1. Gravita’ vs urgenza 2. Scenari delle malattie infettive 3. Analisi dei ricoveri per flu-like 4. Appropriatezza del ricovero 5. Appropriatezza degli interventi del pediatra (in relazione al suo ruolo) Le dimensioni e i problemi del ricovero di bambini con malattie infettive Alfredo Guarino Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali -Sezione di Pediatria, Univ. Federico II, Napoli

Epidemiologia: i 5 scenari delle infezioni in pediatria SCENARIOEsempioFrequenzaGravitàImpegno assistenziale 1. Infezioni acuteInfluenzaAltissima, concentrata nel tempo ModestaModesto 2. Infezioni acute gravi MeningiteModestaElevataElevato (rianimazione) 3. Infezioni complesse TBCModesta/ in aumento ElevataElevato 4. Infezioni in ospiti a rischio AspergillosiIn aumentoElevataElevato 5. Infezioni nuove / bioterrorismo New flu/ Varianti HN Non prevedibile Elevatissimo

Tassi di ospedalizzazione pediatrica (0-14 anni) in Italia 1000 bambini/anno TASSI TOTALI COMPARATIVI Italia 103 UK 50 Spagna 60 USA 40 Rapporto sulle caratteristiche dell’ospedalizzazione pediatrica in Italia. Min Salute

Principali cause di ricovero in età pediatrica (0-14 anni) (%) ~30-40%

Ricoveri per infezioni respiratorie acute in Italia anno 2001 Totale ricoveri annui: Ricoveri totaliRicoveri 0-14 aa Alte vie respiratorie (72%) Basse vie respiratorie (46%) DRG Ministero Salute

Ricoveri per infezioni respiratorie acute per età anni DRG Ministero Salute 62%

Indicazioni al ricovero per flu-like (PNLG ) Assolute Sat O 2 70 Convulsioni / segni neurologici Bronchiolite < 3 mesi Disidratazione grave Relative Sat O 2 <95% / FR < 2 anni + fattore di rischio Bronchiolite > 3 mesi SGA / prematurità + altri fattori di rischio Malattie/condizioni di rischio + altri fattori Incapacità gestione della famiglia

Motivi clinici di ricovero per flu-like in bambini, in relazione a PNLG Flu-like syndrome % Distress respiratorio lieve * 47.5 Bronchiolite19.7 Fattori di rischio13.1 Convulsioni (I ep.)6.6 Distress respiratorio grave4.9 Età < 3 mesi4.9 Polmonite3.3 * Condizione che non richiede ospedalizzazione secondo le linee guida PNLG I FASE: OSSERVAZIONE

Appropriateness of admission and days of stay in pediatric wards in Italy (Bianco A, Pediatrics ) Valutazione retrospettiva di 656 bambini secondo il Pediatric Appropriateness Evaluation Protocol (PAEP) 30% dei ricoveri 55% dei giorni di ricovero Parametri di APPROPRIATEZZA 1. Gravità delle condizioni 2. Necessità di procedure eseguibili solo in ospedale INAPPROPRIATI

Gravità e Urgenza in Infettivologia Pediatrica LA FEBBRE SENZA LOCALIZZAZIONE E LA FEBBRE DI ORGINE SCONOSCIUTA GravitàVS Urgenza FUOVS FSL

LA FEBBRE SENZA LOCALIZZAZIONE E LA FEBBRE DI ORGINE SCONOSCIUTA: GravitàVS Urgenza FUOVS FSL

FSL Approccio al bambino con FSL : - Indagini - Terapia - Criteri di ricovero La gestione del lattante febbrile: possibili scenari clinici

DEFINIZIONE DI FSL Malattia acuta febbrile la cui eziologia non è identificabile sulla base della storia e dell’EO e la cui durata è inferiore a 8 giorni Epidemiologia Incidenza di FSL 5 – 10% di bambini con febbre Incidenza di batteriemia 3 – 5% di bambini con FSL (~ 15 su bambini con febbre)

Definizioni Febbre senza localizzazione Malattia acuta febbrile la cui eziologia non è identificabile sulla base della storia e dell’EO e la cui durata è inferiore a 8 giorni Infezione batterica grave (IBG) Meningite, sepsi, osteo/artrite, pielonefrite, polmonite, enterite Stato tossico Condizione clinica associata a grave rischio di sepsi (letargia, shock, ipoventilazione, ecc.) Basso rischio di IBG Precedenti condizioni buone, assenza di segni di localizzazione, screening-negativo

