Generalità Le encefaliti e le mieliti sono processi infiammatori acuti del tessuto nervoso. Sono spesso associate tra di loro e ad infiammazione delle meningi adiacenti (encefalo-mieliti, meningo-encefalo-mieliti)

L’infezione può coinvolgere il tessuto cerebrale stesso: encefalite

• Molto spesso il microrganismo colpisce simultaneamente sia le meningi che il parenchima cerebrale: meningoencefaliti

• Talora colpisce simultaneamente le meningi, il parenchima cerebrale, mesencefalo e midollo spinale: nevrassiti

Encephalitis Viruses are most common cause of encephalitis Most often result in benign self-limiting disease Great importance for significant neurologic impairment

Eziologia Virale Non virale

Encephalitis Etiology Viral agent (Frequency) HSV (+++) Colorado tick fever virus (+) CMV (++) Poliovirus (++) EBV (+) Coxsachievirus (+++) VZV (++) Echovirus (+++) B Virus (+) Measles virus (++) HHV-6 (?) Mumps virus (+++) Adenovirus (+) Influenza virus (+) Vaccinia (Exinct) Lymphocytic Western equine encephalitis virus (++) choriomeningitis (+) Eastern equine encephalitis virus (+) Rabies (+++) Venezuelan equine encephalitis virus (+) HIV 1 (++) Japanese B encephalitis virus (+++) Murray Valley virus (++) St Louis encephalitis virus (+++) Tick-borne encephalitis virus (++) La Crosse encephalitis virus (+++) West Nile fever (+)

Encephalitis Non viral causes Clinical presentations are often indistinguishable In immunodeficient patients a number of unusual agents (Toxoplasma, Pneumocystis, Cryptococcus, Histoplasma, CMV, JCV and Papovavirus) may cause encephalitis

Nonviral and noninfectious causes of encephalitis Bacterial Bartonella henselae Bartonella quintana Borrelia burgdorferi Brucella species Leptospira interrogans Listeria monocytogenes Mycobacterium tuberculosis Mycoplasma pneumoniae Rickettsia rickettsii Treponema pallidum Protozoal Naegleria fowleri Acanthamoeba species Cysticercosis Echinococcus species Plasmodium falciparum Trypanosoma species Toxoplasma gondii Fungal Blastomycosis Coccidioidomycosis Cryptococcosis Histoplasmosis Noninfectious Central nervous system hemorrhage Collagen vascular disease Exposure to certain toxins or drugs Inborn errors of metabolism Malignant disease

Aspetti patogenetici ed anatomopatologici delle nevrassiti virali ►Nevrassiti dovute a localizzazione del virus nel SNC Nevrassiti primarie da infezione diretta, caratterizzate dal punto di vista istologico da infiltrati linfomonocitari perivascolari interessanti prevalentemente la sostanza grigia (polioencefaliti, encefaliti acute, encefaliti infettive) ►Nevrassiti post-infettive e post-vaccinali “Encefalomielite acuta disseminata immunomediata” (encefalite perivenosa) Se interessano il SNP: poliradicolonevrite di Guillain-Barrè

Patogenesi Encefaliti acute infettive Infezione diretta del tessuto nervoso (neuroni, glia) con infiammazione ed edema tessutale  necrosi Vie di penetrazione nel SNC: Ematogena da focolai: Respiratori: morbillo, parotite, influenza, HVZ, BK, criptococco Gastroenterici: enterovirus, Cutanei: arbovirus, rickettsie, tripanosomi, piogeni Endocarditici: piogeni Assonale: rabbia, polio (?), HSV (?), HVZ (?), amebe Contiguità: Otiti, sinusiti: piogeni Traumi: S. aureus, S. epidermidis Post chirurgici: S. aureus, S. epidermidis

Encefalomielite acuta disseminata immunomediata (ADEM) Condizione in cui si verifica una diffusa demielinizzazione con un decorso monofasico, spesso dopo una infezione virale certa o sospetta, presumibilmente in conseguenza di una reazione cellulo-mediata contro una componente normale del cervello, come la mielina Davis L.E.; Neurologist, 2000

Patogenesi Encefaliti post-infettive L’invasione del SNC da parte dell’agente infettivo non è un presupposto necessario perché si verifichi tale patologia. Sensibilizzazione verso la proteina basica della mielina Infiltrazione perivascolare di mononucleati Demielinizzazione perivenosa

Postinfectious viral encephalitis Varicella-zoster Mumps Measles Rubella Influenza A and B vaccinations

Patogenesi delle encefaliti Infezione-flogosi diffusa: Alterazioni dello stato di coscienza Infezione-flogosi focale della corteccia: Convulsioni focali o generalizzate Necrosi neuronali Deficit neurologici focali Afasia, aprassia, …….. Turbe dell’equilibrio Demielinizzazione: Deficit cognitivo-motori complessi

