UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI FERRARA Dipartimento Di Scienze Chirurgiche, Anestesiologiche, Radiologiche LE PATOLOGIE VENOSE: dalla diagnosi alla terapia Prof. Paolo Zamboni

MALATTIE DELLE VENE DEGLI ARTI INFERIORI ACUTE CRONICHE - Dal 10% al 50% di prevalenza nelle popolazioni occidentali - 1% di ulcere venose in Europa - 25% di probabilità nei maschi, 62% nelle femmine, se ammalato è un genitore, 96% se entrambi i genitori sono portatori, 20%se nessuno dei genitori è affetto. - L’incidenza incrementa con l’età - In Italia vengono eseguite visite/anno per queste patologie che comportano di ore di lavoro perse per le sole visite. - classificabile con la CEAP classification

IL RITORNO VENOSO h PR PA RM C Flux C Pressione RESIDUA PR = PA - RM  g h PI =  g h Pressione IDROSTATICA  gh PI=  g h h = altezza della colonna di sangue  g = peso specifico del sangue PA = pressione arteriosa RM = perdita del carico microcircolatorio Pressione POMPA VALVULO- MUSCOLARE m  /s PPVM= m  /s - m  = forza della pompa s = superfice di distribuzione della pressione PA - RM PR = PA - RM + m  /s PPVM = m  /s =

h1 Pressione idrostatica di gravità = h  g h2 h3 h4 PRESSIONE IDROSTATICA DI GRAVITA’ Gradiente sempre verticale Varia a seconda della posizione della colonna di liquido

h1 h2 h3 Questo è ciò che succede nelle vene Il calibro della vena diminusce in ragione alla diminuzione di pressione idrostatica dovuta alle variazioni di postura h4

h gh  gh gh  g 0h Pressione venosa misurata alla caviglia La dilatazione venosa è massima, poichè la pressione idrostatica distale è max in ortostatismo

h Pressione veinosa misurata alla caviglia La dilatazione venosa è minima, poichè la pressione idrostatica è nulla in posizione supina. Misuriamo soltanto la pressione residua

La pressione residua non viene modificata dalle variazioni di postura h gh  gh gh  g 0h Pressione veinosa misurata alla caviglia a postura invertita Collasso venoso : Gradiente di pressione idrostatica négativo

h gh  gh gh  g 0 h h gh  gh gh  g 0 h h gh  gh gh  g 0 h h gh  gh gh  g 0 h Pressione idrostatica di gravità = h  g PRESSIONE IDROSTATICA DI GRAVITA’ Può essere ridotta anche suddividendo la colonna di liquido in colonne di altezza diversa, e quindi In accordo alla formula, di pressione proporzionalmente ridotta LA COLONNA PUO’ ANCHE ESSERE FRAZIONATA

h gh  gh gh  g 0h Questo è ciò che succede nelle vene h gh  gh gh  g 0 h Il calibro della vena diminuisce in ragione del frazionamento della colonna idrostatica dovuto alla chiususa valvolare per azione della pompa valvulo-muscolare

FRAZIONATO Gradiente di pressione idrostatica NON FRAZIONATO h gh  gh gh  g 0h Posizione ortostatica immobile Pompa Inattiva Valvole aperte PRESSIONE = alla pressione idrostatica

h3  g 0h1 h3 C Flux C SISTOLE FRAZIONATO Gradiente di pressione idrostatica FRAZIONATOPressioneProporzionalmenteridotta Marcia Pompa Attiva Valvole distali chiuse in sistole SISTOLE MUSCOLARE

h2  g 0h1 h2 DIASTOLE FRAZIONATO Gradiente di pressione idrostatica FRAZIONATO Pressione proporzionalmente ridotta Marcia Pompa Attiva Valvole prossimali chiuse in diastole DIASTOLE MUSCOLARE

0 FRAZIONATO Gradiente di pressione idrostatica NON FRAZIONATO Ritorno della Pressione Al valore Di partenza h gh  gh gh  g 0h ortostatismo

h gh  gh gh  g 0h La pompa valvulo-muscolare: corregge l’effetto della gravità mediante il FRAZIONAMENTO DINAMICO della colonna pressioria che grava sulla caviglia La posizione ortostatica immobile favorisce l’accumulo di sangue alla caviglia e l’aumento della pressione idrostatica

+ 0 - Pressione alla caviglia Pressione alla caviglia Inizio marcia Declive Decubito supino Durante la marcia Fermi in piedi normale Nè consegue una riduzione della pressione idrostatica alla caviglia durante la marcia Fermi in piedi Grazie al frazionamento della colonna idrostatica in condizioni dinamiche PERCHE’?

