Lo sviluppo puberale fisiologico correlati clinico-ecografici Emanuella De Palma 28/1/2011

La pubertà Il termine pubertà è usato spesso per indicare la comparsa della prima mestruazione: in realtà il MENARCA, in ordine di tempo, è solo uno degli ultimi eventi puberali.

Lo sviluppo puberale La pubertà è un periodo di transizione tra l’infanzia e la vita adulta caratterizzato da: Comparsa dei caratteri sessuali secondari Incremento della velocità di crescita Sviluppo degli organi genitali Acquisizione della facoltà di procreare

Meccanismo di inizio della pubertà Varie teorie sono state proposte circa il meccanismo che fa scattare l’inizio della pubertà, ma, anche se gli eventi e le modalità secretorie che seguono a tale inizio sono, ormai, sufficientemente conosciuti e codificati, il meccanismo di partenza resta, ancora in definitiva, ipotetico.

Maturazione sessuale L’ inizio della pubertà è un evento geneticamente determinato in cui è possibile che intervengano anche fattori ambientali come lo stato nutrizionale, la percentuale di grasso corporeo, lo stress, l’attività sportiva. E’ opinione diffusa che una tappa maturazionale a livello del SNC sia alla base del meccanismo di maturazione sessuale.

Controllo neuroendocrino del ciclo femminile Il ciclo mestruale e la fertilità femminile dipendono dalla funzione gonadotropa ipotalamo-ipofisaria. L’ipotalamo secerne il GnRH che controlla le secrezioni ipofisarie delle gonadotropine FSH e LH, le quali a loro volta stimolano le secrezioni dell’ovaio.

Riassunto degli eventi puberali Il sistema ipotalamico-ipofisario-gonadico si differenzia e funziona durante la vita fetale e la primissima infanzia. In seguito, durante la fanciullezza, viene soppresso a livello di bassa attività da una combinazione di ipersensibilità del GONADOSTAT al feedback negativo dell’estrogeno e da un intrinseco inibitore del SNC.

Si è poi anche scoperto che al di sopra dei centri ipotalamici (nucleo arcuato, eminenza mediana, ecc.) il sistema catecolaminergico e quello oppioide modulano la liberazione del GnRh e, inoltre la secrezione della gonadotropine è “pulsatile” in conseguenza della “pulsatilità” del loro ormone liberante (il GnRH).

Attualmente si pensa che sia la modificazione della ampiezza” e della “frequenza” dei “picchi” di pulsatilità il “Primum movens” della pubertà . All’inizio della pubertà il GnRH aumenta la frequenza e l’ampiezza della pulsatilità della sua secrezione, inducendo l’ipofisi, a breve intervallo di tempo, a produrre LH in picchi di ampiezza e frequenza maggiori di notte. L’LH, a sua volta, trascina in questa modalità secretoria il 17b estradiolo.

I livelli di FSH e poi di LH si alzano moderatamente prima dei 10 anni, seguiti da un rialzo dell’estradiolo. Un aumento della pulsatilità dell’ LH si riscontra all’inizio solo nel sonno, ma gradualmente si estende per tutta la durata del giorno. Nell’adulto ogni 1,5-2 ore.

Dopo un decennio di inefficienza funzionale del GnRH (tra la prima infanzia e l’insorgenza della pubertà), la secrezione del GnRH viene ripresa e fa la sua comparsa il GONADARCA (riattivazione dell’apparato SNC-ipofisario-ovarico)

Perchè questi eventi si verifichino occorre che: 1. IL SNC sia capace di indurre la sintesi e il rilascio di grandi quantità di GnRH in brevissimo tempo 2. l’ipofisi sia adeguatamente sensibile al GnRH per secernere LH in maniera pulsatile 3. le gonadi siano capaci di rispondere adeguatamente all’FSH e all’LH.

Appare chiaro da quanto abbiamo detto che il GONADARCA è caratterizzato da un progressivo processo di maturazione di tutte le componenti dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadale

Mentre aumenta l’estrogeno, si sviluppano le mammelle: TELARCA, si ha la distribuzione femminile del grasso corporeo, l’accrescimento vaginale e uterino e l’accrescimento scheletrico.

Modificazione della crescita Dopo l’inizio della pubertà, verso l’undicesimo anno di età, la crescita è accelerata e a volte l’accelerazione staturale precede di qualche mese lo sviluppo mammario. Il picco della crescita viene raggiunto nel pieno della pubertà nell’anno che precede il menarca, verso il dodicesimo anno di età. La crescita staturale annuale passa dai 5 ai 7-9 cm durante il picco puberale grazie all’aumento degli steroidi sessuali che aumenta a sua volta la secrezione dell’ormone della crescita(GH), il quale stimola la produzione del fattore I di crescita insulino-simile(IGF-I).

L’accrescimento staturale avviene grazie all’azione svolta dai centri di ossificazione presenti nella cartilagini di coniugazione delle ossa lunghe, stimolati dall’IGF-I, che consentono la deposizione di calcio e quindi l’ allungamento dell’osso. Al termine della pubertà la cartilagine epifisaria viene sostituita da tessuto osseo e termina l’accrescimento.

