Paziente chirurgico “anziano” ï Aspettativa di vita media in Italia aa. ï cardiopatici in vita ï m. respiratorie ï m. metaboliche ï rischio m. neoplastiche ï rischio traumi domestici ï complicanze acute m. chirurgiche

PROBLEMI Sociali globali di assistenza ospedaliera di assistenza domiciliare costi/benefici valore “Etico” Paziente chirurgico “anziano”

Invecchiamento e funzioni d’organo Modalità di ossigenazione e di consumo tissutale di 02 Risposte emodinamiche periferiche e centrali (cardiache) Risposte funzionali dei parenchimi nobili (rene+++) Paziente chirurgico “anziano”

ALTERAZIONI PRINIPALI DELL’ANZIANO Paziente chirurgico “anziano” Apparato respiratorio: -alterazioni della parete toracica - riduzione della superfice alveolare - alterazioni della funzione ciliare -modificazioni del sistema immunitario

ALTERAZIONI PRINIPALI DELL’ANZIANO Paziente chirurgico “anziano” Apparato cardiovascolare: Iperplasia intima e media dei grossi vasi con ispessimento della parete e ridotta distensibilità ipertensione Ipertrofia compensatoria del miocardio alterata perfusione coronarica danno ischemico Gittata cardiaca normale in condizioni basali – ridotta in condizioni di stress – mancato aumento della frequenza Alterazioni del rittmo

ALTERAZIONI PRINIPALI DELL’ANZIANO Paziente chirurgico “anziano” Apparato renale: Riduzione della filtrazione per sclerosi glomerulare con alterazione della clearance della creatinina Senescenza tubulare con alterazioni idro elettrolitiche e alterato metabolismo dei farmaci

Paziente chirurgico “anziano” Pluripatologia contemporanea Diversità nella sintomatologia di esordio e nel decorso delle malattie rispetto alle espressioni cliniche abituali Particolare frequenza e gravità delle complicazioni Elevato rischio di patologia iatrogena Tendenza all’invalidità permanente e alla perdita dell’autosufficienza Commistione tra problemi medici, psicologici e sociali

Termoregolazione Risposte ipertermiche Risposte ipotermiche (malnutrizione) Guarigione delle ferite Ritardi di riparazione tissutale Rischio di deiescenze Rischio d’infezione Paziente chirurgico “anziano”

Risposte immunitarie ridotte Cambiamenti nelle risposte umorali e mediate dai G.B. Risposte ridotte ad antigeni esogeni Risposte aumentate ad antigeni autologhi Le capacità dei G.B. polimorfonucleati diminuiscono con l’età Paziente chirurgico “anziano”

Mortalità e Morbilità ridotte nell’ultimo decennio Relazione con l’entità dell’intervento Relazione con le condizioni pre - intra - post - operatorie Mortalità e morbilità più alte nelle Emergenze/Urgenze Paziente chirurgico “anziano”

Trattamento preoperatorio Trattare e migliorare lo stato psicologico, supportare le funzioni vitali al fine di ridurre la possibilità di complicanze Paziente chirurgico “anziano”

Valutare il paziente per alterazioni causate da : - Presenza di disordini multipli - Relativa inattività - Confusione - Difficoltà nelle relazioni medico-paziente - Alta soglia del dolore Paziente chirurgico “anziano” Trattamento preoperatorio

Porre particolare attenzione alle alterazioni delle funzioni cardiovascolari, polmonari, e renali correlate all’età Preparare psicologicamente il paziente rassicurandolo Assistere il paziente e la sua famiglia nella pianificazione della convalescenza Paziente chirurgico “anziano” Trattamento preoperatorio

Trattamento intraoperatorio Il trattamento intraoperatorio riguarda : la posizione sul letto operatorio l’ anestesia il rischio di ipotermia Paziente chirurgico “anziano”

Trattamento intraoperatorio Posizione: Limitare la possibilità di mobilità del paziente, in particolare limitare l’iperestensione del collo e della testa Prestare attenzione alla particolare fragilità della pelle dell’anziano Paziente chirurgico “anziano”