Leucoencefalopatia Multifocale Progressiva Immunodeficienze (AIDS o neoplasie o trapianti) JC o BK virus (POLYOMA) Infezione asintomatica Riattivazione di virus latenti Demenza , atassia Exitus entro 6 mesi

PML Scoloramento sostanza bianca > grigia Multipli focolai confluenti con necrosi centrale

PML Particelle virali nei nuclei di OD Demielinizzazione Macrofagi schiumosi Scarsi infiltrati perivascolari (DD con SM) Gliosi astrocitaria con cellule bizzarre

PML - Istologia

PML Microscopia Elettronica

Manifestazioni cliniche Sintomatologia molto complessa, variabile in relazione alla localizzazione ed alla diffusione del processo necrotico-infiammatorio. I pazienti con encefalite virale mostrano febbre con segni e sintomi di irritazione meningea associati a segni e sintomi di irritazione encefalica, mesencefalica e/o midollare

Segni e sintomi di sofferenza encefalica Convulsioni Turbe mentali Deficit mnemonici Movimenti coreiformi o altri movimenti involontari Accentuazione dei riflessi osteo-tendinei Comparsa del fenomeno di Babinski Emiparesi Paralisi Segni e sintomi di sofferenza mesencefalica ▪Paralisi dei nn. cranici ▪Atassia ▪Sintomi neurovegetativi Segni e sintomi di sofferenza midollare Paralisi flaccide Turbe della sensibilità (Ipo-anestesia)

Glasgow Coma Scale Apertura Nessuna risposta 1 Test Risposta Score -------------------------------------------------------------------------------------------- Apertura Nessuna risposta 1 degli occhi Solo al dolore 2 Agli stimoli verbali 3 Spontanea 4 Risposta Nessuna 1 verbale Parole incomprensibili 2 Parole inappropriate 3 Confusa 4 Orientata, appropriata 5 motoria Estende al dolore 2 Flette al dolore 3 Retrae al dolore 4 Localizza il dolore 5 Obbedisce al comando 6 Totale dello score 3-15 Punteggi bassi indicano una sempre maggiore compromissione della coscienza fino al coma, che corrisponde ad uno score uguale od inferiore a 8.

Encefalite da HSV1 (HSE) HSV 1 è tipicamente associato a encefalite focale (>95 %). Responsabile del 10-20% di tutte le encefaliti virali sporadiche negli USA Incidenza: 2,3 casi per milione/anno Distribuzione bifasica dell’età: 1/3 casi < 20 anni, ½ casi >50 anni Comporta un tasso di mortalità del 70% in assenza di terapia; la terapia antivirale è molto efficace se iniziata precocemente. Può anche essere responsabile di meningiti asettiche benigne con o senza mieliti o radicoliti.

Patogenesi della HSE Sono colpite : lobo temporale infero-mediale, strutture limbiche, inclusi ippocampo, amigdala, corteccia olfattoria, insula e giro cingolato Encefalite necrotico-emorragica direttamente mediata dal virus, ma anche danno al SNC indiretto con meccanismo immunomediato

MANIFESTAZIONI D’ESORDIO DELL’ ENCEFALITE DA HSV SINTOMI % Alterazioni della coscienza 95 Febbre 90 Alterazioni della personalità 85 Cefalea 80 Convulsioni 65 Alterazioni autonomiche 60 Afasia 50 Amnesia 25 Allucinazioni 20

HSE: presentazione clinica HSV è di solito associato con una “focal encephalitis” (52%) e più raramente è causa di una malattia non focale ma diffusa (25%) M. focale: deficit motori, alterazioni sensoriali, alterazione dello stato di coscienza, afasia, disturbi visivi M. diffusa: ridotto livello di coscienza, disorientamento, cambio di personalità M. lieve: in assenza di importanti alterazioni dello stato di coscienza (Glasgow coma score >13)

Diagnosi Clinica EEG Indagini di immaging Rachicentesi

Diagnosi EEG: >80% Complessi periodici lateralizzati (su una o entrambe le regioni temporali di solito distanziati da 1 a 4 secondi nella HSE) Onde lente intermittenti di voltaggio elevato: onde delta o teta → periodic lateralized epileptiform discharges (PLED)

Diagnostica per immagini La RMN e la TAC possono fornire utili informazioni nella valutazione delle encefaliti La RMN presenta una maggiore sensibilità Alterazioni più frequenti: edema ed alterazioni dei gangli della base, corteccia e giunzione tra sostanza bianca e grigia Il mezzo di contrasto (gadolinio) aumenta la sensibilità per la dimostrazione delle forme focali e vasculitiche e degli ascessi cerebrali. La TAC è più idonea alla dimostrazione delle calcificazioni cerebrali

