti di degenza) da quelli ausiliari (Economato)? Quanto costa un prodotto di un determinato Centro di costo? COSTI DIRETTI E COSTI INDIRETTI (tipici della contabilità analitica CO.AN. che saranno oggetto dell’ultima lezione) 5

COSTI CLASSIFICAZIONE DEI COSTI la classificazione dei costi può essere anche effettuata secondo la seguente tassonomia: I.Classificazione per natura con la quale si suddividono i costi in base alla causa economica dell'evento (costo del lavoro, costo per acquisto di materiali sanitari e non, costo di acquisizione dei servizi, costo di godimento beni di terzi, costo degli ammortamenti ecc.). II.Classificazione per destinazione che permette di suddividere ogni singolo costo per natura (costo del lavoro etc.) attribuendolo ai singoli centri di costo che li hanno consumati quota parte (costo del lavoro consumato dal Dipartimento di Prevenzione piuttosto che dal Distretto n. 1 piuttosto che …) COSTI PER NATURA (CO.GE., utile/perdita dell’azienda) E COSTI PER DESTINAZIONE (CO.AN., utile/ perdita delle singole strutture aziendali ) 6

COSTI COSTI FISSI QUELLA TRA COSTI FISSI E VARIABILI È UNA DELLE CLASSIFICAZIONI PIÙ RILEVANTI AI FINI DELL’ANALISI ECONOMICA ORIENTATA ALLE DECISIONI DI PRODUZIONE. SI DEFINISCONO COSTI FISSI QUELLI CHE NON VARIANO AL VARIARE DELLA QUANTITÀ DI PRODUZIONE: AD ESEMPIO, IL COSTO ANNUALE DI AMMORTAMENTO DELL’IMMOBILE CHE OSPITA UN’AZIENDA OSPEDALIERA. IL SUO AMMONTARE PRESCINDE DAL NUMERO DI PRESTAZIONI EFFETTUATE MENTRE È STRETTAMENTE CORRELATO AL LIMITE DELLA CAPACITÀ PRODUTTIVA DISPIEGATA. GRAFICAMENTE, I COSTI FISSI SONO RAPPRESENTABILI CON UNA RETTA PARALLELA ALL’ASSE DELLE ASCISSE, CHE ATTRAVERSA L’ASSE DELLE ORDINATE NEL PUNTO K DI ORDINATA. 7

COSTI COSTI FISSI ANALITICAMENTE SI TRATTA DI UNA RETTA DEL TIPO Y = K DOVE K RAPPRESENTA L’AMMONTARE DEI COSTI FISSI SOSTENUTI EX-ANTE L’INIZIO DELLA PRODUZIONE. CARATTERISTICA DEI FATTORI PRODUTTIVI CHE DANNO LUOGO A COSTI FISSI È IL LORO ESSERE INDIVISIBILI ALL’IMPIEGO: POSSONO CIOÈ ESSERE IMMESSI NEL PROCESSO PRODUTTIVO SOLO IN BLOCCO (UN ECOGRAFO, UN IMPIANTO, UNA ATTREZZATURA, UN P.C.) GRAFICAMENTE, I COSTI FISSI SONO RAPPRESENTATI DA UNA RETTA SPEZZATA CHE HA ESISTENZA, PERO’, FINO AL LIMITE DELLA CAPACITA’ PRODUTTIVA (LINEA VERDE TRATTEGGIATA) 8