Diagnosi finale in 747 lattanti con FSL Diagnosin. (%) Infezione virale450 (60.2) Meningite asettica101 (13.5) Infezione Batterica Grave (IBG) 65 (8.7) Gastroenterite non batterica 47 (6.3) Bronchiolite34 (4.6) Polmonite28 (3.7) Otite media18 (2.4) Cistite non batterica3 (0.4) Varicella1 (0.1)

Diagnosi eziologica in lattanti < 3 mesi con febbre Batteriemia 1.6% Meningite 0.5% ( 0.2% anche batteremie) Altre IBG 0.3% Pantell at al. JAMA 27% 21% 12% 8% 7% 5% 3% 2,4% 15% URTI IGNOTA OTITE BRONCHIOLITE GEA IVU POLMONITE IBG* ALTRO { *IBG:

Febbre nel lattante: indicazioni per la gestione 1.Tutti i lattanti < 2 mesi con FSL dovrebbero essere ricoverati 2.L’aspetto “malato” predice una prognosi grave 3.L’aspetto “non malato” non esclude una prognosi grave 4.Non è opportuno effettuare indagini ( in particolare l’emocultura) in pazienti a domicilio

Yale University SCORE per il bambino con febbre McCarthy et al. Pediatrics Criteri clinici1 (normale)2 (poco compromesso) 3 (molto compromesso) Qualità del piantoVivace, di tonalità normale Pianto lamentoso o con singhiozzi Pianto debole o di tonalità alta Reazione agli stimoli dolorosi Piange per breve tempo, poi smette Piange a intermittenza Continua a piangere o reagisce violentemente Stato di vegliaNormale stato di veglia. Se dorme, stimolato si sveglia prontamente Chiude gli occhi. Si sveglia brevemente o solo se stimolato a lungo Sonno profondo o insonnia Colorito della cute RoseoEstremità pallide o cianotiche Pallido o cianotico o marezzato o grigiastro IdratazioneCute e mucose normoidratate Mucosa orale un po’ asciutta Cute e mucose aride. Occhi cerchiati Reazione a sollecitazioni sociali Sorride. Presta attenzione Brevi sorrisi. Attenzione breve Non sorride. Espressione ansiosa del volto. Inespressività. Non presta attenzione

Screening per IBG GB 5000 <1500 neutrofili segmentati (oppure neutrofili/segmentati <0.2) Es. urine: <10 GB, no batteri Rx torace: negativo Puntura lombare: <8 GB e negativo GRAM

Efficacia di antibiotici per la prevenzione di IBG in bambini con batteriemia con S.pneumoniae: metanalisi (n=656) TrattatiControlli SBG3.3%9.7% Meningite0.8%2.7% Casi da trattare per prevenire 1 SBG=651 Casi da trattare per prevenire 1 meningite=2190 Rothrock et al. Pediatrics

Gestione del lattante febbrile: possibili scenari 1 Lattante di età < 1mese 2 Infezione da attribuire a virus in maniera ragionevolmente certa 3 Infezione batterica ma non IBG 4 Stato settico 5 IBG localizzata 6 IBG possibile ma senza segni di localizzazione

1. Lattante di età < 1mese Ricovero ospedaliero in ogni caso Secondo il Children’s Hospital Medical Center of Cincinnati vanno ricoverati tutti i lattanti di età < 2 mesi

2. Infezioni da attribuire a virus in maniera ragionevolmente certa Bronchiolite Varicella con eruzione già presente Rinofaringite In base al grado di compromissione respiratoria Se interessamento SNC Non richiede ricovero, ne’ terapia antibiotica Tipo di InfezioneIndicazione al ricovero

Basso rischio di batteriemia in bambini con febbre da infezioni virali Gruppon.Emocoltura positiva: da contaminazione (%) Emocoltura positiva: veri positivi (%) Bronchiolite4114 (1,0)1 (0,2) Croup2494 (1,6)0 (0) Stomatite1232 (1,6)0 (0) Varicella932 (2,2)1 (1,1) Totale87612 (1,4)2 (0,2) Greenes. Pediatr Infect Dis J

3. Infezione batterica ma non IBG Otite media acuta Gestione domiciliare in assenza di complicanze

4. Stato settico Obbligatorio il ricovero immediato

5. IBG localizzata Il ricovero è raccomandato in caso di: Sospetto di meningite a prescindere dalla eziologia Enteriti di sospetta origine batterica o comunque in base allo stato di idratazione del bambino Polmonite (secondo i criteri BTS)

6. IBG possibile ma senza segni di localizzazione Sepsi / Batteriemia Infezioni delle vie urinarie E’ indicato il ricovero per l’esecuzione di rachicentesi ed emocoltura in tutti i lattanti di età < 3 mesi con febbre senza segni di localizzazione (AAP)

