Terzo corso regionale di Farmacovigilanza Le attività di vigilanza dell’UVEF Unità di Valutazione dell’Efficacia del Farmaco della Regione Veneto Giovanna Scroccaro Responsabile UVEF Dipartimento di Farmacia Azienda Ospedaliera di Verona Bologna, 17 Novembre 2009

UVEF e la farmacovigilanza Valutazione dei nuovi farmaci e dispositivi medici Le Commissioni PTORV e CTRDM Valutazione dell’uso appropriato. L’esempio delle EBPM La vigilanza dei dispositivi medici La sorveglianza dell’errore farmacologico. Progetto finanziato con fondi AIFA La gestione dei registri AIFA. Progetto finanziato con fondi AIFA

Decreto Regionale n.68 del 7 maggio 2009 Organizzazione Unità Efficacia e Valutazione dei farmaci (UVEF) Area 1 - Valutazione, informazione e monitoraggio dei nuovi farmaci e degli usi “off-label” Predisposizione di rapporti di valutazione scientifica ed economica sui nuovi farmaci. Supporto alle attività delle Commissioni Regionali (PTORV, Commissioni di gara) Coordinamento e supporto alle Commissioni terapeutiche di area vasta Attivazione e gestione di registri di pazienti (AIFA, registri regionali)

Area 2. Valutazione, informazione e monitoraggio dei nuovi dispositivi medici Predisposizione di rapporti di valutazione scientifica ed economica sui nuovi dispositivi medici Supporto alle attività della Commissione Regionale Dispositivi medici e alle Commissioni di gara Coordinamento e supporto alle Commissioni DM di area vasta Attivazione e gestione di registri regionali di pazienti per i DM ad elevato costo Attivazione e gestione dell’anagrafica regionale dei DM

Area 3. Monitoraggio dei flussi informativi regionali sui farmaci e dispositivi medici Attivazione di un osservatorio dei consumi dei farmaci e dei DM Attività di informazione per gli operatori sanitari orientate all’appropriatezza prescrittiva e al rispetto dei tetti di spesa

Area 4. Vigilanza dei dispositivi medici e gestione del rischio Monitoraggio, valutazione e gestione delle segnalazioni di incidenti e mancati incidenti con DM. Analisi dei dati a livello regionale. Attività di formazione e aggiornamento per i referenti della vigilanza DM Proposte e gestione delle procedure inerenti il governo del rischio clinico

I report di HTA per le Commissioni Regionali

C-PTORV Commissione Prontuario Regionale Farmaci La valutazione dei farmaci nella Regione Veneto C-PTORV PRONTUARIO REGIONALE Richiedenti HTA report Unità di Valutazione Efficacia- UVEF C-PTORV Commissione Prontuario Regionale Farmaci

I contenuti del Report UVEF I report UVEF I contenuti del Report UVEF Clinica/Tecnica Economica Caratteristiche della tecnologia Tecnologie alternative Linee guida Studi pubblicati Studi non pubblicati Studi in corso Altri report di HTA Analisi degli studi economici Costo rispetto alle alternative Proiezioni di spesa Budget impact analysis

I report: sviluppi futuri La Regione di propone di sviluppare maggiormente le valutazioni economiche attraverso: Sensibilizzazione del richiedente (clinico, produttore, Commissioni aziendali, Società Scientifiche) Acquisizione di maggiori informazioni sui costi delle tecnologie Budget Impact Analysis

Ulteriori informazioni di carattere economico che verranno richieste Nuovo Modulo per la richiesta di valutazione regionale HTA di un farmaco o un DM Ulteriori informazioni di carattere economico che verranno richieste Costo del prodotto rispetto al DRG Costo del prodotto rispetto al valore reale della prestazione Analisi economiche pubblicate Analisi di impatto sul Budget effettuate

Nuovo Modulo per la richiesta di valutazione regionale HTA di un farmaco o un DM In alternativa: informazioni richieste per consentire il calcolo del BIA Stima della prevalenza corrente in Veneto dei pazienti candidati al trattamento Stima numero di pazienti con nuova diagnosi Stima del numero di pazienti “netti” (prevalenti + incidenti – guariti o deceduti) n. pazienti attualmente trattati n. pazienti potenzialmente eligibili al nuovo trattamento Costo paziente del nuovo farmaco/dispositivo medico Costo paziente del trattamento alternativo Spesa prevista per il nuovo trattamento Differenza tra vecchio e nuovo trattamento Eventuali risparmi indiretti Entità e velocità di introduzione sul mercato del nuovo trattamento

