Carlo Liva Dirigente Sezione Qualità e Accreditamento La misura dei risultati nell’ambito della rete dei servizi sanitari XXVIII Seminario dei Laghi Gardone Riviera, 20 ottobre 2006

Decreti indicatori: D.Lgs 502/92 Indicatori come “strumento ordinario e sistematico per l’autovalutazione e la verifica dell’efficienza gestionale e dei risultati delle attività sanitarie” art. 10: indicatori per verificare gli aspetti inerenti a “efficienza” e “qualità” del SSN  DM del 24 luglio 1995 art. 14 indicatori riferiti a “personalizzazione ed umanizzazione dell'assistenza, al diritto all'informazione, alle prestazioni alberghiere, nonché dell'andamento delle attività di prevenzione delle malattie.”  DM del 15 ottobre 1996

D.Lgs 56/2000 “Disposizioni in materia di federalismo fiscale” Art. 9 prevede procedure di monitoraggio dell’assistenza sanitaria, ed in particolare “un sistema di garanzia del raggiungimento in ciascuna regione degli obiettivi di tutela della salute perseguiti dal SSN” … “ un insieme minimo di indicatori e parametri di riferimento, relativi a elementi rilevanti ai fini del monitoraggio del rispetto, in ciascuna regione, dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza”.

Decreto del Ministro della Salute del 12 dicembre 2001 Articolo 1 Finalità degli indicatori 1. 1.E’ stabilito un insieme minimo di indicatori e di parametri di riferimento finalizzato al monitoraggio del rispetto, in ciascuna regione, dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza nonché dei vincoli di bilancio delle Regioni a statuto ordinario Il set di indicatori interessa le diverse dimensioni della valutazione dei servizi sanitari, inclusi i relativi costi.

Decreti indicatori: ambiti osservati DM 24/07/95 DM 15/10/ 96 DM 12/12/2001 BOZZA MS 2006 IndicatoriN.%N.%N.%N.% Costi6830, ,94623,8 Epid. descrittiva 6428, ,42311,9 Processi5122,83056,62931,97237 Strutture2712,12139,666,62110,8 Risultati146,323,833,33216,5 Totale

Sistemi informativi sanitari: criticità e possibili evoluzioni   diverse priorità dei sistemi regionali   centralità dei problemi economici   sistemi informativi nazionali con informazioni regionali aggiuntive o nuovi sistemi informativi regionali “paralleli”   qualità/affidabilità diversificate delle informazioni comparabilità dei dati in ingresso, ma anche in uscita   possibili diversificazioni per metodologie, oggetti specifici osservati, fattori considerati ecc.

Un esempio: Aggiunta di campi alle SDO Dati giugno 2003   4 regioni nessuna aggiunta   4 regioni fino a 10 campi   7 regioni da 11 a 20 campi   6 regioni da 21 a 36 campi Tipologia delle informazioni:   40% anagrafica (cod. fiscale, età, recapito assistito, tel. assistito, dati accompagnatore ecc.)   24% inf. amministrative (tariffa, importi endoprotesi, giornate non a carico SSN ecc.)   36% inf. sanitarie (reparto ammissione, data apertura e chiusura pre-ricovero, data prenotazione, reparti trasferimenti interni ecc.)

Aree informativa (quasi) comune Tipologia DATA BASE U.O. (12 Regioni) SDO12 Farmaceutica11 Ambulatoriale11 Anagrafe Assistiti11 ReNCAM8 Pronto Soccorso7 Esenzioni7 Case di Riposo6 Psichiatria6

ASSR: Ricerche promosse “Programmi speciali”- Art. 12 bis, comma 6, d.lgs.229/99   2002: Indicatori di processo ed esito della qualità delle attività ospedaliere   2002: Diffusione dei profili di cura e di assistenza per l'applicazione nella pratica delle procedure efficaci ed appropriate   2003: Indicatori di processo ed esito della qualità delle attività sanitarie e socio-sanitarie del territorio   2003: Indicatori per la valutazione della appropriatezza delle prescrizioni diagnostiche   2003: Indicatori di attività e appropriatezza dei ricoveri in Day Surgery   2005: Indicatori per la continuità assistenziale.