GB >15000/ml GB <5000/ml Neutrofili immaturi >1500/ml IBG possibile ma senza segni di localizzazione (eta’>3mesi) Eseguire almeno emocromo ed esame urine Alto rischio di IBG RICOVERO Basso rischio di IBG Gestione domiciliare Nessun trattamento Ceftriaxone o cefalosporina per os

Febbre senza localizzazione Rischio di IBG Indagini/Antibiotici Rischio iatrogeno Ricovero

Febbre ≥ 38.3°C registrata in più occasioni nel corso di 3 settimane, di cui non si riconosca la causa nonostante i comuni accertamenti clinici e laboratoristici effettuati durante una settimana di ricovero (1961) Almeno 2 settimane di temperatura rettale > 38.5°C misurata in almeno 4 occasioni (1975) Febbre ≥ 38.3°C in molteplici occasioni e che duri da almeno 3 settimane se il paziente non è ospedalizzato e da almeno 1 settimana se è studiato in ospedale (1977) Petersdorf RG et al, Medicine 1961 Pizzo PA et al, Pediatrics 1975 Lohr JA et al, Clin Pediatr 1977 La Febbre di Origine Sconosciuta (FUO)

Definizione operativa di FUO LA FUO NON E’ UNA FEBBRE RICORRENTE O PERIODICA (periodi di febbre continua di alcuni giorni con intervalli di apiressia) Feigin RD eds, 6th edition, Saunders 2009 Febbre protratta per ≥ 8 giorni in un bambino in cui anamnesi, esame clinico ed esami di laboratorio preliminari non evidenzino una probabile causa

Nuove definizioni di FUO CaratteristicaFUO classicaFUO ospedalieraFUO con immunodeficit FUO HIV-correlata Definizione>38°C, >3sett, >2 visite o 1 sett ricovero > 38°C, > 1 sett., non presente al ricovero >38°C, >1sett, colture negative dopo 48h >38°C, >3sett (outpatient), > 1 sett (inpatient), HIV confermato Collocazione pazienteComunità, ospedaleOspedale Comuntà, ospedale Cause principaliInfezioni, tumori, malattie infiammatorie, indiagnosticata Infezioni nosocomiali, post-operatorie, farmaci Infezioni, indiagnosticataHIV, micobatteri, CMV, linfoma, toxoplasma, criptococcosi, IRIS StoriaViaggi, contatti, animali/insetti, vaccini, storia familiare Chirurgia, trattamentiChemioterapia, farmaci, condizioni di immunodeficienza Farmaci, esposizione, rischio, viaggi, contatti, stadio HIV Esame clinicoORL, Addome, linfon., milza, ossa e articolazioni, vasi venosi Ferite, drenaggi, cavità paranasali, urine, dispositivi Cute, accessi, venosi, polmoni, zona perianale Mucose, linfonodi, polmoni, zona perianale investigazioniImaging, biopsie, VES, test cutanei Imaging, coltureRX torace, coltureEmocromo, sierologie, rx torace, aspirato midollare, imaging encefalo ManagementOsservazione, temperatura prima del ricovero, evitare farmaci Dipende dalla situazioneAntibiotici, antimicrobiciProtocollo HAART, vaccini, trattamenti ATB, nutrizione Decorso temporalemesiSettimaneGiorniSettimane-mesi Tempo di assessmentsettimanegiorniOreGiorni-settimane

Criteri di ricovero per bambino con polmonite Saturazione di Ossigeno  92% Cianosi Frequenza respiratoria > 70/minuto Difficoltà alla respirazione Respiro rumoroso Dispnea Apnea intermittente Rifiuto all’alimentazione Famiglia non affidabile

Se esame urine patologico (catetere) Circa 2/3 dei casi di IVU sono pielonefriti Una corretta diagnosi permette di identificare condizioni favorenti l’ infezione e di evitare terapie ed indagini inutili Presenza di esterasi leucocitaria, nitriti e microscopia positiva (almeno uno dei tre parametri) Ulteriore approfondimento diagnostico RICOVERO Necessità di terapia antibiotica per via ev

Incidenza di batteriemia in bambini con FSL e con URTI % Mc CarthyTeele FSL URTI

Criteri di ricovero del bambino con FSL Età < 1 mese Stato tossico Necessità di emocoltura Persistenza della febbre al follow up Necessità di altre indagini/procedure eseguibili solo in ospedale Scarsa affidabilità della famiglia

Gestione ed esito della febbre nella prima infanzia Pediatri del PROS (n°573) Maschi/femmine51/49% Età < 45 anni54% Setting lavorativo: di gruppo 67% Individuale8% Università6% Altro19% Pantell, JAMA 2004