abc h1h1h1h1 h2h2h2h2 h3h3h3h3 mm mmmm dv dvdv pv pvpv

abc h1h1h1h1 h2h2h2h2 h3h3h3h3 mm mmmm dv dvdv pv pvpv

abc h1h1h1h1 h2h2h2h2 h3h3h3h3 mm mmmm dv dvdv pv pvpv sv sv sv sv sv sv

AP 1 2 3a bcd e f

Stadio Clinico C0: nessuna malattia C0

Stadio Clinico C1

Stadio Clinico C2

Stadio Clinico C3

ePiP aP tP hsP sP oP TMP = iP-eP Vessel and capillary iPtPaP

Stadio Clinico C4

Stadio Clinico C5

Stadio Clinico C6

E= EZIOLOGIA PRIMITIVA SECONDARIA CONGENITA

Trendelenburg et Perthes:

A: ANATOMIA S: sistema superficiale D: deep -sistema profondo P: sistema perforante

P= PATOFISIOLOGIA R= reflusso O= ostruzione C=combinazione R+O

C2, Ep, As 2-3, Pr C6, Es, Ad, Pr

C.G..  66 anni pensionato Varici da oltre 40 anni Insufficienza safenica al colorDoppler Diametro safenico massimo 9mm Non consenziente all’intervento Scarsa compliance alla compressione S.C..  68 anni pensionato Varici da oltre 25 anni Insufficienza safenica al colorDoppler Diametro safenico massimo 7mm Non consenziente all’intervento Scarsa compliance alla compressione Casi clinici: identificare il paziente a rischio di ulcera venosa: 2 pazienti C4

Le vene varicose colpiscono dal 20% al 50% della popolazione bianca, ed è certamente la malattia vascolare più diffusa. Solo il 10% progredisce verso l’ULCERA VENOSA, tuttavia fino all’1% della popolazione può manifestare questa lesione nel corso della vita L’ecoDoppler, gli esami pletismografici e la misurazione cruenta della P venosa dopo esercizio non sono in grado di predire quale paziente sarà colpito dalla piaga

In Italia abbiamo almeno 12 milioni di persone affette da IVC, ed un milione di queste almeno una volta nella vita avrà l’ulcera In Italia, utilizzando diverse tecniche, operiamo 150 mila pazienti ogni anno per IVC Nonostante sia il 4° intervento chirurgico più eseguito esso non è in grado di prevenire l’ulcera Occorre un marcatore biologico del rischio dell’ulcera ULCERA VARICI

Depositi di ferro PROGRESSIVO SOVRACCARICO DI FERRO Aspetti istologici

Ferritin-haemosiderin igloo Fe +++ Fe ++ Free Radicals I depositi di ferro sono lesivi?

p<0.002 Attivazione delle metalloproteasi con digestione delle proteine della matrice in individui affetti da IVC con depositi di ferro LA VIA DEL FERRO PER L’IPERATTIVAZIONE DELLE METALLOPROTEASI Am. J. Phys Derm. Surg. 2005

Fe ++ Radicali liberi L’apoptosi delle cellule cutanee potrebbe essere mediata dalla catena ferro-radicali liberi, in macrofagi con instabilità dei depositi di ferro geneticamente determinata Mutazione HFE

L’86% dei pazienti con la combinazione di varici e la mutazione eterozigote C282Y è portatore di ULCERA Nei pazienti con varici la presenza della mutazione aumenta da 1,5 a 31 volte, mediamente di 7 volte, la possibilità di avere un’ulcera rispetto ad un paziente che ha le varici ma non la mutazione! Nei pazienti con IVC la specificità del test è del 98%, e se positivo, la probabilità di predire se sono candidati all’ulcera è dell’ 86% Hemochromatosis C282Y gene mutation increases the risk of venous leg ulceration Paolo Zamboni, Silvia Tognazzo, Marcello Izzo, Francesca Pancaldi, Gian L. Scapoli, Alberto Liboni, and Donato Gemmati, Ferrara, Italy

THE OVERLAPPING OF LOCAL IRON OVERLOAD AND HFE MUTATION IN VENOUS LEG ULCERS PATHOGENESIS Paolo Zamboni MD, Marcello Izzo MD, Silvia Tognazzo BS, Sergio Carandina MD, Massimiliano De Palma MD, Linda Catozzi BS, °Alberto Caggiati, Gianluigi Scapoli MD, D.Gemmati BS. MACROFAGO Fe ++ NTBI Radicali liberi C282Y Wild-Type Stabilità depositi di ferritina

C.G..  66 anni pensionato Varici da oltre 40 anni Insufficienza safenica al colorDoppler Diametro safenico massimo 9mm Non consenziente all’intervento Scarsa compliance alla compressione Genotipo HFE: normale S.C..  68 anni pensionato Varici da oltre 25 anni Insufficienza safenica al colorDoppler Diametro safenico massimo 7mm Non consenziente all’intervento Scarsa compliance alla compressione Genotipo HFE: C282Y Rischio ulcera 7 volte più alto!

S.C.  31 anni muratore, sportivo Varici da 8 anni Insufficienza safenica al colorDoppler Diametro safenico massimo 7mm Ulcera da due mesi MUTAZIONE HFE H63D Il caso di ulcere ad esordio precoce

P<0.004 I pazienti con la mutazione anticipano l’età dell’ulcerazione