Timing di produzione schede UVEF Settimane 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8° 9° 10° SEZIONE CLINICA ricerca PubMed; EMBASE; siti internet ▲ Approfondimento con esperto clinico ▲u Produzione 1° draft invio ricerche + 1°draft clinico a redazione economica SEZIONE ECONOMICA ▲n produzione 1°draft economico + invio alla redazione Clinica n SCHEDA COMPLETA Revisione draft esperto clinico u produzione 2° draft produzione definitivo e pubblicazione Legenda attività: ▲ Farmacista UVEF; n Redattore economico UVEF; u consulenti

Schede farmaci UVEF Anni 2002 – luglio 2009 (N = 246) 28 27 35 29 34 45 21

Pareri espressi dalla Commissione regionale su 69 farmaci valutati nel periodo gennaio 2008 – settembre 2009 ATC – 1°LIVELLO FARMACI VALUTATI PARERE POSITIVO PARERE NEGATIVO PARERE SOSPENSIVO CATEGORIA TERAPEUTICA OMOGENEA A 5 2 3 B 10 6 C 1 G J 11 8 L 17 12 4 M N 14 9 R V TOTALE 69 42 (58.4%) 14 (19.5%) 8 (11%) Alcuni farmaci con parere sospensivo o negativo sono stati rivalutati dalla C.T.R, le decisioni assunte successivamente non sono state incluse nel conteggio totale.

Motivazioni che hanno determinato un parere negativo o sospensivo Nessun vantaggio rispetto alle alternative Costo più elevato rispetto alle alternative Metodologia degli studi Ridefinizione dei centri autorizzati alla prescrizione Sfavorevole rapporto rischio/beneficio Altro No vantaggio > Costo Redif. centri No vantaggio > Costo altro No vantaggio metod. studi No vant. > Costo risc/ben > Costo metod. studi

Un esempio di valutazione economica HTA Report Un esempio di valutazione economica il Rivaroxaban

Valutazioni farmacoeconomiche Studi di farmacoeconomia Limiti scarsa trasferibilità alla realtà italiana misure di costo non specificate

(lotto singolo non TVP chirurgia) Costi comparativi chirurgia ginocchio Farmaco Dosaggio Costo ospedale* Costo pubblico Costo gara regionale Rivaroxaban 10 mg die x 14 gg €49 -- (OSP2) Dabigatran 110 mg + 220 mg x 10 gg €38 Dalteparina 2500 UI bid + 5000 UI 10 gg €28 €61 €6 Enoxaparina 4000 UI+ 4000 UI x 10 gg €32 €70 €19 (lotto singolo non TVP chirurgia) Fondaparinux 2,5 mg + 2,5 mg x 9gg € 17 €67 €17 *prezzo massimo cessione SSN (ex factory IVA esclusa+ sconti obbligatori)

(lotto singolo non TVP chirurgia) Costi comparativi chirurgia anca Farmaco Dosaggio Costo ospedale* Costo pubblico Costo gara regionale Rivaroxaban 10 mg die x 35 gg €124 -- (OSP2) Dabigatran 110 mg + 220 mg x 35 gg €128 Dalteparina 2500 UI bid + 5000 UI 29 gg €75 €165 €16 Enoxaparina 4000 UI+ 4000 UI x 29 gg €86 €190 €51 (lotto singolo non TVP chirurgia) Fondaparinux 2,5 mg + 2,5 mg x 29 gg € 51 €202 *prezzo massimo cessione SSN (ex factory IVA esclusa+ sconti obbligatori)

Popolazione target Dati SDO Regione Veneto 2005 Sostituzione totale anca: 6.222 Sostituzione totale ginocchio: 4.284

BIA – Budget Impact Analysis

Potenziale impatto sul budget Regime erogazione Degenza media: 10 gg Profilassi post-dimissione: 20 gg Distribuzione farmaco Farmacia Ospedaliera/ al pubblico: 30%/70% Dosi Degenza: dosi effettive Post-ricovero: confezioni Prezzi Dalteparina: H gara regionale/ Pubblico (-6% IVA esclusa prezzo riconosciuto dalle farmacie al SSN) Rivaroxaban: Prezzo all’ospedale

Variazione della spesa farmaceutica per la profilassi del TEV in chirurgia di sostituzione dell’anca dopo introduzione di rivaroxaban