Pazienti (n°3066) 1 – 30 gg – 775 (25%) gg – 1220 (40%) > 60 <90 – 1071 (35%) Età media 7 settimane Media 38,7 (0,50%) < 38,5 – 1361 (44%) 38,5 – 38,9 – 1049 (34%) 39,0 – 39,4 – 458 (5%) ≥ 39,5 – 198 (7%) TC >38° Molto grave 50 (2%) Mediamente grave 767 (25%) Poco grave 2206 (73%) Aspett o

Pazienti con batteriemia/meningite in relazione all’età EtàTotale pazient i Casi di batteriem ia Casi di meningite Totale (%) con batteriemia/ meningite (4.1) > (1.9) > (0.7) Totale *63 (2.1) * Di cui 5 con batteriemia

Pazienti con batteriemia/meningite in relazione alla temperatura corporea Temperatura °CTotale pazienti(%)Casi di batteriemia/meningite (%) <38,0835 (27)6 (0.7) 38,0-38,41141 (37)18 (1.6) 38,5-38,9604 (20)27 (4.5) ≥ (10)10 (3.3) Dati mancanti182 (6)2 (1.1)

Aderenza alle linee guida Età/aspettoRaccomandazioniAderenza alle linee guida <31ggEsami+antibiotici+ricov ero 45, gg mediamente/gravemen te malato Esami+antibiotici+ricov ero 35, gg / poco malatoEmocromo+esame urine 41,6

Motivi per l’effettuazione di indagini ETA’ORp < 31gg2,86 (2,19-3,72)<.001 Temperatura 38,5-38,91,40 (1,17-1,68)<.001 Temperatura 39,0-39,41,60 (1,22-2,10).001 Temperatura ≥39,51,81 (1,22-2,71).004 Aspetto moderatamente vs lievemente malato 1,92 (1,55-2,38)<.001 Aspetto molto malato vs lievemente malato 2,63 (0,99-7,00).05 Origine conosciuta della febbre<.001 0,63 (0,52-0,76)

Sensibilita’ e specificita’ dell’approccio clinico Valutazione clinicaSensibilità (%) Specificità (%) Valutazione clinica (Yale) Valutazione clinica+ ↑ GB Valutazione clinica+ ↑ GB+esami urine Linee guida Comportamento dei pediatri* *Trattati 61/63 b con batteriemia/meningite

Osservazioni Meningite: 4/1056 bambini >25gg, “poco malati” con TC < 38,6 “Persi” solo 2 casi: 1 meningite, 1 batteriemia ( poi trattati e guariti) “Risparmiate” molte indagini (p.l. fatta nel 30%), ospedalizzazioni, terapie Solo il 4% dei pazienti sono stati visti per una volta dal medico durante la malattia

Conclusioni La gestione del bambino con FSL dipende dalla corretta applicazione della definizione Il rischio di IBG e’ basso Fattori di rischio: eta’ 38,6 GB >15000 LA GESTIONE “PER ESPERIENZA” PUO’ ESSERE SUPERIORE ALL’APPLICAZIONE DI LINEE GUIDA (SE E’ POSSIBILE UN FOLLOW UP STRETTO)

Ruolo del setting operativo del pediatra nella gestione della FSL PLSOspedale - Procedure diagnostiche invasive - “Rischio” della non prescrizione - Treat without testing - Follow up intenso  > Terapia antibiotica < Indagini < Costi > Resistenze - Non conoscenza del bambino - Disponibilità dei test - Adozione del test and treat - Facilità di monitoraggio > Uso delle indagini < Antibiotici > Costi < Resistenze

“ Studies like that by Pantell demonstrate the benefit of collaborative research in office settings and the limits of extrapolating findings from studies in academic medical centers and Emergency Depts to office practices Roberts et al JAMA, 2004

Should general practitioners perform diagnostic tests on patients before prescribing antibiotics? A FAVORE  Kolmos risposta immediata risposta immediata possibilità di contrastare “pressione” possibilità di contrastare “pressione” > semplicità burocratica > semplicità burocratica > efficienza agli occhi dei genitori > efficienza agli occhi dei genitori CONTRO  Little affidabilità non ottimale affidabilità non ottimale VPP < gold standard VPP < gold standard costi per verifica falsi + costi per verifica falsi +  ricorso al medico  ricorso al medico BMJ 1999  prescrizione antibiotici Non  costi

Infezioni respiratorie acute in pediatria: uno studio prospettico * 17 PLS (Veneto) Popolazione: bambini visitati in ambulatorio e a domicilio per IRAf (nov. ’99 → mar. ’00) n. bambini: 4135  4017 arruolati in studio prospettico 4.2% patologia di base (1.6% asma) * Giaquinto C, Cantarutti L et al.