HSE: diagnosi Neuroimaging: ■ La TC encefalo: presenta una sensibilità di indagine del 50% in fase precoce; l’evidenza di anormalità si associa con un danno cerebrale gravissimo e quindi con prognosi severa. ■ La SPECT encefalo: aumentato accumulo di radiotracciante nel lobo temporale. Alta specificità. ■ La RM: Molto sensibile Rivela caratteristiche alterazioni, virtualmente patognomoniche: ↑ di segnale nelle sequenze T2 pesate nelle regioni temporali mediali, insulari, e del giro cingolato. Può anche rivelare diagnosi alternative: ascessi cerebrali, vasculiti, demielizzazioni. Evidenza di lesioni del lobo temporale nell’89% dei pz. con HSE e PCR +

Liquor cefalo rachidiano infezioni 20% dei pazienti presentano >500/ml GR dopo rachicentesi non traumatica, liquor xantocromico dopo centrifugazione. ( HSV hemorrhagic encephalitis)

Diagnosi In assenza di segni neurologici focali ed evidenza di LOS  Rachicentesi Indagini da eseguire: Esame chimico-fisico Striscio per colorazione Gram Colture per batteri, micobatteri, virus e miceti Colture in terreni specifici per amebe (agar privo di nutrienti + batteri enterici) IFA per amebe (CDC) Colorazione India-ink per criptococco (HIV) Ricerca di bande oligoclonali (encefalomieliti post-infettive)

Terapia Di supporto Monitorare le funzioni vitali Evitare ipnotici, sedativi, antipiretici Terapia ipertensione endocranica: Diuretici osmotici (glicerolo 10%, mannitolo 10%) Cortisonici Acyclovir: 10-15mg/kg di peso ev tre volte/die (encefalite erpetica)

Meningiti

Liquor cefalo rachidiano infezioni 20% dei pazienti presentano >500/ml GR dopo rachicentesi non traumatica, liquor xantocromico dopo centrifugazione. ( HSV hemorrhagic encephalitis)

Causes of Meningitis -Bacterial Infections -Viral Infections -Fungal Infections (Cryptococcus neoformans Coccidiodes immitus) -Inflammatory diseases (SLE) Cancer -Trauma to head or spine.

Bacterial meningitis….. Etiological Agents: Pneumococcal, Streptococcus pneumoniae (38%) Meningococcal, Neisseria meningitidis (14%) Haemophilus influenzae (4%) Staphylococcal, Staphylococcus aureus (5%) Tuberculous, Mycobacterium tuberculosis

Aseptic Meningitis Definition: A syndrome characterized by acute onset of meningeal symptoms, fever, and cerebrospinal fluid pleocytosis, with bacteriologically sterile cultures. Laboratory criteria for diagnosis: CSF showing ≥ 5 WBC/cu mm No evidence of bacterial or fungal meningitis. Case classification Confirmed: a clinically compatible illness diagnosed by a physician as aseptic meningitis, with no laboratory evidence of bacterial or fungal meningitis Comment Aseptic meningitis is a syndrome of multiple etiologies, but most cases are caused by a viral agent

Viral Meningitis Etiological Agents: Enteroviruses (Coxsackie's and echovirus): most common. -Adenovirus -Arbovirus -Measles virus -Herpes Simplex Virus -Varicella Reservoirs: -Humans for Enteroviruses, Adenovirus, Measles, Herpes Simplex, and Varicella -Natural reservoir for arbovirus birds, rodents etc. Modes of transmission: -Primarily person to person and arthopod vectors for Arboviruses Incubation Period: -Variable. For enteroviruses 3-6 days, for arboviruses 2-15 days Treatment: No specific treatment available. Most patients recover completely on their own.

Differenza tra meningite e setticemia When bacteria cause disease i.e. meningococcal disease the body can be affected in different ways: Meningitis - bacteria enter the blood stream and travel to the meninges and cause inflammation. Septicaemia - when bacteria are present in the blood stream they can multiply rapidly and release toxins that poison the blood. (The rash associated with meningitis is due to septicaemia.) Meningitis and septicaemia often occur together.

Older Children and Adults -High temperature, fever, possibly with cold hands and feet. -Vomiting, sometimes diarrhoea. -Severe headache. -Joint or muscle pains, sometimes stomach cramps. -Neck stiffness (unable to touch the chin to the chest) -Dislike of bright lights. -Drowsiness. The patient may be confused or disorientated. Fitting may also be seen. A rash may develop.

One of the physically demonstrable symptoms of meningitis is Kernig's sign. Severe stiffness of the hamstrings causes an inability to straighten the leg when the hip is flexed to 90 degrees.

Another physically demonstrable symptoms of meningitis is Brudzinski's sign. Severe neck stiffness causes a patient's hips and knees to flex when the neck is flexed.

Terapia Meningiti Esame colturale su liquor con antibiogramma