Gestione della sincope nel dipartimento di urgenza Giuseppa Levantino Medicina di Accettazione e d’Urgenza Ospedale Lotti Pontedera

Bibliografia Guidelines on management (diagnosis and treatment) of sincope M. Brignole et Al. European Hearth J. (2001) 22, 1256-1306 Update 2004 Europace 6, 467-537 Development and prospective validation of a risk stratification system for patients with syncope in the emergency department: the OESIL risk score European Hearth J. (2003) 24, 811-819 Incidence and prognosis of Syncope E. S. Soteriades et Al. N Engl. J. Med. (2002), 347, 12 878-885 Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of patients presenting with syncope G. W. Molzen et Al. Ann emerg med June 2001; 37:771-776 Oesil:

Definizioni Sincope è un sintomo caratterizzato da: perdita di coscienza e perdita del tono posturale breve durata e risoluzione spontanea ridotta perfusione globale dell’encefalo come meccanismo patogenetico.

Definizioni Presincope: senso di imminente perdita di coscienza con acufeni, nausea, riduzione del campo visivo, sudorazione algida, possibile perdita del tono posturale, ma senza perdita completa di coscienza

La sincope è una entità eziologicamente eterogenea; può essere il sintomo di presentazione di patologie associate ad alto rischio di morte entro breve termine (embolia polmonare, aritmie letali, sanguinamenti gastrointestinali, dissecazione aortica), o il risultato di condizioni benigne come le sincopi neuro-mediate

Epidemiologia della sincope Studio Framingham 1971-1998 7814 soggetti seguiti in media 17 anni Incidenza del 6,2/1000/anno Prevalenza molto più elevata in studi di gruppo

Glossario Prelipotimia Lipotimia Sincope

Associazione tra modalità di insorgenza dell’episodio sincopale e prognosi Aumento del rischio di morte se: assenza di prodromi insorgenza in clinostatismo La presincope e la sincope preceduta da prodromi non sono necessariamente entità benigne

Caso clinico 1 Uomo di 68 aa, affetto da DM tipo 2 Ricoverato in Dermatologia per accertamenti riguardo ad ulcere trofiche degli arti inferiori. Dopo cena episodio di presincope. L’ECG mostra blocco bifascicolare, per cui il paziente viene trasferito in UTIC

Caso clinico 1 Durante la notte BAV completo con pausa di circa 20’’. Il paziente viene rianimato, ma al risveglio è evidente un deficit motorio all’emisoma dx

Gestione del paziente con sincope Differenziare tra sincope e altre cause di perdita transitoria di coscienza o pseudo-perdita di coscienza Diagnosticare, ove possibile, la eziologia dell’episodio sincopale, definendo il rischio di mortalità a breve, medio e lungo termine associato alla patologia sottostante e la necessità di ospedalizzazione Stratificare il rischio di morte in base ad indicatori epidemiologici nei casi in cui non è possibile porre un sospetto diagnostico o questo non sia stato confermato dai test eseguiti Prevedere la probabilità di recidive di episodi sincopali e il rischio conseguente di morbilità per trauma, in relazione anche al tipo di attività del soggetto

Cosa chiedersi dinanzi ad una sincope? C’è stata perdita di coscienza? Si tratta di sincope o di altra causa di perdita di coscienza transitoria? In caso di sincope, è secondaria a una patologia ad alta mortalità? In caso negativo, sono presenti caratteri di malignità intrinseci alla perdita di coscienza per sé?

Valutazione iniziale

Cause di perdita di coscienza transitoria rischiose per la vita Cause più frequenti Ischemia miocardia Dissecazione aortica Rottura di aneurisma aortico ESA Emorragia digestiva Addome acuto Emorragia pelvica Sintomi sentinella Dolore toracico Dolore addominale Ipotensione ortostatica Cefalea Dolore genito-pelvico Gravidanza nota

Esami da eseguire in emergenza ECG Esami ematici EGA con emoglobine patologiche HGT D-dimero Dosaggio markers di necrosi miocardica Rx torace

Cosa chiedersi dinanzi ad una sincope? C’è stata perdita di coscienza? Si tratta di sincope o di altra causa di perdita di coscienza transitoria? Se è sincope, è secondaria a una patologia ad alta mortalità? In caso negativo, sono presenti caratteri di malignità intrinseci alla perdita di coscienza per sé?