Trattamento intraoperatorio Anestesia: i paziente anziani sono ad alto rischio per: instabilità emodinamica sfavorevole rapporto tra richiesta e supporto di 0 2 al miocardio problemi respiratori postoperatori alterazioni dello stato mentale considerare la possibilità di anestesia epidurale, locale, subaracnoidale Paziente chirurgico “anziano”

Trattamento intraoperatorio Ipotermia: controllare la temperatura della stanza minimizzare l’esposizione della superficie corporea riscaldare i fluidi i.v. e i gas ventilatori usare dispositivi per riscaldare attivamente il paziente Paziente chirurgico “anziano”

Trattamento postoperatorio fornire appropriate cure per la respirazione monitorare accuratamente l’apparato cardiovascolare incoraggiare una precoce ripresa dell’attività fisica Paziente chirurgico “anziano”

Trattamento postoperatorio Stabilire un programma per migliorare la capacità del paziente a svolgere le attività quotidiane Massimizzare e mantenere le conoscenze acquisite attraverso valutazione e simulazione continua Insegnare allo staff a fornire ai pazienti linee - guida comportamentali. Aiutare il paziente a ottenere e mantenere la continenza Massimizzare la mobilità Paziente chirurgico “anziano”

PERIODO POSTOPERATORIO “Arco temporale fra l’intervento chirurgico ed il ritorno ad una normale ripresa di tutte le attività fisiche e psichiche del paziente” Periodo postoperatorio immediato: (generalmente le prime 24 h). Periodo postoperatorio intermedio: (la degenza dopo l'intervento fino alla dimissione) Convalescenza: (tempo necessario per il ritorno alla vita normale)

Fase di risveglio: Di competenza anestesiologica; Monitoraggio dei parametri vitali (P.A.; polso; respiro e stato di coscienza) per prevenire complicazioni cardiocircolatorie e/o respiratorie indotte da un incompleto metabolismo dei farmaci anestetici. Perdura fino a quando i parametri vitali non sono giudicati stabili. Fase di sorveglianza: Di competenza chirurgica; Monitoraggio della ferita, del liquido dei drenaggi, della comparsa di complicanze. (emorragia, ischemia degli arti, ecc.). Periodo postoperatorio immediato

Periodo postoperatorio intermedio Sorveglianza del paziente con il monitoraggio dei seguenti parametri Stato di coscienza Funzionalità cardiocircolatoria Temperatura corporea Funzionalità renale Funzionalità respiratoria Funzionalità gastrointestinale Coagulazione del sangue

Stato di coscienza: Caratteristiche dei riflessi e della partecipazione agli stimoli dell’ambiente circostante. Funzionalità cardiocircolatoria: Controllo del polso e della P.A. ECG Pressione venosa centrale Pressione arteriosa polmonare Cateterismo arterioso Funzionalità respiratoria: Alterazioni della meccanica respiratoria (dispnea, polipnea, rantoli, ecc.) Controllo della pervietà delle vie aeree

Monitoraggio Funzioni svolte: Regolazione della quantità di acqua Regolazione dell’equilibrio elettrolitico Regolazione dell’equilibrio acido-base Eliminazione delle scorie azotate Controllo della P.A. Via di eliminazione di molti farmaci. Funzionalità renale: Azotemia Creatininemia Diuresi giornaliera Clearance della creatinina Na + e K + urinari

Funzionalità gastrointestinale: Canalizzazione a feci e gas Temperatura corporea: Controllo standard di almeno due volte al giorno. In caso di necessità la frequenza può essere maggiore Coagulazione del sangue: In genere non si modifica in assenza di complicazioni

Riferibili a due ordini di fattori: Fattori generali Dovuti alle condizioni del paziente, alle malattie associate, all’età ecc. Fattori specifici Legati al tipo e complessità dell’intervento chirurgico Complicanze postoperatorie

 Complicanze di ferita  Complicanze respiratorie  Complicanze urinarie  Complicanze cardiache  Febbre postoperatoria  Emorragie postoperatorie Complicazioni di ordine generale

Complicazioni di ferita:. Infezione. Ematoma. Raccolta sierosa. Deiscenza. Laparocele Complicazioni respiratorie:.Atelettasia.Polmonite.Versamento pleurico.Pneumotorace Complicazioni urinarie: Ritenzione acuta Infezione Complicazioni cardiache:. Aritmie. Infarto miocardico. Scompenso cardiaco

