L’ipertensione nel DEA EMERGENZE IPERTENSIVE Simone Vanni Dipartimento di emergenza-urgenza Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi

Emergenza o urgenza ? TT di 45 anni, obesa, Recente riscontro di elevati valori pressori ed ha rifiutato la terapia da circa 4-5 gg accusa disturbo del visus, senso di testa vuota, ‘vertigine’, cefalea al vertice non vomito. PA 220/120; lieve, mal oggettivabile deficit visus diffuso; non segni neurologici focali Non proteinuria

Definizioni Emergenza ipertensiva (JNC VII 2003) Hypertensive emergencies are characterized by severe elevations in BP (180/120 mm Hg) complicated by evidence of impending or progressive target organ dysfunction Aorta Encefalo Cuore Rene Placenta

Definizioni Urgenza ipertensiva JNCVII (2003): Hypertensive urgencies are those situations associated with severe elevations in BP without progressive target organ dysfunction. NB i valori pressori come valore assoluto non contano. Conta probabilmente sia la rapidità di incremento dei valori pressori sia la preesistenza o meno di ipertensione: da una parte previene ma può anche favorire nel tempo la comparsa di danno d’organo: esempio autoregolazione cerebrale.

Definizioni Urgenza ipertensiva (?) Nel VA Coop trial (1979) 143 pazienti (DBP 115-130) no eventi avversi nei primi 3 mesi sia nei trattati che placebo: 0-2.55% Severely increased blood pressure in a patient at high risk for rapidly progressive end-organ damage (Shayne e Pitts, Ann Emerg med 2003)

Definizioni Ipertensione maligna (?) Sindrome caratterizzata da elevati valori pressori ed encefalopatia e/o nefropatia acuta (termine rimosso nelle linee guida internazionali)

Peso epidemiologico 20-30% della popolazione è ipertesa Crisi ipertensiva (PAD ≥120 mmHg) - 3% degli accessi (14,000/anno anche traumi) - 27% degli accessi medici in emergenza-urgenza in PS (1,634) Urgenze 76% (341 pz), Emergenze 24% (108 pz) (Zampaglione et al Hypertension 1996, DEA Martini Hospital Turin)

Eziologia Assenza di ipertensione anamnestica: 8% nelle emergenze, 28% nelle urgenze (Zampaglione et al Hypertension 1996, DEA Martini Hospital Turin) Il 93% dei pazienti con accesso al PS per elevati valori pressori era già noto iperteso (Bennet Am J Public health 1988) Solo Il 54% degli ipertesi noti aveva assunto la terapia

Eziologia Forme de novo (?) Essenziali Secondarie nefroparenchimali (80%) nefrovascolari endocrine farmaci coartazione dell’aorta Preeclampsia, eclampsia

Fisiopatologia Carl J Vaughan, Norman Delanty: Lancet 2001

(diuretici-vasodilatatori) Fisiopatologia BP = CO x VR SV ~ precarico BP VR dipendente High renin (bloccanti SRA) Volume dipendente Low renin (diuretici-vasodilatatori) Laragh AJH 2001

Emergenze ipertensive Manifestazioni cliniche (108 pz) Ictus (24%) Edema polmonare (23%) Insuff ventricolare sin (14%) Encefalopatia ipertensiva (16%) Infarto miocardico+angina instabile (12%) Emorragia cerebrale (4,5%) Dissezione aortica (2%) Eclampsia (5%) Insufficienza renale acuta?

Manifestazioni cliniche Il danno d’organo è raro se la pressione diastolica è < 130 mmHg Eccezioni: gravidanza e bambini (>100 mmHg)

Manifestazioni cliniche Encefalopatia ipertensiva “Acute organic brain syndrome occurring as a result of failure of the upper limit of cerebral vascular autoregulation” (Vaughan CJ, Delanty N: Lancet 2001).

Encefalopatia ipertensiva Fattori scatenanti Ipertensione Terapia immunosopp. (ciclosporina, cisplatino) Eritropoietina PTT , Pre-eclampsia, Eclampsia, HELLP Post endoarterectomia Segni e sintomi Cefalea, alterazione stato di coscienza, deficit visus, segni neurologici focali, convulsioni, coma Esami TC-RMN (leucoencefalopatia posteriore reversibile) fundus: retinopatia ipertensiva 3-4° stadio * proteinuria *

Esame del fundus oculi

Esame del fundus oculi

Approccio in DEA (emergenza?) ABC: PA ? Anamnesi - ipertensione, CAD, CVD, IR, endocrinopatie - farmaci - gravidanza Esame obiettivo - polsi, PA arti superiori, arti sup/inf - soffi vascolari - toni cardiaci, toni aggiunti, soffi, congestione polmonare, edemi D: esame neurologico + fondo oculare

Anamnesi (ESC 2003)

Esame obiettivo (ESC 2003)

Esami ECG Emocromo, LDH (striscio di sangue) glucosio, elettroliti, creatinina, azotemia, esame urine RX torace: se dispnea o dolore toracico TC: encefalopatia o dissecazione aortica (transesofageo non eseguibile se non controllo dei valori pressori)