Linee guida sulla Gestione (Diagnosi e Trattamento) della Sincope Aggiornamento al 2004 Tavola 2 Cause di attacchi non-sincopali (comunemente confusi come sincope) Disordini senza perdita di coscienza Cadute Cataplessia Drop attacks Pseudo-sincope psicogena Attacchi ischemici transitori (TIA) di origine carotidea Disordini con perdita parziale o completa di coscienza. Disordini metabolici, inclusi ipoglicemia, ipossia, iperventilazione con ipocapnia Epilessia Intossicazioni Attacco ischemico transitorio vertebro-basilare

Diagnosi differenziale tra crisi epilettica e sincope “convulsiva” Segni affidabili: Presenza di morsus Periodo post-critico Non affidabili: Testimonianza oculare di convulsioni (presenza di movimenti tonico-clonici se ipossia cerebrale >15’’) Incontinenza sfinteriale

Cosa chiedersi dinanzi ad una sincope? C’è stata perdita di coscienza? Si tratta di sincope o di altra causa di perdita di coscienza transitoria? Se è sincope, è secondaria a una patologia ad alta mortalità? In caso negativo, sono presenti caratteri di malignità intrinseci alla perdita di coscienza per sé?

Overall Survival of Participants with Syncope, According to Cause, and Participants without Syncope Figure 2. Overall Survival of Participants with Syncope, According to Cause, and Participants without Syncope. P<0.001 for the comparison between participants with and those without syncope. The category "Vasovagal and other causes" includes vasovagal, orthostatic, medication-induced, and other, infrequent causes of syncope. Soteriades, E. S. et al. N Engl J Med 2002;347:878-885 7814 partecipanti seguiti in media per 17 aa

Classificazione della sincope Sincope neuromediata neurocardiogena Sincope da s. del seno carotideo Sincope situazionale (Tosse, starnutazione, deglutizione, defecazione, minzione, etc) Sincope post-prandiale Sincope post-esercizio fisico Sincope in concomitanza di nevralgia glossofaringea o trigeminale Sincope ortostatica Da disautonomia primaria o secondaria Da farmaci o alcolici Da deplezione di volume Sincope cardiaca Aritmica Da riduzione della gittata per patologie cardiache strutturali Cerebrovascolare S. da furto della succlavia Origine anomala dei vasi cerebroafferenti o della arteria anonima

Linee guida sulla Gestione (Diagnosi e Trattamento) della Sincope Aggiornamento al 2004

Valutazione iniziale del paziente con sincope Decubito all’esordio Clinostatismo Ortostatismo (in piedi o seduto) Prodromi Presenti Assenti Sintomi associati Dolore toracico Cefalea Palpitazioni Deficit focali o di lato Modalità di risoluzione Rapida con pieno recupero dello stato di vigilanza Lenta ripresa con stato di obnubilamento prolungato, amnesia retrograda, astenia

Valutazione iniziale del paziente con sincope Patologie associate Anamnesi di patologie cardiache Anamnesi di TIA, ictus, epilessia Anamnesi familiare Morte improvvisa Malattie cardiache aritmogene Assunzione di farmaci e/o tossici Farmaci bradicardizzanti o proaritmici Farmaci neurolettici Alcool Stupefacenti

Clinical Features Suggestive of Specific Causes of Syncope Kapoor, W. N. N Engl J Med 2000;343: 1856-1862 Table 2. Clinical Features Suggestive of Specific Causes of Syncope.

Sincope cardiogena Ipotesi diagnostica sostenuta da: Alterazioni ECG diagnostiche o suggestive Esame obiettivo positivo per soffi patologici e/o segni di scompenso Cardiopatia nota Familiarità per morte improvvisa Dolore toracico associato Sincope durante sforzo

Alterazioni ECGrafiche diagnostiche per sincope cardiaca Evidenza di ischemia acuta Bradicardia sinusale <40 bpm Pause sinusali > 3 s. Blocco senoatriale ripetitivo BAV II grado tipo 2 BAV III grado BB intermittente TSVP rapida TV P.M. malfunzionante

Alterazioni ECGrafiche suggestive di sincope cardiaca Blocco bifascicolare Altre alterazioni della conduzione intraventricolare BAV II grado tipo 1 Bradicardia sinusale >40 bpm Blocco senoatriale Preeccitazione ventricolare Aspetto BBD con ST sopraelevato da V1 a V3 (sospetta s. di Brugada) Alterazioni suggestive di displasia aritmogena del ventricolo dx (T negative alle precordiali dx, onde epsilon) Onde Q suggestive di IMA pregresso

Sincope neuromediata Sincope vasovagale Sincope situazione Prodromi tipici (nausea, vomito, sudorazione algida, acufeni, visione nera) Episodio precipitato da febbre, dolore, stress emotivo, manovre strumentali, stazione eretta prolungata Sincope situazione Episodio sincopale associato con minzione, defecazione, tosse, deglutizione, etc.