COSTI COSTI VARIABILI SI DEFINISCONO COSTI VARIABILI QUELLI CHE VARIANO IN MODO STRETTAMENTE PROPORZIONALE ALLA QUANTITÀ DI BENI O SERVIZI PRODOTTI. IL CONCETTO È VALIDO SIA CHE CI SI RIFERISCA ALLA PRODUZIONE DI BENI, SIA CHE CI SI RIFERISCA ALLA PRODUZIONE DI SERVIZI COME LE PRESTAZIONI SANITARIE. ANALITICAMENTE, SI TRATTA DI UNA RETTA DEL TIPO Y = VX. DOVE “V" RAPPRESENTA I COSTI VARIABILI UNITARI E COSTITUISCE IL COEFFICIENTE ANGOLARE DELLA RETTA. GRAFICAMENTE I COSTI VARIABILI SONO RAPPRESENTATI CON UNA RETTA CHE PARTE DALL’ORIGINE DEGLI ASSI E CON UN’INCLINAZIONE PROPORZIONALE AL VALORE DEL COSTO PER UNITÀ DI PRODOTTO 9

COSTI COSTI VARIABILI CARATTERISTICA DEI FATTORI PRODUTTIVI CHE DANNO LUOGO A COSTI VARIABILI È IL LORO ESSERE DIVISIBILI ALL’IMPIEGO: POSSONO CIOÈ ESSERE IMMESSI NEL PROCESSO A QUANTITÀ PIU O MENO “PICCOLE” TENDENTI ALL’UNITÀ DI MISURA; NON È NECESSARIO IMMETTERLI “IN BLOCCO” COME NEL CASO DEI FATTORI PRODUTTIVI CHE DANNO ORIGINE A COSTI FISSI COSTI FISSI (SE L’ECONOMATO ACQUISTA TELI MONOUSO ESSI VERRANNO UTILIZZATI NELLA PRODUZIONE SOLO A SEGUITO DELLA RICHIESTA DELLE STRUTTURE, ALTRIMENTI RIMARRANNO IN MAGAZZINO). GRAFICAMENTE I COSTI VARIABILI SONO RAPPRESENTATI CON UNA RETTA SPEZZATA CHE HA ESISTENZA FINO AL LIMITE DELLA CAPACITA’ PRODUTTIVA (LINEA VERDE TRATTEGGIATA) 10

COSTI LA STRUTTURA DEI COSTI NELLE AZIENDE SANITARIE Le strutture pubbliche erogatrici di prestazioni sanitarie sono caratterizzate da una struttura dei costi orientata verso i costi fissi. Nella sanità pubblica, una delle voci di costo fisso è il costo del lavoro. In realtà, il costo del lavoro è trattato nella letteratura anglosassone come un costo variabile. Si assume infatti che il numero di ore lavorate sia proporzionale alla quantità di prestazioni richieste. In effetti, il costo del lavoro rientra tra i cd. COSTI SEMIVARIABILI (fissi per l’azienda, variabili per la singola unità operativa aziendale) I MOTIVI DI RIGIDITA’ DEL COSTO DEL LAVORO NELLA SANITA’ PUBBLICA Da un lato dipende dal necessario dimensionamento dell’organico che deve essere idoneo a garantire la continua operatività delle diverse strutture (reparti di degenza, ambulatori, servizi, uffici amministrativi...), d’altro canto dalla natura pubblicistica del rapporto di lavoro (D. Lgs. 165/2001) 11

COSTI LA STRUTTURA DEI COSTI NELLE AZIENDE SANITARIE Un’altra voce rilevante tra i costi fissi è rappresentata dai cespiti e dai conseguenti ammortamenti. L’ammontare degli ammortamenti rappresenta la partecipazione dei cespiti utilizzati nella produzione al calcolo annuale del risultato d’esercizio. I cespiti sono i beni strumentali all’attività dell’azienda, la cui vita economica ha una durata pluriennale. Tipicamente si tratta dei beni ad uso durevole: immobili, impianti, attrezzature sanitarie, automezzi, mobili e arredi, attrezzature informatiche... (terreni e opere d’arte si ammortizzano?) LA TECNICA DI AMMORTAMENTO L’AMMORTAMENTO E’ LA RIPARTIZIONE DEL COSTO DI ACQUISTO DI UNA IMMOBILIZZAZIONE TRA GLI ESERCIZI DELLA SUA VITA UTILE (STIMATA) MOLTE IMPRESE UTILIZZANO I COEFFICIENTI FISCALI IN QUANTO APPROSSIMANO RAGIONEVOLMENTE LA VITA UTILE DEI CESPITI ESEMPIO VALORE DEL CESPITE € 500 COEFFICIENTE DI AMMORTAMENTO 25% QUOTA DI AMMORTAMENTO ANNUO (CHE E’ UN COSTO ANNUALE NON MONETARIO) = € 500 * 25% = €

