la gestione della fragilità: obiettivi e traguardi delle cure primarie L’esperienza dell’Area Interna Prototipo Basso Sangro Trigno Pasquale Falasca Epidemiologo Integrazione Ospedale Territorio Asl Lanciano Vasto Chieti

Regione Abruzzo – 3 ml. di ricoveri ospedalieri per anno e classi di età (2005=100)

Aggiungere anni alla vita …… Fonte: DH-NHS, ISTAT

Riduce i decessi; ( - 20%) Riduce le ospedalizzazioni; ( - 50%) Riduce i costi del sistema sanitario; ( - 16 %) Migliora la qualità di vita.. è il momento di aggiungere vita agli anni

Over the 12 months on telehealth intervention 0.54 emergency admissions per person, compared with 0.68 per person for control patients (difference 20%). Telehealth is associated with lower mortality and emergency admission rates. 4.6 per cent of intervention patients died, compared with 8.3 per cent of controls. These differences were statistically significant

BISOGNO ACUTO - Ospedale BISOGNO CRONICO: Territorio POTENZIAMENTO AUTOCURA ADERENZA TERAPIA MONITORAGGIO CLINICO TELECNOASSISTENZA Identificare i soggetti fragili

Auto Cura Cura professionale Alta % auto cura Alta cura professionale Curasuddivisaegualmente 70-80%pazienticronici Casi ad alto rischio (16%) Casicomplessi co-morbilità (4%)

Assistenza (supporto alla corretta esecuzione della terapia medica) Assistenza Clinica (diagnosi e terapia) Clinica MMG/PLS ADI Residenze e Semiresidenze Sanitarie Residenze e Semiresidenze Sanitarie Continuità Assistenziale Ambulatori Specialistici Ospedale di Comunità Infermiere della Fragilità Telesalute TeleAssistenza Servizi Sociali integrati (PUA)

Area Interna PROTOTIPO Basso Sangro-Trigno Identificare i soggetti fragili Modello epidemiologico predittivo utilizzo dei servizi sanitari degli ultimi 3 anni (visite specialistiche, farmaci, SDO, accessi al PS, cronicità, solitudine)

abitanti soggetti (5,6%) alta fragilità (21,2%) alta e media

abitanti fragili (25%) alto fragili (6,2%) con 60 anni e più (29,8%)

L’ 88% ha più di 80 anni Tasso di mortalità 3 volte più alto Il 79% ha patologie croniche Vanno al Pronto Soccorso 14 volte di più Ricoveri 20 volte maggiori 10 volte più in urgenza e per il 32% impropri Assorbono il 38% delle risorse assistenziali

Corsi di formazione MMG – Infermieri - OSS

1.Potenziamento Attività Infermieristica sul territorio Ambulatorio Infermieristico della fragilita’ 2.Implementazione di Servizi Tecnologici a supporto dell’Ambulatorio Infermieristico TeleSalute e TeleAssistenza 3. Sistema Informativo Sanitario Territoriale Registro Epidemiologico della Fragilità Assistenziale 4.Integrazione con il sociale Creazione di un Database condiviso 5. Sviluppo conoscenze e competenze Formazione Interna e Master Universitario

Presa in carico proattiva di soggetti in tre anni

Presa in carico assistenziale in funzione del livello di rischioPresa in carico assistenziale in funzione del livello di rischio PROATTIVITÀ Aderenza alla terapiaAderenza alla terapia Self-careSelf-care Adozione corretti stili di vitaAdozione corretti stili di vita EMPOWERMENT DEL PAZIENTE Servizio di monitoraggio domiciliareServizio di monitoraggio domiciliare Gestione integrata pazienti fragiliGestione integrata pazienti fragili TECNOASSISTENZA

Assistenza Clinica

FILTRO L’infermiera risponde al telefono Il MCA viene contattato per un “consiglio telefonico” Ambulanza Pronto Soccorso MMG/PLS Distretto Sanitario Centro Socio-Sanitario Infermiere della fragilità Farmacia dei servizi

Avvio sperimentale presa in carico 249 soggetti esaminati e candidati 103 in Ospedale di Comunità (41%) 42 in case management (17%) 14 in disease management (6%) 16 in telemedicina (6%) 9 deceduti (4%) 10 hanno rifiutato (4%) Totale presi in carico 175 (70%)

Paziente di 86 anni ricoverato per circa 13 giorni a causa di una broncopolmonite; L’infermiere ha rilevato che il paziente utilizzava O2 terapia senza prescrizione ; L’errata gestione della malattia cronica (BPCO) ha provocato uno scompenso nel paziente e ha reso necessario il ricorso alla struttura ospedaliera; L’INFERMIERE DELLA FRAGILITA’ GRAZIE AL MONITORAGGIO DELL’ ADERENZA ASSISTENZIALE E’ IN GRADO DI EVITARE L’INSORGENZA DI QUESTE COMPLICANZE

diabete Paziente di 63 anni inserita, su indicazione del MMG, nel programma di Telesalute per monitoraggio del diabete; alert clinico A seguito della misurazione della pressione arteriosa il programma ha generato un alert clinico a causa del superamento dei valori soglia della pressione arteriosa; LA TECNOASSISTENZA DELLA FRAGILITÀ E’ IN GRADO DI FAR EMERGERE LA CRITICITÀ, L’INFERMIERE HA CONTATTATO IL MMG CHE HA INTRODOTTO UNA TERAPIA ANTI IPERTENSIVA.

Risparmi La scarsa aderenza alle medicine è stimata in USA in un costo di $453 per soggetto Circa 1/3 delle ospedalizzazioni sono dovute a carenza dell’aderenza alla terapia Il costo salvabile stimato per i fragili è di €862 pro-capite 1.L’azzeramento dei ricoveri inappropriati; 2.La riduzione del 20% dei ricoveri urgenti; 3.L’azzeramento dei codici bianchi; 4.La riduzione del 20% dei codici verdi; 5.L’aumento del 20% della specialistica ambulatoriale; 6.Stessa quantità di farmaci e aumento aderenza. 1.L’azzeramento dei ricoveri inappropriati; 2.La riduzione del 20% dei ricoveri urgenti; 3.L’azzeramento dei codici bianchi; 4.La riduzione del 20% dei codici verdi; 5.L’aumento del 20% della specialistica ambulatoriale; 6.Stessa quantità di farmaci e aumento aderenza.

Primary Health Care: Now More Than Ever WHO 2008 E molto più importante conoscere quale tipo di persona ha una malattia piuttosto che quale tipo di malattia ha una persona. William Osler 1849 – 1919