Ipotensione ortostatica Sincope ortostatica Sincope o presincope e associata documentazione di ipotensione durante ortostatismo Oppure Diminuzione della PAS di almeno 20 mmHg al passaggio da clinostatismo ad ortostatismo o PAS > 90 mmHg in ortostatismo anche in assenza di sintomi

Ausili diagnostici Tilt test Massaggio del seno carotideo Test ATP ECG Holter e loop recorders Studio elettrofisiologico

Massaggio del seno carotideo Indicazioni classe I PZ >45 aa con sincope inesplicata Classe III TIA o ictus nei 3 mesi precedenti o soffio carotideo Procedura positiva se pausa sistolica > 3’’ e/o calo pressorio di almeno 50 mm Hg La positività al test è diagnostica in assenza di altre cause probabili

Demonstration of the Use of a Tilt Table Figure 1. Demonstration of the Use of a Tilt Table. A positive test for neurocardiogenic syncope is one that induces a hypotensive episode that reproduces the patient's symptoms. On passive tilt at angles between 60 and 70 degrees, the specificity of a negative test approaches 90 percent (false positive rate, 10 percent). Grubb, B. P. N Engl J Med 2005;352:1004-1010

Indicazioni al tilt-test Classe I Singolo episodio sincopale in alto rischio Episodi ricorrenti in assenza di cardiopatia Episodi ricorrenti in cardiopatici dove è stata esclusa causa cardiaca Classe II Differenziare tra sincope ed epilessia Classe III Singolo episodio non ad alto rischio Evidenza clinica di sincope neuromediata Diagnosi Classe I In pz senza cardiopatia strutturale diagnostico In pazienti con cardiopatia diagnostico se è stata esclusa la causa cardiaca

Criteri di ospedalizzazione Sincope cardiogena certa o sospetta Trauma di entità maggiore Ipotensione ortostatica grave Sincope inesplicata con rischio epidemiologico elevato

Stratificazione del rischio nella sincope In più del 40% dei casi non è possibile diagnosticare la causa di un episodio sincopale in P.S. Per questa ragione molti studiosi si sono concentrati sulla assegnazione di una prognosi al paziente con episodio sincopale in P.S.

Epidemiologia e fattori di rischio Indici epidemiologici associati a basso rischio di morte in soggetti con sincope Età < 45 aa Assenza di patologia cardiaca Assenza di familiarità nota per malattie aritmogene o morte improvvisa Martins TP Risk stratification of patients with syncope Ann Emerg Med 1997;29:459-66

Epidemiologia e fattori di rischio Indici epidemiologici associati ad elevato rischio di morte in soggetti con sincope Età > 45 aa. Storia di scompenso cardiaco congestizio Storia di aritmie ventricolari Anomalie ECGrafiche ad esclusione delle alterazioni aspecifiche del tratto ST Martins TP Risk stratification of patients with syncope Ann Emerg Med 1997;29:459-66

Sviluppo e validazione prospettica di un sistema di stratificazione del rischio per pazienti con sincope nel dipartimento di emergenza: punteggio di rischio OESIL

Tavola 1 Caratteristiche dei pazienti inclusi nello studio deduttivo divisi secondo l’occorrenza dell’evento in studio Pazienti senza evento Morte durante il follow-up di 12 mesi p Pazienti 239 31 Età >65 anni 96 (40.1%) 27 (87.0%) 0.0001 Maschi 107 (44.7%) 18 (58.0%) 0.16 Ipertensione 74 (30.9%) 0.002 Malattia cardiovascolare nella storia clinica 57 (23.8%) 22 (70.9%) Diabete mellito 24 (10.0%) 8 (25.8%) 0.01 Precedente attacco sincopale 81 (33.8%) 6 (19.3%) 0.10 Sincope senza prodromi 69 (28.8%) 25 (80.6%) Sincope legata a lesioni traumatiche 31 (12.9%) 10 (32.2%) 0.004 Elettrocardiogramma Anormale 63 (26.3%) 19 (61.2%)

Tassi di mortalità per tutte le cause calcolato su 12 mesi secondo la tabella di rischio OESIL nello studio deduttivo.

Tassi di mortalità per tutte le cause calcolato su 12 mesi secondo la tabella di rischio OESIL nel gruppo deduttivo e nel gruppo di validazione

Fig. 4 Curve di sopravvivenza Kaplan–Meier secondo il punteggio attribuito all’arrivo in pazienti inclusi nello studio deduttivo.