Indicazioni metodologiche   Ottenere strumenti di misura della qualità delle prestazioni sanitarie (indicatori di esito e di processo) Affidabili: Criteri di estrazione dei dati Validati: Controlli di qualità Validati: Verifica dei percorsi assistenziali Utilizzabili: programma elaborazione accessibile   Garantire la comparabilità dei risultati   Raccogliere i dati prevalentemente attraverso i sistemi informativi esistenti.

Indicatori per l’Ospedale: 14 Regioni e PA

Due livelli di analisi Indicatori di primo livello (esito del ricovero) Lettura della cartella clinica Indicatori di secondo livello (processo assistenziale) Valutazione della qualità della documentazione clinica SDO

I numeri del progetto Anno 2002 Calcolo degli indicatori Controllo di qualità della codifica SDO Cartelle Cliniche Percorsi Assistenziali 687 Diagnosi e Procedure Qualità Documentazione 708 Esito del Ricovero

Descrivono la qualità delle cure interne all’ospedale e includono:  mortalità intraospedaliera per condizioni mediche  mortalità intraospedaliera per procedure e interventi  Utilizzazione delle procedure per le quali ci sono problemi di sovrautilizzo, sottoutilizzo o inappropriatezza  Volumi delle procedure per le quali si evidenzia che un maggiore volume delle procedure è associato a un minore tasso di mortalità. Inpatient quality indicators

Indicatori di I livello Indicatori di I livello (1) 53 indicatori AHRQ dai flussi informativi correnti   7 indicatori di volume di attività   7 indicatori su mortalità per condizioni cliniche   9 indicatori su mortalità per procedure   7 indicatori di utilizzazione (sovra o sottoutilizzo, appropriatezza)

Resezione esofagea Area a basso volume=50%

Resezione pancreatica in alcune regioni italiane

Angioplastica Coronarica in alcune regioni italiane

Indicatori di I livello (2)  Infarto miocardico acuto  Scompenso cardiaco congestizio  ICTUS cerebri  Emorragia gastro-intestinale  Frattura del femore  Polmonite Mortalità intra-ospedaliera per condizioni cliniche

Tasso grezzo Tasso ricalcolato Tasso adj (rev1) 9,8%11,2%9,8% 10,1%12,1%10,4% 4,8%11,6%6,0% 8,9%9,9%10,4% 3,3%9,3%6,9% 10,5%11,4%11,1% 5,7%10,0%7,1% 11,0%11,5%9,7% 12,9%13,6%11,5% 9,1%10,5%10,6% 11,5%11,7%11,4% 13,0%13,2%12,4% 8,2%11,1%10,4% Mortalità per infarto miocardico acuto in alcune regioni italiane

Tasso grezzo Tasso ricalcolato Tasso adj (rev1) 3,8%5,7%4,0% 6,6%12,5%6,1% 2,9%18,7%3,5% 2,0%13,7%2,8% 2,6%9,9%3,4% 5,1%7,3%6,0% 6,5%7,8%7,1% 5,1%6,0%5,3% 8,2%9,4%6,1% 6,0%9,2%5,5% 3,8%4,9%4,7% 6,0%12,1%4,6% 3,6%4,5%3,2% Mortalità per emorragia gastro-intestinale in alcune regioni italiane

FontiFonti: NQMC (National Quality Measures Clearinghouse) e gruppo di ricerca ASSR SceltaScelta: 35 indicatori di II livello più specifici per i quali sono state create apposite schede di rilevazione MetodologiaMetodologia: analisi delle cartelle cliniche campionate (8.923) con raccolta dei dati presenti con le schede di rilevazione. Indicatori di II livello