Variazione della spesa farmaceutica per la profilassi del TEV in chirurgia di sostituzione del ginocchio dopo introduzione di rivaroxaban

Diffusione delle valutazioni http://www.uvef.it

Da gennaio 2008 UVEF anticipa le richieste PTORV Criteri di selezione Vengono scelti i farmaci di imminente registrazione in Italia. In particolare, vengono periodicamente monitorati i report del CHMP sul sito dell’Emea (www.emea.europa.eu) vengono scelti i farmaci di cui è presente l’EPAR. Fra questi viene data priorità a: Farmaci con presumibile elevato impatto di spesa Farmaci per patologie gravi Assenza di alternative terapeutiche Farmaci di utilizzo ospedaliero – specialistico Ad ogni riunione CHMP viene aggiornata la tabella, secondo lo schema sottostante MOLECOLE NUOVO FARMACO/ NUOVA INDICAZIONE DATA CHMP DATA EC DATA EPAR DATA REGISTRAZIONE (G.U.) Nome farmaco e specialità Testo indicazione del nuovo farmaco o estensione Data riunione CHMP Data approvazione European Commission Data pubblicazione European Public Assessment Report Data pubblicazione in Gazzetta Ufficiale

Scanning precoce: fonti di selezione

Scanning precoce: contenuti e tempi Da una analisi delle tempistiche in un campione di farmaci approvati EMEA, si è riscontrato che il tempo medio dalla riunione del CHMP alla disponibilità della scientific discussion-EPAR dell’EMEA sul sito è 3 mesi Il tempo che intercorre dalla disponibilità dell’EPAR alla pubblicazione della determina in Gazzetta Ufficiale è minimo 6 mesi   M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M…   CHMP EPAR GU Report Precoce Report HTA per PTORV caratteristiche del prodotto inquadramento della patologia dati di efficacia dati di sicurezza studi in corso report Horizon Scanning linee guida di trattamento trattamenti alternativi costi rispetto alle alternative studi farmacoeconomici pubblicati e non informazioni fornite dal richiedente impatto sulla spesa regionale

Schede di HTA precoce realizzate da UVEF gennaio 2008 – settembre 2009 Lapatinib Lenalidomide Micafungin Nilotinib Panitumumab Rivaroxaban Sitaxentan Talidomide Temsirolimus Ustekinumab (no AIC) Ambrisentan Argatroban Cetuximab Dabigatran Dalbavancina (no AIC) Doripenem (no AIC) Doxorubicina (in associazione a bortezomib no AIC) Icatibant Ivabradina Successivamente valutati da PTORV

Farmaci esaminati dal PTORV gennaio 2008 - settembre 2009 (N=67)

La valutazione dei Dispositivi Medici

La Commissione Regionale Il processo di valutazione dei Dispositivi Medici CTRDM RACCOMANDAZIONE Richiedenti HTA report Unità di Valutazione Efficacia La Commissione Regionale Dispositivi medici

Regolamento per il funzionamento della Commissione Tecnica per il Repertorio Unico Regionale per i DM (DGR 2517 del 4 agosto 2009) Valutazioni delle tecnologie secondo la metodologia dell’Health Technology Assessment La Commissione esamina le richieste di inserimento adottando la metodologia e i criteri del Technology assessment Con il termine Health Technology Assessment (HTA) si intende una disciplina in grado di scegliere tra tecnologie alternative, attraverso una valutazione multidisciplinare basata sull'efficacia, la sicurezza, gli aspetti organizzativi, economici ed etici Comprende almeno tre macroprocessi: identificazione delle priorità e delle necessità di valutazione per il Servizio Sanitario reperimento sistematico ed analisi di tutta la documentazione disponibile relativa ad efficacia, sicurezza e costi (o identificazione esplicita della carenza di documentazione) valutazione dell’impatto clinico, economico ed organizzativo, finalizzata a produrre una raccomandazione, relativamente all’implementazione della nuova tecnologia negli ospedali e ASL del Veneto

Regolamento per il funzionamento della Commissione Tecnica per il Repertorio Unico Regionale per i Dispositivi Medici (CTRDM) La Commissione, a seguito della valutazione produrrà un giudizio articolato nel seguente modo: Dispositivo raccomandato senza particolari limitazioni Dispositivo raccomandato limitatamente a setting produttivi processi operativi categorie di utenti Dispositivo raccomandato con utilizzo controllato, tramite attivazione di registri di pazienti o studi di outcome research Dispositivo raccomandato all’interno di una categoria omogenea, cioè una categoria di dispositivi destinati ad effettuare un intervento diagnostico o terapeutico simile Dispositivo non raccomandato