The OESIL risk score Conclusioni Possibile uso di uno score basato su dati clinici ed epidemiologici per assegnare una prognosi alla sincope

Caso clinico 2 Donna di 73 aa, con storia di precedente TEP esordita con sincope Torna in P.S. per episodio sincopale associato a ipotensione in clinostatismo che si normalizza dopo breve tempo

Caso clinico 2 Esegue TC spirale nel sospetto di recidiva di embolia polmonare, con esito negativo per TEP Viene trattenuta in osservazione breve

Caso clinico 2 Dodici ore dopo l’ingresso, nuovo episodio sincopale con ipotensione persistente in clinostatismo, dispnea e cianosi Ripete TC spirale con evidenza di embolia polmonare bilaterale Ricovero in UTIC per trattamento con fibrinolitici

Caso clinico 3 Uomo di 78 aa, con anamnesi negativa per patologie degne di nota Al risveglio, recandosi in bagno per urinare, episodio sincopale preceduto da prodromi

Caso clinico 3 Giunto in P.S. esegue ECG , esami ematici, dosaggio seriato dei markers di necrosi miocardica, Rx torace: n.d.n. Viene dimesso con diagnosi di sincope situazionale

Caso clinico 3 Circa 6 ore dopo la dimissione il paziente torna in P.S. per nuovo episodio sincopale, avvenuto ancora in bagno I familiari riferiscono feci nere E. rettale: melena L’esame emocromocitometrico ripetuto è ancora nei limiti di norma

Caso clinico 4 Uomo di 79 aa, diabetico Episodio sincopale la mattina al risveglio, durante minzione, in assenza di altri sintomi. Circa sei ore più tardi, dopo riposo a letto, nuovo episodio sincopale, ancora durante minzione

Caso clinico 4 Giunto in P.S. esegue ECG (segni di pregressa necrosi), es. ematochimici, HGT: n.d.n. Dosaggio dei markers di necrosi miocardica: Tn I: 3 Nuovo controllo ECG: tracciato invariato, ma comparsa al monitor di TV non sostenuta Ricovero in UTIC per sindrome coronarica acuta

Cosa chiedersi dinanzi ad una sincope? C’è stata perdita di coscienza? Si tratta di sincope o di altra causa di perdita di coscienza transitoria? Se è sincope, è secondaria a una patologia ad alta mortalità? In caso negativo, sono presenti caratteri di malignità intrinseci alla perdita di coscienza per sé?

Caso clinico 5 Uomo di 82 aa, con episodi sincopali recidivanti non preceduti da prodromi Anamnesi negativa per patologie degne di nota Ricoverato in ambiente medico all’insorgenza dei sintomi, senza evidenza di patologia cardiaca, TEV, aterosclerosi significativa dei vasi cerebroafferenti, ecc.

Caso clinico 5 In seguito ad un episodio sincopale occorso per strada, frattura di bacino, con conseguente ospedalizzazione breve, allettamento e profilassi antitrombotica Pochi gg dopo la dimissione, nuovo episodio sincopale con trauma cranico Il paziente viene nuovamente ricoverato per ulteriori accertamenti

Terapia Profilassi degli episodi sincopali recidivanti Incremento dell’apporto di acqua e sali Contrazione muscolare Vasocostrittori (midodrina) Corticosteroidi Pacing in sindrome del seno carotideo con bradicardia Classe III Beta-bloccanti

Sincope e guida ?

Gestione delle sincopi PS Pontedera Anno 2004

Conclusioni Sincope è un sintomo, non una malattia Può essere epifenomeno di patologie ad alto rischio di morte improvvisa o essere secondaria a patologie con prognosi eccellente Anche nel secondo caso può, di per sé, essere una minaccia per la salute dell’individuo o inficiarne la qualità della vita

Bibliografia Guidelines on management (diagnosis and treatment) of sincope M. Brignole et Al. European Hearth J. (2001) 22, 1256-1306 Update 2004 Europace 6, 467-537 Development and prospective validation of a risk stratification system for patients with syncope in the emergency department: the OESIL risk score European Hearth J. (2003) 24, 811-819 Incidence and prognosis of Syncope E. S. Soteriades et Al. N Engl. J. Med. (2002), 347, 12 878-885 Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of patients presenting with syncope G. W. Molzen et Al. Ann emerg med June 2001; 37:771-776 Oesil:

Grazie per l'attenzione