Risultati: indicatori sperimentati e validati Indicatori NQMC + ASSR: dalle cartelle cliniche Indicatori che, per alcune patologie o procedure selezionate, misurano l’evenienza di: buone pratiche, complicanze, eventi indesiderati   7 indicatori sull’infarto miocardico acuto (fonte NQMC)   3 indicatori su scompenso cardiaco (fonte NQMC)   5 indicatori su chirurgia di protesi d’anca (ASSR)   6 indicatori su chirurgia del colon (ASSR):   14 indicatori su ictus cerebrale (fonte NQMC - CMS)

Qualità della documentazione clinica “Qualità” come un mix di completezza e leggibilità “minime” della documentazione (presenza di specifici requisiti nella cartella clinica) Valutate le sezioni:   Documentazione compilata all’ingresso: Motivo del ricovero, Anamnesi patologica prossima, Esame obiettivo   Diario medico   Diario infermieristico   Cartella/documentazione anestesiologica   Lettera di dimissione

Accettabilità RegioneDisponibilità Firma su SDO Motivo del ricovero Anamnesi presente 1100,099,5100,098,0 299,792,999,997,4 3100,096,499,998,3 4100,0100,0100,081,1 596,894,3100,099,4 698,898,898,893,6 799,8100,099,896,9 899,376,897,893,6 9100,094,096,683,9 1097,398,998,998,9

Regione Intervento eseguito Lettera di dimissione Data di compilazione Medico identificabile Sintesi decorso 1100,095,099,599,596,3 248,287,288,878,990,1 312,930,417,720,333,0 426,086,386,385,780,0 541,068,968,968,164,0 664,682,376,880,982,0 717,152,052,052,052,0 833,963,762,251,456,4 960,69,316,76,210,4 1028,587,269,968,086,0 Accettabilità

Percentuale di ACE-I nello scompenso in assenza di controindicazioni

Percentuale di beta-bloccante nello scompenso

Percentuale PTCA nell’IMA

Prevention quality indicators — or ambulatory care sensitive conditions — identificano i ricoveri ospedalieri che le evidenze scientifiche suggeriscono essere evitabili, almeno in parte, attraverso un’alta qualità di cura ambulatoriale. Prevention quality indicators

 Polmonite batterica  Disidratazione  Gastroenterite pediatrica  Infezione dell’apparato urinario  Appendice perforata  Basso peso alla nascita  Angina senza procedure  Scompenso cardiaco  Ipertensione  Asma in età adulta  Asma pediatrica  Broncopneumopatia cronico-ostruttiva  Complicanze immediate del diabete  Complicanze tardive del diabete  Diabete non controllato  Amputazione degli arti inferiori nei pazienti con diabete

Indicatori sperimentati per le attività sanitarie nel territorio Sperimentati oltre 150 indicatori  Indicatori di tipo A: direttamente da flussi informativi correnti nazionali (SDO, farmaceutica, ambulatoriale, etc.)  Indicatori di tipo B: da linkage tra database regionali comuni per la ricostruzione di percorsi assistenziali  Indicatori di tipo C: da flussi specifici regionali, investigano campi di particolari attività settoriali o territoriali.

Indicatori di tipo A Gravidanza e parto:   Ricorso al parto cesareo delle gravide ipertese   Età gestazionale alla prima visita di controllo in gravidanza (prima visita consigliata entro la 12°sett)   Percentuale di donne età >35 anni che ha effettuato diagnosi pre-natale (amniocentesi, villocentesi)   N. visite in gravidanza   N. medio ecografie in gravidanza

Indicatori di tipo B   % ictus con ricorso a riabilitazione territoriale o ospedaliera   % frattura di femore con ricorso a riabilitazione territoriale o ospedaliera   Screening mammografico: tasso di copertura, imaging supplementari volontarie, tasso di biopsie benigne Gravidanza:   Incidenza ricoveri per ipertensione   Incidenza ricoveri per diabete   Frequenza di nati con parti spontanei

