Menù Approccio al bambino con FSL : - Indagini - Terapia - Criteri di ricovero Approccio al bambino con febbre e infezioni respiratorie acute Uso giudizioso degli antibiotici La FUO

Definizioni Febbre senza localizzazione Malattia acuta febbrile la cui eziologia non è identificabile sulla base della storia e dell’EO e la cui durata è inferiore a 8 giorni Infezione batterica grave (IBG) Meningite, sepsi, osteo/artrite, IVU, polmonite, enterite Stato tossico Condizione clinica associata a grave rischio di sepsi (letargia, shock, ipoventilazione, ecc.) Basso rischio di IBG Precedenti condizioni buone, assenza di segni di localizzazione, screening-negativo

Diagnosi finale in 747 lattanti con FSL Baker et al. N Engl J Med, 1993 Diagnosin. (%) Infezione virale450 (60.2) Meningite asettica101 (13.5) Infezione Batterica Grave (IBG) 65 (8.7) Gastroenterite non batterica47 (6.3) Bronchiolite34 (4.6) Polmonite28 (3.7) Otite media18 (2.4) Cistite non batterica3 (0.4) Varicella1 (0.1)

Rischio di infezioni batteriche in lattanti <90 gg. in relazione a parametri clinici e di laboratorio Lattanti Basso rischioNo tossicosiTossicosi Infezioni batteriche gravi (%) 1.4 ( )8.6 ( )17.3 ( ) Batteriemia1.1 ( )2.0 ( )10.7 ( ) Meningite0.5 ( )1.0 ( )3.9 ( ) Baraff. Pediatr Infect Dis J, 1992

Yale University SCORE per il bambino con febbre McCarthy et al. Pediatrics Criteri clinici1 (normale)2 (poco compromesso) 3 (molto compromesso) Qualità del piantoVivace, di tonalità normale Pianto lamentoso o con singhiozzi Pianto debole o di tonalità alta Reazione agli stimoli dolorosi Piange per breve tempo, poi smette Piange a intermittenza Continua a piangere o reagisce violentemente Stato di vegliaNormale stato di veglia. Se dorme, stimolato si sveglia prontamente Chiude gli occhi. Si sveglia brevemente o solo se stimolato a lungo Sonno profondo o insonnia Colorito della cuteRoseoEstremità pallide o cianotiche Pallido o cianotico o marezzato o grigiastro IdratazioneCute e mucose normoidratate Mucosa orale un po’ asciutta Cute e mucose aride. Occhi cerchiati Reazione a sollecitazioni sociali Sorride. Presta attenzione Brevi sorrisi. Attenzione breve Non sorride. Espressione ansiosa del volto. Inespressività. Non presta attenzione

Screening per IBG GB 5000 <1500 neutrofili segmentati (oppure neutrofili/segmentati <0.2) Es. urine: <10 GB, no batteri Rx torace: negativo Puntura lombare: <8 GB e negativo GRAM Striscio muco fecale (se diarrea): no sangue/GB

Efficacia dei criteri di screening nell’identificare infezioni batteriche gravi Baker et al. N Engl J Med, 1993 ClassificazioneInfezione batterica grave (IBG) No IBGTotale Screening positivo Screening negativo Totale Sensibilità 98% Valore predittivo positivo 14% Specificità 42% Valore predittivo negativo 99,7%

La somministrazione orale parenterale di antibiotici previene la meningite in bambini (3-36 mesi) con batteriemia occulta: metanalisi EsitoAntibioticiNon antibiotici n/Totale% % Febbre persistente 24/ /11356 Batteriemia persistente 3/80414/6721 Meningite10/222415/1639 Baraff et al. Pediatrics, 1993

Approccio al bambino con febbre senza segni di localizzazione (AAP) Temperatura rettale > 39°C e assenza di segni di infezione localizzata Età 1-3 mesi Età 3-36 mesi Score clinico 16 Score clinico >16 Score clinico <10 GB normali ↑ GB RicoveroTemperatura rettale Genitori Genitori Ricovero Emocromo >39°C<39°C affidabili non affidabili Urino Emo coltura Rachicentesi Controllo entro h Urino Urino Emo coltura Urino Emo coltura coltura Rachicentesi Rachicentesi Urinocoltura maschi <6mesi femmine <2anni. Emocoltura a tutti Ceftriaxone 1 sommConteggio GB Rinvio a domicilio>15.000/mm 3 <15.000/mm 3 Controllo entro hCeftriaxone 1 somm Controllo entro h

RCT su terapia antibiotica preventiva in bambini con FSL Ref.n.CondizioneEsito (trattati/controlli) Carroll Batteriemia (5 vs. 5)Migliorati 0/5 vs. 4/5 Jaffe Complicanze focaliComplicanze focali 1/448 vs. 2/507 Bass Febbre a 24 hCFX 49/245 AMO 81/264 Ceftriaxone vs amoxicillina (Fleisher, 1994) batteriemia Febbre persistente IBG 3333 CFX AMO 91579

Efficacia relativa di antibiotici orali per la prevenzione di IBG in bambini con batteriemia con S.pneumoniae: metanalisi (n=656) TrattatiControlli SBG3.3%9.7% Meningite2.7%0.8% Casi da trattare per prevenire 1 SBG=651 Casi da trattare per prevenire 1 meningite=2190 Rothrock et al. Pediatrics 1997

