CENNI DI ANATOMIA NELL’ARTO INFERIORE CI SONO DUE SISTEMI VENOSI SUPERFICIALE PROFONDO  ( collegati tra loro dalle vene perforanti ) TUTTE LE VENE SONO MUNITE DI VALVOLE CHE HANNO IL COMPITO DI FAVORIRE IL RITORNO VENOSO. IL FLUSSO VENOSO DI RITORNO È RESO FUNZIONALE OLTRE CHE DAL GRADIENTE PRESSORIO, ATTIVATO DALLA POMPA CARDIACA, ANCHE DALLA POMPA MUSCOLARE E PLANTARE

CENNI DI ANATOMIA

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MALATTIE VENOSE LE MALATTIE VENOSE POSSONO ESSERE CAUSATE DA: UN PROCESSO INFIAMMATORIO PROBLEMI DI COAGULAZIONE STASI SI POSSONO SUDDIVIDERE IN: MALATTIE VENOSE SUPERFICIALI MALATTIE VENOSE PROFONDE FLEBITI TROMBOSI VENOSE SUPERFICIALI VARICI TROMBOSI VENOSE PROFONDE VARICI

MALATTIA TROMBOEMBOLICA DEFINIZIONE MALATTIA TROMBOEMBOLICA: condizione anatomo-clinica costituita da una trombosi del circolo venoso profondo degli arti inferiori (Trombosi Venosa Profonda) associata o meno ad embolia polmonare (EP) MALATTIA TROMBOEMBOLICA TVP EP

La malattia tromboembolica è caratterizzata da: elusività della diagnosi clinica trasversalità della malattia stessa Da Rabbia “Malattia tromboembolica venosa e filtri cavali” Ed. Min. Med. -2000

Infiltrato leucocitario Trombosi Infiltrato leucocitario Lisi Danno tissutale Ricanalizzazione Fibrosi parietale

TVP: evoluzione Dopo 7 gg. lisi del trombo in 44% dei casi Dopo 90 gg. 14 % rimane ostruito Dopo 1 anno 2/3 degli arti presentano incompetenza valvolare

TVP: ricanalizzazione del trombo Infiltrato leucocitario 8° g. La maggior parte delle ricanalizzazioni avviene nelle prime 6-12 settimane (87%)

TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) Per Trombosi Venosa Profonda si intende l'occlusione di un vaso venoso in un qualsiasi distretto del nostro organismo, sostenuta dalla formazione di trombi nel contesto del suo lume. Le sedi più frequentemente interessate sono gli arti inferiori I fattori che predispongono alla trombosi venosa profonda si possono sintetizzare nella Triade di Virchow: IPERCOAGULABILITA' (incremento della viscosità del sangue) RIDUZIONE DEL FLUSSO EMATICO (stasi) DANNO ENDOTELIALE (modificazione della parete vascolare)

incidenza di patologia tromboembolica per 100.000 abitanti EPIDEMIOLOGIA incidenza di patologia tromboembolica per 100.000 abitanti TVP EP Nat. H. Disharge (1970-85) Worcester (short stay h.) Hansson (1997) Università di PISA 79 51 48 23 182 205 100 Le donne in età fertile risultano 5 volte più esposte al rischio di un evento tromboembolico (Rosendaal FR 1999)

malattia tromboembolica e chirurgia senza profilassi EPIDEMIOLOGIA malattia tromboembolica e chirurgia senza profilassi CHIRURGIA TVP EP EP FATALE Generale 25% 1.6% 0.65% Colorettale 35% -- 2.9% Neurochirurgia 1.5% 0.5% Protesi d’anca 51% 4.9% 1.2% Protesi ginocchio 53% 4.4% Collo del femore 47% 5% Urologia 23% Ginecologia 18% 4% 0.2% Oncologia 40% 7% 2.5% Da Gagnadoux F et Al 1998 modificata