Indicatori di tipo C Insuff. Renale cronica: Controllo fattori di rischio (pressione arteriosa, colesterolo, PTH, anemia), trattamento con eritropoietina (EPO), stato nutrizionale dei pazienti dializzati Copertura vaccinale:   accordo con il calendario per polio, difterite tetano, pertosse, epatite B, Haemophilus b e morbillo   12 mesi per polio, difterite tetano, pertosse, epatite B, Haemophilus b Pazienti con Diabete tipo II°:   Dosaggio emoglobina glicosilata (HbA1c)   Uso antiaggreganti in soggetti diabetici   Esame del fundus oculi in soggetti diabetici   Valore emoglobina glicosilata (HbA1c) ≤ 7%.

AnagrafeAssistiti CF CM Ambulatoriale SDO MMG Farmaci CS CF CF CS CS CM Ricostruzioni dei percorsi assistenziali Psiche CF id

Cardiopatia ischemica   Fonte informativa: SDO   Definizione dei casi: codici ICD9cm afferenti agli indicatori AHRQ di mortalità per infarto miocardico acuto, volumi di attività di angioplastica coronarica e by-pass Ao-Co   Linkage: SDO (ricoveri successivi), prestazioni ambulatoriali, assistenza farmaceutica, schede di morte, riabilitazione.

Farmaci Prescrizione e durata della prescrizione di ASA dopo infarto miocardico acuto e by-pass aorto- coronarico Prescrizione e durata della prescrizione di beta- bloccante dopo infarto miocardico acuto Prescrizione e durata della prescrizione di statine dopo infarto miocardico acuto, angioplastica coronarica e by-pass aorto-coronarico Prescrizione e durata della prescrizione di ASA e/o Clopidogrel dopo angioplastica coronarica.

TIPO 1: se il periodo trascorso tra la data di dimissione e la prima ricetta è maggiore di 7 giorni TIPO 2: se il periodo tra la fine del trattamento di una certa ricetta, all’interno del periodo di osservazione, e la ricetta successiva supera i 20 giorni TIPO 3: se il periodo tra la fine del trattamento dell’ultima e il 31/12/2003 è superiore a 7 giorni Tipologie di “buchi” (periodi di assenza presunta di trattamento)

“Buchi” - alcuni esempi: INDIVIDUO 1 TIPO 1 01/01/200331/12/ GIORNI20 GIORNI DATA DI DIMISSIONE CIOE’ INIZIO OSSERVAZIONEDATA DI FINE INDIVIDUO 2 TIPO 3 INDIVIDUO 3 TIPO 2 INDIVIDUO 4 TIPO 1 e 3 INDIVIDUO 5 TIPO 1 e 2 INDIVIDUO 6 INDIVIDUO 7 TIPO 1 e 2 e 3

Copertura con 7/10 ddd: 78 % Copertura pari alla ddd: 62 % Copertura con 13/10 ddd: 45 %

Copertura con 1/10 ddd: 98 % Copertura con 3/10 ddd: 78 % Copertura con 8/10 ddd: 36 %

Copertura con 4/10 ddd: 18 % Copertura con la ddd: 11 %

Considerazioni sul metodo   La base informativa per la descrizione dei percorsi assistenziali esiste   Un punto critico è costituito dall’effettiva possibilità di effettuare il record linkage e dal suo grado di validità   L’analisi di un insieme di percorsi è molto complessa: è necessario definire precisi obiettivi di valutazione e formulare quesiti molto specifici   Sono disponibili sistemi di classificazione che potrebbero essere utili per interpretare i percorsi assistenziali, ma devono ancora essere validati.

Conclusioni   Oggi esistono le informazioni e spesso anche i flussi per una lettura più approfondita   Si riesce a leggere non solo eventi o procedure, ma anche percorsi   Non solo output o risultati a breve, ma anche outcome   Attenzione a: Qualità dei dati Compatibilità tra i flussi Comparabilità dei dati Significato degli indicatori Uso dei dati (migliori risultati per il paziente e/o migliore efficienza per il sistema).