La comparsa di febbre è evenienza da considerare come una normale risposta dell’organismo allo stress chirurgico: non deve superare i 37,5°C e non deve durare più di 2-3 giorni. Temperature corporee superiori o che perdurano per più tempo sono espressione di alterazione patologica dell’equilibrio omeostatico. Febbre postoperatoria

Febbre continuo-remittente (infezione di ferita, flebite, infezione di catetere, ecc.) con oscillazioni comprese fra 37°C e 38,5°C. Oscillazioni maggiori (37.5°C-40°C) caratterizzano la broncopolmonite. Febbre intermittente (ascesso, sepsi) caratterizzata da puntate fino a 40°C intervallate da temperatura normale. Le puntate febbrili possono essere precedute da brividi. Alcune caratteristiche dell’andamento giornaliero della temperatura corporea possono indirizzare verso la possibile causa:

Cause preesistenti all’intervento secondarie a coagulopatie misconosciute o non correttamente compensate. Cause dovute all’intervento correlate a problemi di tecnica chirurgica. Cause successive all’intervento legate ad alterazioni della coagulazione indotte da abbondanti trasfusioni, da sepsi ecc. Emorragia postoperatoria :

Il dolore postoperatorio (DPO) ha acquisito, negli ultimi anni, una sempre maggiore importanza clinica. Una sua corretta gestione, permette una migliore e più rapida ripresa funzionale del paziente sottoposto ad un intervento chirurgico. Da sempre era stato considerato come un’esperienza inevitabile per il paziente chirurgico Con il miglioramento delle tecniche anestesiologiche e delle conoscenze sulla fisiopatologia del dolore postoperatorio, oggi si tenta di ridurre al minimo il “discomfort” per il paziente. Dolore postoperatorio

Fattori che influenzano l’entità del DPO Sede e tipo dell’intervento chirurgico “Compliance” del paziente Complicanze postoperatorie Tipo di trattamento anestesiologico Qualità dell’assistenza postoperatoria Entità del danno tessutale

Complicanze polmonari: Alterazioni della meccanica respiratoria Riduzione della capacità di scambio. Atelettasia,infezioni polmonari. Complicanze cardiovascolari: Tachicardia. Aumentato consumo di O 2 da parte del miocardio Aumento del lavoro cardiaco. Rischio di ischemia o di infarto. Alterazioni dovute al DPO (1)

Complicanze gastrointestinali e urinarie: Ileo paralitico. Ipomotilità vescicale. Complicanze metaboliche: Persistenza di una situazione di catabolismo. Risposta immunitaria: Diminuzione dell’immuno competenza aspecifica. Alterazioni dovute al DPO (2)

Analgesia bilanciata TRATTAMENTO Trattamento preventivo Analgesia postoperatoria

TRATTAMENTO Analgesia bilanciata OPPIACEISedazione, Depressione respiratoria, Ritenzione urinaria, Stipsi ANESTETICI LOCALIIpotensione,Parestesie FANSNefrotossici, Gastrolesivi, Alterano la coagulazione

TRATTAMENTO Analgesia bilanciata Attualmente si tende ad associare farmaci con differente meccanismo di azione per rinforzare l’effetto analgesico richiesto, utilizzando dosaggi minori dei singoli farmaci con lo scopo di ridurre i possibili effetti collaterali

TRATTAMENTO TRATTAMENTO PREVENTIVO Uno stimolo nocicettivo può indurre, a livello centrale, una ipereccitabilità prolungata. Una anestesia loco regionale, bloccando la via periferica allo stimolo nocicettivo, facilita un buon trattamento antalgico nel periodo postoperatorio.

TRATTAMENTO ANALGESIA POSTOPERATORIA Endovenosa Spinale Intramuscolare Sottocutanea Sublinguale Rettale

Casi chirurgici42% (in Urgenza 69% ) (Day Surgery 29%) (Mortalità 5%) Casi medici40% (mortalità 12%) Altre Specialità 18% Paziente chirurgico “anziano”

Valutazione del rischio Programmazione della convalescenza Impegno nel Follow-up (paziente, famiglia, medico) Paziente chirurgico “anziano”