Basso rischio di batteriemia in bambini con febbre da infezioni virali Gruppon.Emocoltura positiva: da contaminazione (%) Emocoltura positiva: veri positivi (%) Bronchiolite4114 (1,0)1 (0,2) Croup2494 (1,6)0 (0) Stomatite1232 (1,6)0 (0) Varicella932 (2,2)1 (1,1) Totale87612 (1,4)2 (0,2) Greenes. Pediatr Infect Dis J, 1999

VISITE AMBULATORIALI E CICLI DI ANTIBIOTICI PER INFLUENZA (DATI PER 100 BAMBINI/ANNO)

Gli antibiotici non sono routinariamente indicati per la flu-like syndrome

Infezioni respiratorie acute in pediatria: uno studio prospettico * 17 PLS (Veneto) Popolazione: bambini visitati in ambulatorio e a domicilio per IRAf (nov. ’99 → mar. ’00) n. bambini: 4135  4017 arruolati in studio prospettico 4.2% patologia di base (1.6% asma) * Giaquinto C, Cantarutti L et al.

Incidenza per età di IRA, IRAsf e IRAf

Sintomatologia presente al momento dell’arruolamento %

Durata media (giorni) della febbre per età Durata media della febbre età p >0.05

Durata della febbre in relazione al risultato del tampone Risultato del tampone n. casiDurata della febbre (giorni) Positivo Negativo p <0.001

Durata della febbre N. Casi giorni

Numero di bambini che hanno ricevuto almeno una prescrizione farmaceutica durante il primo episodio di IRA con febbre Numero di prescrizioni N. casi% , , ,9 3792, Totale ,0 Il numero di prescrizioni farmacologiche effettuate è significativamente correlato all’età (p=0.001). La prescrizione di farmaci non è risultata associata all’entità della febbre (p=0.53), alla sintomatologia all’esordio o alla positività del tampone faringeo (p=0.2).

Antibiotici prescritti durante l’episodio di IRAf (n trattati:1053=32%) Tipo antibioticoPrima scelta % Penicilline ad ampio spettro54351,6 Penicilline sensibili a β-lattamasi252,4 Penicilline resistenti a β-lattamasi11611,0 Macrolidi12912,3 Cefalosporine23422,2 Sulfamidici60,5 Totale L’85,5% dei bambini hanno ricevuto la prescrizione al momento della diagnosi (arruolamento nello studio), mentre il 5,6% dei bambini dopo 3 giorni dall’inizio dell’IRAf.

Motivi di ricovero ospedaliero (n=45) Condizionen% Polmonite1431 Bronchite511 Otite49 Bronchiolite24 Altri accessi in pronto soccorso, dimessi entro 24 h

Razionale pro terapia antibiotica empirica nelle infezioni respiratorie 1.Incertezza dell’eziologia virale o batterica 2.Eventuali esami di laboratorio sono piu’ costosi/invasivi di un ciclo di antibiotici 3.Pressione ambientale e socioculturale 4.Motivi “legali” 5.Aspettative dei genitori (cambio del pediatra!)

Razionale contro la terapia antibiotica empirica nelle infezioni respiratorie 1.Non ci sono prove di efficacia 2.Pazienti trattati hanno lo stesso follow up 3.Aumento delle resistenze batteriche 4.Effetti collaterali 5.Costi

Ragioni “SBAGLIATE” pro terapia antibiotica Prevenzione di sovrainfezioni batteriche Ridotta durata della sintomatologia Ridotta gravità dell’infezione Sicurezza dell’uso di antibiotici

Principi per l’uso giudizioso di antibiotici MalattiaCriteri RaffreddoreNon dare antibiotici Antibiotici se rinite mucopurulenta > gg. Otite mediaDistinguere OMA e OME OME: non richiede antibiotici OMA: antibiotici per 5-7 gg. Se OME dopo OMA: non antibiotici No profilassi se <3distinti episodi in 6 mesi SinusiteLa diagnosi richiede sintomi >10-14 gg senza miglioramento. Spesso il raffreddore si associa a opacamento dei seni Utilizzare antibiotici mirati FaringiteDiagnosi basata su reperti clinici e microbiologici No terapia senza isolamento di batteri La penicillina resta di 1 a scelta per Streptococco A CDC / AAP, 1998

Ruolo del setting operativo del pediatra nella gestione della FSL PLSOspedale - Procedure diagnostiche invasive - “Rischio” della non prescrizione - Treat without testing - Follow up intenso  > Terapia antibiotica < Indagini < Costi > Resistenze - Non conoscenza del bambino - Disponibilità dei test - Adozione del test and treat - Facilità di monitoraggio > Uso delle indagini < Antibiotici > Costi < Resistenze

Criteri di ricovero del bambino con FSL Età < 1 mese Stato tossico Necessità di emocoltura Persistenza della febbre al follow up Necessità di altre indagini/procedure eseguibili solo in ospedale Scarsa affidabilità della famiglia

Libertà e indecisione “The spirit of liberty is the spirit which is not too sure it’s right” Judge Learned Hand