Infezioni delle vie urinarie (IVU)

Perché conoscerle? Dopo le infezioni dell’apparato respiratorio, sono le infezioni batteriche più frequenti in età pediatrica Fascia di età più colpita: 2 - 4 aa di vita, maggiore incidenza nelle femmine (eccetto nei primi 3 mesi di vita). Elevato rischio di sviluppare un danno parenchimale renale (scar) Possibile associazione con malformazioni delle vie urinarie Rischio di comparsa di complicanze permanenti (ipertensione, Insufficienza Renale Cronica)

1) - asintomatica con batteriuria Classificazione 1) - asintomatica con batteriuria - sintomatica abatteriurica (sindrome uretrale acuta) - sintomatica con batteriuria: alta: pielonefrite bassa: cistite 2) - occasionale - ricorrente: ≥ 2 IVU alte o 1 IVU alta + ≥ 1 IVU basse o ≥ 3 IVU basse - persistente 3) - complicate - non complicate

Forma non complicata: infezione in un individuo con vie urinarie strutturalmente e funzionalmente normali Forma complicata: infezione in un paziente che presenta una patologia o una condizione che favorisce l’infezione Caratterizzate da: persistenza o ricorrenza di un’UTI insuccesso terapeutico microrganismi non comuni microrganismi a resistenza multipla

Fattori di rischio Anamnesi familiare positiva per IVU o di pregressa IVU, reflusso vescico-ureterale o malattie renali Anomalie renali diagnosticate in epoca prenatale Alterazioni dello svuotamento vescicale, stasi urinaria (malformazioni, vescica neurologica, stenosi uretrali o ureterali, calcolosi, etc.) Stipsi Febbri ricorrenti di origine incerta Masse addominali (compressione) Lesione spinale Scarso accrescimento Ipertensione arteriosa (scar).

Eziologia E. Coli: 75 - 90 % casi Klebsiella, Pseudomonas, St. Aureus o Epidermidis: 15% casi IVU complicate, nei soggetti affetti da uropatie e litiasi e nei portatori di cateteri Proteus mirabilis: sesso maschile Staphylococcus Saprofiticus: 10% casi, sesso femminile (pubertà e adolescenti sessualmente attive).

La CISTITE o IVU bassa è caratterizzata da: Clinica - CISTITE La CISTITE o IVU bassa è caratterizzata da: pollachiuria, disuria, “urgency”, alterazioni del mitto, in assenza di sintomi sistemici importanti. Si instaura per migrazione ascendente di batteri dai genitali esterni: il sesso femminile è un fattore favorente, data la brevità del canale uretrale e la vicinanza con lo sfintere anale.

IVU Segni clinici Età neonatale il quadro è aspecifico con segni e sintomi urinari scarsi o assenti Febbre-ipotermia convulsioni Difficoltà dell’alimentazione irritabilità Ittero arresto di crescita Vomito perdita di urina a gocce Diarrea può mancare piuria

IVU Segni clinici Infanzia: comparsa di segni più specifici Irritabilità Ematuria Vomito Perdita urine a gocce Diarrea Urine torbide Convulsioni Arresto di crescita Difficoltà dell’alimentazione Ittero

IVU Segni clinici Età scolare Febbre Dolore addominale o sovrapubico Pollachiuria Disuria Enuresi o urgenza

TC > 38 ° C con batteriuria, Ricapitolando.. TC > 38 ° C con batteriuria, TC < 38 ° C + malessere generale, dolore ai fianchi, batteriuria Pielonefrite Assenza di sintomi sistemici + disuria, pollachiuria, stranguria Cistite

Ed il laboratorio? la conta dei GB, la PCR e la VES risultano significativamente più elevate nei bambini con pielonefrite rispetto a quelli con cistite. C reactive protein (CRP) as a predictor for true bacteriemia in children”. Shaoul R et all Med Sci Monit. 2008 May; 14(5): CR255-261.Pubmed-indexed for medline

Il primo esame da effettuare in caso di sospetta IVU è ovviamente l’esame delle urine. La corretta raccolta del campione di urine per l’esame chimico-fisico e l’eventuale urinocoltura rappresenta un punto fondamentale per l’attendibilità dell’ esame.

Come si fa? In soggetti collaboranti: raccogliere le prime urine del mattino, dopo accurata detersione dei genitali esterni con soluzione fisiologica sterile, escludendo dal campione la prima parte del flusso (mitto intermedio). Quando ciò non è possibile: bustine adesive perineali (elevatissimo rischio di contaminazione e basso VPP)

Aumento pH, emazie, leucociti, batteri, cilindri leuc. Esame chimico fisico Aumento pH, emazie, leucociti, batteri, cilindri leuc. Esterasi leucocitaria e nitriti La maggior parte dei batteri è capace di trasformare i nitrati in nitriti, se presenti nelle urine in numero significativo e se permangono in vescica per un tempo sufficiente a permettere la trasformazione.