La rete delle Commissioni per la Valutazione dei Dispositivi Medici Valutazione DM secondo la metodologia HTA e produzione raccomandazioni Sorveglianza del rischio connesso all’impiego dei DM Valutazione epidemiologica dell’uso dei DM Rete integrata tra Aziende e Regione sull’HTA e la Vigilanza Commissione Tecnica Regionale DM CTDM AREA VASTA 1 Valutazione richieste d’inserimento nei repertori ospedalieri Definizione e aggiornamento procedure vigilanza Monitoraggio appropriatezza d’uso e dei consumi Supporto tecnico scientifico per la predisposizione dei contenuti tecnici dei capitolati d’acquisto CTDM AREA VASTA 2 CTDM AREA VASTA 3 CTDM AREA VASTA 4 CTDM AREA VASTA 5

Schede di valutazione UVEF Dispositivi Medici – pubblicate

Schede di valutazione UVEF Dispositivi Medici in fase di pubblicazione

Valutazione dell’uso appropriato L’esempio delle Eparine a Basso Peso Molecolare

Obiettivi del progetto Valutare l’impatto di un documento di indirizzo regionale sulla profilassi del TEV in ortopedia, prestando particolare attenzione alla appropriatezza delle prescrizioni di EBPM (eleggibilità del paziente, dosaggio, regime terapeutico, durata della terapia). Obiettivo principale Obiettivi secondari: descrivere la presenza di linee guida locali sulla prevenzione del TEV in chirurgia in ciascuna azienda sanitaria locale od azienda ospedaliera prima dell’intervento regionale; valutare l’aderenza del paziente alla terapia di profilassi effettuata a domicilio; verificare la fattibilità di utilizzare una rete di Commissioni Terapeutiche Locali per condurre indagini di farmacoutilizzazione.

Fasi dello studio 1^ fase (prima della implementazione delle linee guida regionali): raccolta di dati sulle misure di profilassi farmacologica per il TEV attualmente utilizzate in ortopedia. Raccolta di informazioni sull’aderenza del paziente al regime terapeutico prescritto alla dimissione (gennaio – aprile 2008). N° pazienti reclutati 2.084 2^ fase: definizione e disseminazione delle linee guida: la Commissione Terapeutica Regionale (CTR) definirà un documento di indirizzo regionale sulla profilassi per il TEV, che sarà poi divulgato attraverso la rete delle Commissioni Terapeutiche locali (gennaio – maggio 2009) 3^ fase: valutazione dell’impatto delle linee guida: raccolta dati prospettica con lo scopo di misurare l’impatto del documento di linea guida (giugno – settembre 2009). N° pazienti reclutati 2.145

Obiettivo secondario: presenza di linee guida locali

Fase 2 : Definizione di un documento di consenso Principali contenuti Pubblicazioni di riferimento Tabulazione linee guida nazionali ed internazionali con livello di raccomandazione Risultati della fase 1 Scheda per la rilevazione del rischio

Scheda rilevazione fattori di rischio

Scheda rilevazione fattori di rischio

Scheda rilevazione fattori di rischio

Applicazione della scheda di rischio NO 406 19% SI 1.739 81%

Fattori di rischio legati al paziente

Profilassi raccomandata Profilassi nei primi 20 interventi Descrizione intervento N. % Profilassi raccomandata Sostituzione totale dell’anca 198/198 99 189/189 100 Si Artroscopia del ginocchio 157159 85/89 96 Pareri diversi Sostituzione totale del ginocchio 136/136 112/112 Riduzione cruenta di frattura del femore,con fissazione interna 131/132 164/164 Asportazione di cartilagine semilunare del ginocchio 97/101 94/100 94 Riduzione cruenta di frattura di tibia e fibula, con fissaz. interna 96/97 125/126 Pareri diversi – arti inf Sostituzione parziale dell’anca 92/93 111/111 Riparazione della cuffia dei rotatori 11/78 14 5/50 10 No linee guida Asportazione borsite, corr. tessuti molli, ostectomia I metatarso 69/74 93 64/67 Rimozione di dispositivo impiantato da tibia e fibula 45/55 82 40/51 78 Altra riparazione dei legamenti crociati 47/47 34/34 Riduzione cruenta di frattura dell’omero con fissazione interna 28/42 67 40/65 62 Artroscopia della spalla 10/38 26 Riduzione incruenta di frattura di femore, con fissazione interna 37/37 Rimozione di dispositivo impiantato dal femore 26/31 84 Riduzione cruenta di frattura di radio e ulna, con fissazione interna 14/30 47 20/53 38 Altra riparazione della spalla 8/28 29 3/21 Altra sutura di tendini 24/25 25/30 83 Revisione di sostituzione dell’anca 23/23 Asportazione di disco intervertebrale 16/21 76 15/22 68