Gli estrogeni limitano anche l’altezza finale raggiunta stimolando la funzione epifisaria. L’età ossea è maggiormente correlata alla maturazione puberale rispetto all’ età cronologica, perché è un indice dell’attività estrogenica, cosi come il contenuto minerale osseo che è legato anche a fattori genetici, stato nutrizionale e attività sportiva

Proporzioni corporee dapprima crescono di più gli arti e poi il tronco, a carico del quale si ottiene il maggior guadagno di statura durante il cosiddetto scatto puberale. Il diametro biacromiale e quello bitrocanterico aumentano in genere con la massima crescita del tronco e in questo periodo si stabilisce la differenza nel loro rapporto fra i due sessi.

PUBARCA = peli pubici ADRENARCA = peli ascellari (androgeni surrenalici) L’adrenarca ha una piccola parte nell’accrescimento scheletrico. E’ un episodio biologico, di cui molto si è ipotizzato nelle sue correlazioni con l’inizio della pubertà, ma che sembra a tutt’oggi indipendente.

Nella fase centrale della pubertà, una sufficiente secrezione di estrogeno fa proliferare l’endometrio e si verificano le prime mestruazioni: MENARCA. I cicli post-menarcali sono inzialmente anovulatori. La maturazione puberale si completa in seguito con la comparsa di un feedback positivo esercitato dall’estradiolo sull’ipofisi, che è responsabile del picco ovulatorio dell’LH, dell’ovulazione e dell’eventuale concepimento

Organi genitali esterni la mucosa vulvare diventa più scura più spessa e più turgida le piccole labbra crescono di dimensioni e si fanno più prominenti l’imene assume un colore rosato e maggiore spessore la vagina aumenta le sue dimensioni raggiungendo una lunghezza media di circa 11 cm. e incrementa il suo spessore. Riduce il suo ph, sicchè il bacillo di Doderlein può colonizzare la cavità vaginale, antagonizzando molte infezioni aspecifiche, caratteristiche dell’età infantile.

Criteri ecografici di sviluppo puberale L’utero prima della pubertà presenta un rapporto corpo/collo a favore del collo (in ragione di 1 a 3). Durante le prime fasi della pubertà, le dimensioni del corpo aumentano, soprattutto a carico del miometrio (utero transizionale, rapporto corpo/collo=1) fino a che il rapporto corpo/collo si inverte a favore del corpo (in ragione di 3 a 1).

A Sviluppo uterino B C D E F

Utero transizionale : rapporto collo/corpo=1

Utero con rapporto corpo/collo>1

Utero a sviluppo ultimato

Criteri ecografici di sviluppo uterino . altezza uterina superiore a 3,5 cm . ispessimento del corpo con un rapporto corpo/collo superiore a 1 . visibilità di una linea cavitaria ecogena per tutta l’altezza dell’utero

Rima endometriale

L’ovaio prepubere Nella bambina prepubere si presenta di forma allungata, in media di 2-2,5 cm. di lunghezza, a struttuta spesso eterogenea, in rapporto all’esistenza di microfollicoli le cui dimensioni restano inferiori a 5mm. Si ipotizza che l’incremento della componente stromale sia prevalentemente correlata con l’età, mentre quello follicolare è dipendente dalla stimolazione gonadotropa. Calcolo del volume: per convenzione, considerandone la forma ovoidale, si utilizza la formula per un ellissoide (d1)x(d2)x(d3)x0,523.

Sviluppo dell’ovaio

Strutture follicolari a vario grado di sviluppo

Il tasso medio di crescita dell’utero e delle ovaie è più lento fino a 8 anni, intermedio fra 9 e 11 anni, e più alto dopo questa età a causa della progressione della pubertà. La presenza di alcuni follicoli ovarici è non specifica e fisiologica nelle neonate, nelle bambine e nelle adolescenti. Tuttavia la presenza di 6 o più follicoli (ovaie multicistiche) sembra essere correlata con stimoli puberali sia nella pubertà normale che precoce.

Ovaio con microfollicoli

Le ovaie nella pubertà In età prepubere il volume ovarico presenta valori correlati all’altezza delle bambine,più che al peso corporeo. Le dimensioni delle ovaie passano gradualmente da un volume di 0,3-0,9 ml della prepubertà al volume di 3-4 ml della completa maturità. Con il progredire della pubertà aumentano il numero e il volume dei follicoli: quando i follicoli sono almeno 6 e del diametro di almeno 4 mm, si può pensare che si sia instaurata una vera attività secretoria pulsatile delle gonadotropine.

Ovaio postmenarcale

Le dimensioni delle ovaie a termine di maturazione variano in relazione al momento del ciclo e alla presenza di 1 o più follicoli allo stadio antrale, tanto che a volte il volume raddoppia in periodo preovulatorio o in presenza di corpo luteo evidente

Follicolo maturo dell'ovaio destro

Criteri ecografici di sviluppo puberale E’ possibile correlare l’età ossea e l’età cronologica con il volume ovarico più che con la presenza di piccoli follicoli. La Doppler-flussimetria dell’arteria uterina però sembra si correli meglio con la comparsa della pubertà( comparsa di peli e telarca) e con la risposta al test di stimolo al Gnrh rispetto al volume e all’ecostruttura dell’ovaio.

Doppler arterie uterine Le arterie uterine sono identificabili con una scansione trasversa a livello del fondo: nella prepubertà sono presenti minime onde sistoliche senza flusso diastolico; all’inizio della pubertà appare un segnale Doppler interrotto durante la diastole; al termine della pubertà appaiono ampie onde di flusso sistolico con un segnale di flusso non interrotto e continuo durante la diastole.

Gonadarca Adrenarca

Grazie dell’attenzione