Quando richiedere un’urinocoltura - B. < 3 aa di vita o con rischio medio-alto di malattie severe - IVU ricorrenti - Segni clinici di infezione delle alte vie urinarie - Dipstik (Multistix) positivo per esterasi leucocitaria o nitriti - Mancata risposta al trattamento antibiotico empirico dopo 24-48 h - Quando i segni clinici e l’esame chimico-fisico urine non correlano. Se la coltura non può iniziare entro 4 h, preservare il campione in frigorifero o con acido borico.

IVU Diagnosi Es. Urine: nitriti esterasi leucocitaria sedimento Urinocultura: puntura sovrapubica cateterizzazione mitto intermedio bustina Indagini strumentali: ecografia cistografia scintigrafia statica e dinamica

Criteri per la diagnosi di IVU Esame urine Nitriti: prodotto dei batteri urinari, di solito limitato ai gram negativi Esterasi leucocitaria: legata alla degradazione dei leucociti, misura indiretta dei leucociti presenti Sedimento: più di 5 emazie per campo, più di 5 cellule (globuli bianchi) per campo Gram su preparato fresco

Criteri per la diagnosi di IVU Urinocultura Puntura sovrapubica Poche migliaia Probabilità Cateterismo >100.000 10.000-100.000 1.000-10.000 95% Inf. probabile Inf. improbabile Bustina- mitto intermedio Maschi>100.000 Femmine>100.000 3 prelievi 2 prelievi 1 prelievo 50.000-100.000 10.000-50.000 (sint.) 10.000-50.000 (asint.) <10.000 90% 80% Inf sospetta Inf improbabile Neg.

Criteri per la diagnosi di IVU Urinocultura Risultato considerato positivo se: 1.000 CFU/ml da puntura sovrapubica 10.000 CFU/ml da catetere vescicale 100.000 CFU/ml da mitto intermedio Attenzione alle contaminazioni Non usare antisettici per disinfettare i genitali

Quando praticare un urinocoltura nel bambino? Prima di intraprendere la terapia In corso di terapia (facoltativo) dopo 3-5 giorni Al termine del trattamento : 5-9 giorni dopo la somministrazione dell’ultima dose di antibiotico 4-6 settimane dopo

Indagini radiologiche: ecografia renale e vescicale Permette di identificare condizioni di Idronefrosi, dilatazione pielica, ispessimento delle pareti vescicali, ureterocele Va sempre eseguita in corso di primo episodio di infezione delle vie urinarie Se negativa, l’ecografia va ripetuta ogni 15 giorni per 4 mesi Può essere evitata in caso di secondo episodio di cistite in bambine di età superiore ai due anni se la precedente ecografia era normale e se la risposta al trattamento è immediata

IVU con bassa conta microbica elevato flusso renale e minzioni frequenti (cistite) che determinano minore permanenza di germi in vescica Iperosmolarità urinaria, estrema diluizione delle urine (IRC), urine acidificate che inibiscono la proliferazione dei batteri Recente trattamento antibiotico che ha parzialmente sterilizzato le urine.

Indagini strumentali Ecografia Cistouretrografia minzionale: - radiologica - ultrasonografica - radioisotopica Scintigrafie Urografia Tomografia computerizzta Risonanza magnetica

Terapia Scopi: Eradicazione dell’infezione Prevenire una possibile batteriemia Ridurre incidenza di sequele a lungo termine

Batteriuria asintomatica

Età inferiore a 3 mesi con sospetta IVU terapia antibiotica per via parenterale per l’elevata prevalenza di concomitante batteriemia (10%) e uropatologia

Età uguale o superiore a 3 mesi con sospetta infezione acuta delle vie urinarie superiori Terapia antibiotica per os per 7-10 giorni (amoxicillina-acidoclavulanico o cefixime) Terapia antibiotica e.v. per 2-4 giorni (ceftriaxone o cefotaxime o aminoglicoside), seguita poi da antibiotici per os per 6-8 giorni Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urynari tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007

Età superiore a 3 mesi con sintomi suggestivi per infezione della basse vie urinarie terapia antibiotica per os per 3 giorni (Amoxicillina, Trimetropim o Nitrofurantoina). In caso infezione dopo profilassi antibiotica, cambiare la scelta dell’antibiotico piuttosto che aumentare la dose dello stesso antibiotico Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urynari tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007

Profilassi antibiotica primo episodio di IVU con normale anatomia delle vie urinarie: nessuna indicazione IVU ricorrenti (>3 in 6 mesi o > 4/anno) o complicate: 20-30 % della dose piena al momento di andare a letto (l’antibiotico rimane per la notte in vescica  maggiore efficacia)

durata ottimale non nota (in caso di uropatia malformativa continuare fino alla risoluzione della condizione) durante la profilassi può verificarsi la comparsa di infezione: batteri suscettibili mancanza di compliance dose eccessivamente bassa batteri resistenti endogeni esogeni non interrompere la profilassi per l’esecuzione dell’urinocoltura

Follow-up Monitoraggio clinico-auxologico dei bambini con alterazioni del parenchima renale (peso, altezza, PA, proteinuria) Se alterazione renale monolaterale non necessario follow-up a lungo termine (eccetto in caso di IVU ricorrenti o fattori di rischio per ipertensione). Bambini asintomatici dopo un episodio di IVU non devono essere routinariamente indagati per infezione Batteriuria asintomatica non necessita di follow-up