La vigilanza dei Dispositivi Medici

Organizzazione locale per la dispositivo vigilanza 1 21 ULSS 2 AO 2 IRCSS 2 7 3 8 4 9 15 10 22 5 20 6 13 16 12 21 17 14 18 19

Regione Veneto - Dispositivo-Vigilanza: Indagine conoscitiva (giugno 2008) E’ stato predisposto e inviato ai 25 referenti per la vigilanza un QUESTIONARIO per rilevare: Presenza di Commissioni locali dedicate ai DM Istituzione di Ufficio di vigilanza DM con attivazione di procedure specifiche Presenza di Repertorio locale sui DM Grado di recepimento e diffusione della codifica CND con possibilità di gestire e monitorare i consumi e la spesa per DM e per categorie CND 24 ULSS/Aziende su 25 hanno risposto all’indagine Ai fini dell’approfondimento dello stato dell’arte in materia di Dispositivo – vigilanza è stata condotta un’indagine conoscitiva mediante l’invio di un questionario appositamente elaborato, ai referenti per la vigilanza

24/25 questionari pervenuti Commissione locale dedicata ai DM: 10/24 (42%) Ufficio di vigilanza DM: 4/24 (17%)

24/25 questionari pervenuti Repertorio locale sui DM: 10/24 (42%) Adozione CND: 17/24 (71%) 10/17 strutture sono in grado di elaborare i consumi per categorie CND

24/25 questionari pervenuti

La sorveglianza dei registri AIFA & l’attivazione di registri regionali

La sorveglianza dei registri Fondi AIFA Farmacovigilanza 2008 Approvato con DGR 4177/2008 Convenzione con AIFA Maggio 2009 Progetto : Monitoraggio farmaci sottoposti sorveglianza AIFA o Regionale Obiettivi Aumentare l’aderenza ai programmi di monitoraggio AIFA e regionali Monitorare l’adesione da parte degli ospedali e asl Analizzare le ragioni della mancata adesione Condividere con medici e farmacisti il razionale Stimolare la segnalazione spontanea delle RA

La sorveglianza dei registri Metodi Analisi del data base AIFA per Regione e per singola ASL Uso del registro per autorizzare i centri alla prescrizione Confronto con i dati di consumo e spesa Riunioni e discussione con le direzioni sanitarie, medici, farmacisti, commissioni terapeutiche Attivazione di registri regionali per farmaci non coperti da AIFA (HIV? antimicotici ?) e per nuovi dispositivi medici Coordinamento : UVEF Comitato Scientifico : Servizio farmaceutico regionale, rappresentanti PTORV, rappresentanti Commissioni terapeutiche aziendali

La gestione del rischio in ospedale

La gestione del rischio clinico nei reparti ospedalieri Il razionale Gli errori di terapia si verificano in circa il 5% dei pazienti ricoverati Molti errori sono legati ad una mancanza di informazioni al momento della prescrizione e della somministrazione. Possibili soluzioni: disponibilità di strumenti informativi e/o del farmacista in reparto Il Ministero nel 2004 ha emanato la Raccomandazione per la prevenzione degli errori ed ha raccomandato che le Farmacie ospedaliere effettuino gli audit

Nasce l’idea di un progetto finanziato con i fondi AIFA Obiettivi: valutare i benefici di un farmacista in reparto dedicato alla gestione del rischio Metodi: 10 farmacisti in 10 unità operative omogenee (setting chirurgico) Programma di formazione Attività in reparto di formazione, consulenza e audit

La gestione del rischio clinico nei reparti ospedalieri Verranno misurati prima e dopo l’implementazione del progetto completezza e correttezza della prescrizione grado di applicazione della raccomandazione aderenza alle disposizioni nazionali e regionali, in merito di sicurezza, ivi incluso l’obbligo di segnalazione di RA da farmaci e Incidenti con DM grado di inserimento del farmacista nelle attività di reparto

Grazie per l’attenzione