COSTI LA STRUTTURA DEI COSTI NELLE AZIENDE SANITARIE La dotazione di beni strumentali (in particolare degli immobili ma anche di attrezzature sanitarie complesse) comporta il necessario sostenimento di ulteriori costi, anch’essi in parte fissi, diversi dagli ammortamenti e in parte slegati dal numero di casi trattati quali: – Costo per manutenzioni ordinarie e straordinarie di impianti e attrezzature (ascensori, montacarichi …), – Costo per collaudi periodici di impianti e attrezzature (id), – Costo per il riscaldamento/condizionamento dei locali comuni (atrii, corridoi, scale …), – Costo per spese di pulizia, disinfezione, derattizzazione etc. dei locali comuni (atrii, corridoi, scale …) Nel bilancio delle aziende sanitarie, i costi fissi (lavoro, cespiti, gestione cespiti) possono rappresentare oltre la metà dell’intera struttura dei costi aziendali. I costi variabili, direttamente legati al numero di prestazioni erogate, possono essere identificati essenzialmente nei farmaci, nei presidi sanitari, nelle protesi, negli alimentari, nei costi per il lavaggio della biancheria, nei costi per le utenze e in altri consumi similari delle strutture. 13

COSTI ANALISI del B.E.P. IL PAREGGIO ECONOMICO SI OTTIENE IN CORRISPONDENZA DELL’INTERSEZIONE DELLA RETTA DEI RICAVI CON QUELLA DEI COSTI. LA SOLUZIONE PIÙ BANALE PER AUMENTARE L’UTILE (OVVERO, IL CHE È LO STESSO, RIDURRE LA PERDITA) SEMBREREBBE L’INCREMENTO DEL NUMERO DI PRESTAZIONI. MA CIÒ NON È (SEMPRE) PERSEGUIBILE PER UN’AZIENDA SANITARIA! ANALISI DEL PUNTO DI PAREGGIO La ricerca del punto di pareggio (break-even analisys) può essere definita come lo strumento che permette ad un’azienda di determinare il livello di attività/produzione che garantisce la copertura dei COSTI TOTALI (= COSTI VARIABILI + COSTI FISSI) da parte dei RICAVI e quindi l’equilibrio economico della gestione. Graficamente si giunge a questo risultato identificando l’intersezione della retta dei costi totali (c = vq + k) e di quella dei ricavi ( r = pq). 14 Area di utile Area di perdita Costi (c) Ricavi (r) Quantità prestazioni (q) c = vq + k r = pq Q max Break even point

COSTI ANALISI del B.E.P. IL PAREGGIO ECONOMICO SI OTTIENE IN CORRISPONDENZA DELL’INTERSEZIONE DELLA RETTA DEI RICAVI CON QUELLA DEI COSTI. LA SOLUZIONE PIÙ BANALE PER AUMENTARE L’UTILE (OVVERO, IL CHE È LO STESSO, RIDURRE LA PERDITA) SEMBREREBBE L’INCREMENTO DEL NUMERO DI PRESTAZIONI. MA CIÒ NON È (SEMPRE) PERSEGUIBILE PER UN’AZIENDA SANITARIA! Analiticamente si giunge al risultato imponendo che i ricavi siano uguali ai costi (r = c). Dal momento che r = pq c = vq + k avremo che pq = vq + k pq –vq = k q = k/(p-v) (p – v) ovvero la differenza tra prezzo e costo variabile si definisce margine di contribuzione Il MdC è una specie di utile lordo utilizzato per coprire i costi fissi 15 Area di utile Area di perdita Costi (c) Ricavi (r) Quantità prestazioni (q) c = vq + k r = pq Q max Break even point