Motivi di ricorso al pronto soccorso in giorni campione, stagione influenzale (n=853 accessi) I FASE: OSSERVAZIONE

Tasso di ricoveri in bambini nella stagione influenzale % ricoveri 15 % 26 % I FASE: OSSERVAZIONE

Motivi di ricovero per flu-like in bambini stagione influenzale I FASE: OSSERVAZIONE

Disegno dell’INTERVENTO Training (2 ore) della metà dei medici di pronto soccorso alle linee guida PNLG per il ricovero di bambini con flu-like Valutazione dei tassi di ricovero per flu-like nei medici esposti alle linee guida rispetto ai non esposti effettuata da un “INDEPENDENT OBSERVER” FASE II: INTERVENTO

II FASE: INTERVENTO Motivi clinici di ricovero per flu-like per medici esposti e non esposti alle linee guida

Conclusioni Le infezioni sono il più assoluto frequente problema del bambino Costituiscono la principale causa di ricovero Esiste un alto tasso di ricoveri inappropriati Il medico deve ragionare con un modello di priorità e gerarchia assistenziale

Rischio di infezioni batteriche in lattanti <90 gg. in relazione a parametri clinici e di laboratorio Lattanti Basso rischioNo tossicosi Tossicosi Infezioni batteriche gravi (%) 1.4 ( )8.6 ( ) 17.3 ( ) Batteriemia1.1 ( )2.0 ( ) 10.7 ( ) Meningite0.5 ( )1.0 ( ) 3.9 ( ) Baraff. Pediatr Infect Dis J, 1992

Efficacia dei criteri di screening nell’identificare infezioni batteriche gravi Baker et al. N Engl J Med, 1993 Classificazio ne Infezione batterica grave (IBG) No IBGTotale Screening positivo Screening negativo Totale Sensibilità 98% Valore predittivo positivo 14% Specificità 42% Valore predittivo negativo 99,7%

Approccio al bambino con febbre senza segni di localizzazione (AAP) Temperatura rettale > 39°C e assenza di segni di infezione localizzata Età 1-3 mesi Età 3-36 mesi Score clinico 16 Score clinico >16 Score clinico <10 GB normali ↑ GB Ricovero Temperatura rettale Genitori Genitori Ricovero Emocromo >39°C <39°C affidabili non affidabili Urino Emo coltura Rachicentesi Controllo entro h Urino Urino Emo coltura Urino Emo coltura coltura Rachicentesi Rachicentesi Urinocoltura maschi <6mesi femmine <2anni. Emocoltura a tutti Ceftriaxone 1 sommConteggio GB Rinvio a domicilio>15.000/mm 3 <15.000/mm 3 Controllo entro hCeftriaxone 1 somm Controllo entro h

La somministrazione di antibiotici previene la meningite in bambini (3-36 mesi) con batteriemia occulta: metanalisi EsitoAntibioticiNon antibiotici n/Total e % % Febbre persistente 24/ /11356 Batteriemia persistente 3/80414/6721 Meningite10/222415/1639 Baraff et al. Pediatrics, 1993

RCT su terapia antibiotica preventiva in bambini con FSL Ref.n.CondizioneEsito (trattati/controlli ) Carroll Batteriemia (5 vs. 5)Migliorati 0/5 vs. 4/5 Jaffe Complicanze focaliComplicanze focali 1/448 vs. 2/507 Bass Febbre a 24 hCFX 49/245 AMO 81/264 Ceftriaxone vs amoxicillina (Fleisher, 1994) batteriemia Febbre persistente IBG 3333 CFX AMO

MODELLO ORGANIZZATIVO dell’attivita’ clinica Erogare assistenza efficace per infezioni acute/croniche/gravi Rating urgenza/gravità Comportamenti in relazione al ruolo L’esempio del PdF vs pediatra ospedaliero Fornire risposte efficaci In relazione alla complessità assistenziale Fornire assistenza adeguata in relazione alla condizione clinica PRIORITA’ E GERARCHIA ASSISTENZIALE

Metodi Conoscere l’epidemiologia Ottenere la mappa delle risorse Definire i bisogni Ottimizzare le risorse Pianificare gli interventi

Forza e livelli di prova delle raccomandazioni

DRG principali 1.Esofagite, gastroenterite, altre apparato digerente 11% 2.Neonati a termine 6,3% 3.Tonsillectomia 6% 4.Otite < 6% 5.Bronchite < 6% 6.Asma < 6%