Contraccettivi orali e malattia tromboembolica EPIDEMIOLOGIA Contraccettivi orali e malattia tromboembolica Estrogeni (µg) Incidenza/10000 donne/anno < 50 4.2 50 7 > 50 10 Cumulativa 5.8

Distribuzione degli eventi tromboembolici in gravidanza EPIDEMIOLOGIA Distribuzione degli eventi tromboembolici in gravidanza 35 29% 30 25 21% 19% 20 15 12% 9% 10 7% 5 3% 0-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 > 35 Settimana di gestazione R. B. Gherman, Goodwin T.M. et Al. (Obstet Gynecol 1999: 730-4)

Prevenzione della TVP post-operatoria in Chirurgia Generale Strategie N° di trial N° Pz incidenza TVP riduzione del RR(%) Non profilassi 54 4310 25 --- LDH 53 9875 8 68 LDH + DIE 10 1092 9 64 LMWH 17 8538 7 72 Antic. Orali 2 67 10 60 Dermatan solfato* 1 267 15 40 Destrano 11 872 18 28 Aspirina 5 372 20 19 IPC 5 313 10 60 GES 4 300 9 64 LDH=eparine a basse dosi; DIE=diidroergotamina; LMWH=eparine a basso p.m.; IPC=compressione pneumatica intermittente; GES=calze elastiche graduate *in soli Pz sottoposti a chirurgia oncologica (427) da CLAGETT et Al, 1998

VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO PERI-OPERATORIO Criteri Rischio di TVP % Rischio EP % Rischio EP fatale Basso Chirurgia minore < 30’ senza altri FdR Chirurgia maggiore < 40aa senza altri FdR < 10 0.2 0.002 Medio Chirurgia maggiore > 40aa senza altri FdR Chirurgia minore con pregressa TVP 10-40 0-2 0.1-0.4 Elevato Chirurgia Ortopedica Maggiore o frattura d’anca o di ginocchio Chirurgia addominale o pelvica per neoplasia Chirurgia maggiore con pregressa TVP Paralisi o amputazione degli arti inferiori 40-80 2-10 0.4-5

Per quanto tempo bisogna protrarre la profilassi? La trombosi venosa post-chirurgica può verificarsi anche a distanza dall’intervento dopo interruzione della profilassi. Per quanto tempo bisogna protrarre la profilassi? 1 settimana (incidenza 10%) 4 settimane (incidenza 5%) p = 0.49 I. Lausen, R Jensen et Al Eur J Surg 1998; 164: 657-663

FATTORI DI RISCHIO ACQUISITI TOTALE PZ. PERCENTUALE Pregressi episodi 32 23.3% Neoplasie 22 16% Recenti interventi chir. 15 10.9% Obesità 12 8.7% Insuff. venosa cronica 3 2.1% Eventi post traumatici 10 7.3% Contraccezione orale 4 2.9% (U.O. Chir. Vasc. Chieti)

FATTORI DI RISCHIO CONGENITI CASI PERCENTUALE PREGRESSA TVP Deficit di AT III 4 2.9% 2 Deficit proteina C 5 3.6% 3 Deficit di proteina S 2.2% Fattore V Leiden 19 13.9% (U.O. Chir. Vasc. Chieti)

LOCALIZZAZIONI

EVOLUZIONE DEL TROMBO Propagazione Dissoluzione Embolizzazione Organizzazione e ricanalizzazione

ANATOMIA PATOLOGICA Emboli a stampo EP massiva

SINTOMATOLOGIA TVP Dolore (sens. 0.90) (segni di Homans e Bauer) Senso di tensione (sens. 0.80) Calore Eritema Cianosi Edema Dilatazione delle vene superficiali (spec. 0.82) Valore predittivo POS 0.55 NEG 0.66 K. Haeger, Angiology 1969 20: 219-223

TVP edema arto inf sx Gangrena venosa

DIAGNOSTICA D-dimero ELISA Alta sensibilità Bassa specificità Utilizzo in associazione con lo score clinico

TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) DIAGNOSTICA STRUMENTALE

TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) ECOCOLORDOPPLER

TVP e US: acuta (0-2 sett.) ECO Trombo ipoecogeno Distensione della vena Trombo flottante DOPPLER Mancata risposta alla compressione distale Flusso continuo distale Diminuita fasicità prossimale

TVP e US: subacuta (2-6 sett.) ECO Aumento ecogenicità Riduzione diametro del trombo Parziale compressibilità Calibro della vena normale DOPPLER Come in acuto se occludente Risposta alla compressione distale Difetto di riempimento

TVP e US: cronica (> 6 sett.) ECO Marcata ecogenicità Calibro vena normale o ridotto Irregolarità parietali Anomalie valvolari DOPPLER Incompetenza valvolare Circolo collaterale

ECOCOLORDOPPLER Vena femorale con flusso normale Vena femorale occlusa con assenza di flusso

Trombo flottante della vena femorale ECOCOLORDOPPLER Trombo flottante della vena femorale

TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) ECOCOLORDOPPLER

ECOCOLORDOPPLER L’ultrasonografia va considerata la metodica diagnostica di prima scelta per la diagnosi di TVP prossimale nel paziente sintomatico. In caso di esami dubbi o discordanti bisogna prendere in considerazione metodiche diagnostiche alternative . SICVE, raccomandazione grado A, livello 1a

Angio-TC: EP ramo principale dx

Angio-TC: TVP vena iliaca sx

Angio-TC: TVP vena poplitea sx

Angio RMN: TVP vena iliaca dx

ANGIOGRAFIA POLMONARE

FLEBOGRAFIA: TVP femoro-poplitea bilaterale

TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) TRATTAMENTO Eparina Anticoagulanti orali Farmaci trombolitici TERAPIA FARMACOLOGICA FILTRI CAVALI ELASTOCOMPRESSIONE TROMBECTOMIA VENOSA

Filtro Greenfield Filtro LGM

Filtro ALN Filtro Günther

FILTRO GREENFIELD Rx diretta Cavografia pre e post-impianto

RIMOZIONE

Clip di De Weese

TROMBECTOMIA VENOSA

MALATTIE VENOSE SUPERFICIALI FLEBITI: SONO PROCESSI FLOGISTICI A CARICO DELLE VENE PIU’ SUPERFICIALI, HANNO LA CARATTERISTICA D’INTERESSARE PICCOLI TRATTI VENOSI, SPESSO SPARISCONO SPONTANEAMENTE TROMBOSI VENOSE SUPERFICIALI: SONO CAUSATE DA UNA FORMAZIONE DI TROMBI PER UN’ANOMALA AGGREGAZIONE PIASTRINICA. 

TROMBOFLEBITI SUPERFICIALI (TVS) È CONSIDERATA UNA MALATTIA BENIGNA, GENERALMENTE QUALE COMUNE COMPLICANZA DELLE VENE VARICOSE TUTTAVIA PUÒ: EVOLVERE IN EMBOLIA POLMONARE ED ESSER FATALE IN ANNI RECENTI È STATA EVIDENZIATA LA CONCOMITANZA DI TVP OCCULTE IN CORSO DI TVS TERAPIA NELLA MAGGIORANZA DELLE TROMBOFLEBITI VARICOSE O NON, VICEVERSA, A FIANCO DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA (ANTIINFIAMMATORIA/EPARINICA), LA COMPRESSIONE ELASTICA SEMPRE UNITA ALLA DEAMBULAZIONE TROVA LA PRIMA INDICAZIONE AL TRATTAMENTO ED ALLA PREVENZIONE DELL’ESTENSIONE I PAZIENTI CON TROMBOFLEBITI SUPERFICIALI HANNO SEMPRE INDICAZIONE ALLA COMPRESSIONE E DEAMBULAZIONE ED APPARE RACCOMANDABILE LO STUDIO ECO-DOPPLER SIA DEL CIRCOLO SUPERFICIALE CHE PROFONDO

INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA VARICI SI DEFINISCONO VARICI QUELLE VENE CHE HANNO SUBITO UN PROCESSO DI DILATAZIONE E ALLUNGAMENTO LE CAUSE POSSONO ESSERE:  ESSENZIALI: QUANDO DIPENDONO DA UN MALFUNZIONAMENTO O ALTERAZIONE LOCALIZZATE DELLA PARETE VENOSA.  SECONDARIE: DOVUTE AD OSTRUZIONI DEL SISTEMA VENOSO PROFONDO, EREDITARIETÀ, MALATTIE NEOPLASTICHE. 

INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA VARICI ESSENZIALI  DIAGNOSI  LA COMPARSA DELLE VARICI È DETERMINATA DALLA ROTTURA DI UN DELICATO EQUILIBRIO CHE SI STABILISCE TRA PARETE VENOSA, VALVOLE, PRESSIONE ENDOVASALE. I PRINCIPALI FATTORI PREDISPONESTI SONO: EREDITARI, ALTERAZIONI CONGENITE. QUESTI FATTORI POSSONO DIVENTARE DETERMINANTI QUANDO SI SOMMANO SITUAZIONI FISIOLOGICHE QUALI: GRAVIDANZA, OBESITÀ, SEDENTARIETÀ, CALORE, ALTERAZIONI ORTOPEDICHE (PIEDI PIATTI, LUSSAZIONE DELL’ANCA), ETILISMO, SENILITÀ. 

INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA LO SCOPO DELLA CHIRURGIA DELLE VARICI È LA RISOLUZIONE DEL MOMENTO VARICOSO A SCOPO SINTOMATOLOGICO, PREVENTIVO O TERAPEUTICO DELLE COMPLICANZE, FERMO RESTANDO IL CARATTERE EVOLUTIVO DELLA MALATTIA VARICOSA. GLI ASPETTI SINTOMATOLOGICI E ANATOMO-PATOLOGICI CHE MOTIVANO LA SCELTA CHIRURGICA SONO: PRESENTAZIONE CLINICA ED ASPETTO ESTETICO SINTOMATOLOGIA DOLOROSA PESANTEZZA ALLE GAMBE FACILE AFFATICABILITÀ DELL’ARTO TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE VARICORRAGIA IPERPIGMENTAZIONE DELLA CAVIGLIA LIPODERMATOSCLEROSI ATROFIA BIANCA ULCERAZIONE

INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA   TERAPIA DELLE VARICI ESSENZIALI  IL PRINCIPALE TRATTAMENTO È QUELLO CHIRURGICO. LA TECNICA PIÙ UTILIZZATA È QUELLO DENOMINATA “STRIPPING”. ESSA CONSISTE NELL’ISOLARE LA SAFENA DA ASPORTARE CON UNA LEGATURA PER POI STRAPPARLA CON UNO SPECIALE CATETERE AD OLIVA. NELL’APPLICARE QUESTA TECNICA OCCORRE PORRE GRANDE ATTENZIONE ALLE CONDIZIONI DELLE VENE PERFORANTI, CHE DEVONO ESSERE IN PERFETTE CONDIZIONI. VIENE AASOCIATA O MENO ALLA VARICECTOMIA SECONDO MULLER NEI CASI MENO GRAVI E PIÙ LOCALIZZATI PUÒ ESSERE UTILIZZATA LA TERAPIA SCLEROSANTE, CHE CONSISTE NELL’INTRODUZIONE DI PARTICOLARI MEDICAMENTI CHE PROVOCANO LA CHIUSURA DI VENE IN PARTICOLARI PUNTI, IN MODO DA RIDURRE IL SOVRACCARICO. L’ALTERNATIVA ALLA TERAPIA CHIRURGICA È SOLTANTO LA ELASTICO-COMPRESSIVA (USO DI PARTICOLARI CALZE ELASTICHE).