COSTI IL CONTENIMENTO DEI COSTI IN SANITA’ Per migliorare il punto di pareggio (R = C, break even point), l’azienda sanitaria deve essere orientata al contenimento dei costi. Il governo dei costi deve essere mirato da un lato ad un uso accorto dei materiali di consumo ma soprattutto ad una maggiore attenzione al rapporto qualità prezzo perseguibile, ad esempio, mediante il ricorso ad acquisti centralizzati (Centrali di committenza come la CONSIP o quelle regionali …) Il contenimento dei costi variabili ha l’effetto di ridurre l’inclinazione della retta dei costi totali (il coefficiente angolare «v»), “anticipando” l’incontro con la retta dei ricavi. Tuttavia, vista anche l’incidenza dei costi variabili sui costi totali inferiore, di norma, al 50%, questi interventi non sono da soli risolutivi. Perciò, la soluzione va ricercata anche attraverso il contenimento dei costi fissi. Ciò si ottiene attraverso una corretta definizione della capacità produttiva che potrebbe essere rimodulata sempre nel rispetto dei fabbisogni sanitari della comunità. Questa misura di contenimento dei costi fissi comporta un abbassamento dell’intercetta della retta dei costi con l’asse delle ordinate verso l’origine, consentendo alle due rette (ricavi e costi) un ulteriore anticipazione del loro incrocio. La ri-definizione della capacità produttiva non può e non deve significare taglio indiscriminato delle strutture di erogazione. Deve essere piuttosto l’occasione per censire le strutture d’offerta identificando ridondanze e lacune. L’eliminazione delle ridondanze libererà risorse in grado di colmare le lacune. E’ evidente che tali interventi devono essere condotti sotto la regia regionale. 16

COSTI IL CONTENIMENTO DEI COSTI IN SANITA’ … c) sulla base e nel rispetto degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera … le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano … adottano, nel rispetto della riorganizzazione di servizi distrettuali e delle cure primarie finalizzate all'assistenza 24 ore su 24 sul territorio adeguandoli agli standard europei, entro il 31 dicembre 2012, provvedimenti di riduzione dello standard dei posti letto ospedalieri accreditati ed effettivamente a carico del servizio sanitario regionale, ad un livello non superiore a 3,7 posti letto per mille abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per mille abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie, adeguando coerentemente le dotazioni organiche dei presidi ospedalieri pubblici ed assumendo come riferimento un tasso di ospedalizzazione pari a 160 per mille abitanti di cui il 25 per cento riferito a ricoveri diurni. La riduzione dei posti letto e' a carico dei presidi ospedalieri pubblici per una quota non inferiore al 50 per cento del totale dei posti letto da ridurre ed è conseguita esclusivamente attraverso la soppressione di unita' operative complesse. … Nell'ambito del processo di riduzione, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano operano una verifica, sotto il profilo assistenziale e gestionale, della funzionalita' delle piccole strutture ospedaliere pubbliche, anche se funzionalmente e amministrativamente facenti parte di presidi ospedalieri articolati in piu' sedi, e promuovono l'ulteriore passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno e dal ricovero diurno all'assistenza in regime ambulatoriale, favorendo l'assistenza residenziale e domiciliare. DL n. 95/2012 conv. con modifiche in l. 135/2012 “DISPOSIZIONI URGENTI PER LA REVISIONE DELLA SPESA PUBBLICA CON INVARIANZA DEI SERVIZI AI CITTADINI“ (cd spending review) Titolo III Razionalizzazione e riduzione della spesa sanitaria Art. 15. “Disposizioni urgenti per l'equilibrio del settore sanitario …” Comma 13. Al fine di razionalizzare le risorse in ambito sanitario e di conseguire una riduzione della spesa per acquisto di beni e servizi: 17