Trattamento Urgenza (non emergenza) riduzione graduale della pressione (24-48h) con farmaci per os “patients should not leave the emergency room without a confirmed follow-up visit within 1 to few days” JNC VII 2003

Urgenza (non emergenza) Trattamento Urgenza (non emergenza) JNC VII 2003

Trattamento EMERGENZA “rapida riduzione della PA” OBIETTIVI - 10-15% PAD (~110 mmHg) in 1 h - non normalizzazione (autoregolazione) - dissezione (PAS<120 mmHg) in 5-10 min - farmaci ev - monitoraggio PA,ECG, Sat O2, diuresi

Farmaci per l’emergenza ipertensiva

Dissecazione aortica Iniziare trattamento ev al solo sospetto clinico (se iperteso !!!) Monitoraggio (PA, ECG, Sat 02, diuresi) Esmololo (Brevibloc): 250-500 μg /Kg ev 50-100 μg/kg/min Metoprololo (Seloken): 5 mg ogni 2 min poi 2-5 mg/h Labetalolo (Trandate): boli di 20 mg ogni 10 min infusione ev 1-2 mg/min + nitropussiato o fenoldopam (DA1+, Corlopam) o nitroglicerina (60-200 μg/min) Asma-BPCO: CCB non diidropiridinici

Stroke ISCHEMICO AHA : rarely (PAS >220, PAD> 120, PAM >130) and cautiously !!! “higher initial blood pressure better outcome” (Semplicini et al: Arch intern med 2003)

Stroke ? ISCHEMICO - >185/110 mmHg controindicazione a trombolisi - durante trombolisi correggere se >180/105 mmHg Labetalolo: boli di 10 mg ev (>2 boli trombolisi) - PAD > 140 mmHg: nitroprussiato (0,5-1 μg/Kg/min) NTG NB!!! pressione endocranica pressione perfusione cerebrale Nifedipina orale o sl controindicata !!! ?

Stroke e ipertensione Trattamento in acuto Ongoing trials (2004) COSSACS (Continue or stop post-stroke antihypertensives collaborative study) sospensione o mantenimento della terapia in atto CHHIPS (Control of hypertension and hypotension immediately post-stroke) Low dose ACE inibitor within 24 h Target PAS 150 mmHg endopoint: death and dependency ENOS (Efficacy of nitric oxide in Stroke) transdermal glyceryl trinitrate within 48h

Stroke EMORRAGICO Trattare se PA >180/105 (?), PAM > 130 mmHg PAM= (1/3 (PAS-PAD)+PAD) Labetalolo: boli o infusione ev Fenoldopam: infusione 0.1-0.3 μg/Kg/min Nitroprussiato: infusione 0.25-10 μg/Kg/min Nicardipina: infusione 5-15 mg/h

Emergenze ipertensive “tossicologiche” Assunzione di simpatico mimetici - benzodizepine - alfa bloccanti (fentolamina) - diltiazem, verapamil, Astinenza da alcool - benzodiazepine, labetalolo Sospensione di simpaticolitici - betabloccanti se da betabloccanti - clonidina se da clonidina - labetalolo BETABLOCCO

Pre-ECLAMPSIA Preeclampsia 7% delle gravidanze Farmaci ev se > 170/110 Prima del parto PAD > 90 per flusso placentare. - Mg Solfato 4-6 g in 100 mL in 15-20 min, 1-2g/h - Idralazina: 5-10 mg/h or 10-50 mg im. - Labetalolo: boli 20 mg ev NB: ESH/ESC 2003 “Intravenous hydralazine should no longer be thought of as the drug of choice as its use is associated with more perinatal adverse effects than other drugs [Magee LA et al. BMJ 1999; 318:1332–1336]”

Emergenze ipertensive in pediatria Ipertensione nei bambini è rara Valori normali variano con l’età: 1 anno: 100/60 6 anni: 110/75 Di solito forme secondarie nefroparenchimale renovascolare feocromocitoma Clinica: cefalea, visione offuscata Se aumento > del 30% vn terapia ev ( 20% in 1 h) Nitroprussiato: 0.5-8 μg/Kg/min Labetalolo: 1-3 mg/kg/min

Caso clinico Emergenza o urgenza ?

Encefalopatia ipertensiva Trattamento Individuazione e trattamento fattori scatenanti Nitroprussiato - Labetalolo NO: clonidina ?: ACE inibitori, nicardipina ?: urapidil: 1 studio vs NTP, 168 paz, evidenza IIb Somminisitrazione di anticonvulsivanti (fenitoina)

Ipertensione in DEA Presenza di ipertensione (>180/110 mmHg) Ricontrolla PA Sono presenti segni di danno d’organo acuto Emergenza ipertensiva Urgenza ipertensiva (danno d’organo imminente) Monitoraggio e Terapia ev Terapia orale osserva Terapia orale dimetti