 LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO

AGENDA Glossario Glossario Anatomia e Fisiologia del dolore Anatomia e Fisiologia del dolore

DEFINIZIONE dei TERMINI … per parlare uno stesso linguaggio

GLOSSARIO Dolore Ipersensibilizzazione periferica/centrale Allodinia Iperalgesia Iperpatia

Dolore neuropatico A parità di stimolo, percepisce più dolore un neonato di 31 settimane o un bambino di 3 anni ? Perché ? Dolore fittizio Dolore somatoforme GLOSSARIO

Il dolore è un’esperienza sgradevole sensoriale ed emotiva, associata ad un danno tessutale reale o potenziale, o descritta nei termini di tale danno. Ogni individuo impara l’applicazione della parola dolore per il tramite delle esperienze correlate ai traumatismi della prima infanzia DOLORE

Il danno tissutale è in grado, attraverso meccanismi di attivazione a cascata, di amplificare notevolmente la stimolazione del recettore stesso, aumentando pertanto la quota di nocicezione inviata verso le strutture nervose superiori. IPERSENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA

non coperti da analgesia e ripetuti Stimoli che arrivano dalla periferia a livello midollare, non coperti da analgesia e ripetuti, amplificazione dello stimolo nocicettivo possono a causare una amplificazione dello stimolo nocicettivo, riduzione della soglia algica ed a a livello clinico determinare una riduzione della soglia algica IPERSENSIBILIZZAZIONE CENTRALE

dolorosa Percezione dolorosa stimolo di uno stimolo normalmente innocuo ALLODINIA

Aumento della risposta ad uno stimolo normalmente doloroso Aumento della risposta ad uno stimolo normalmente doloroso, con ridotta soglia di percezione del dolore. primaria primaria: se il dolore è sentito nella sede dov’è applicato lo stimolo secondaria secondaria: se il dolore è percepito in aree diverse IPERALGESIA

abnormemente dolorosa ed esagerata Risposta abnormemente dolorosa ed esagerata ad uno stimolo, specie se ripetitivo IPERPATIA

Durata > a tre mesi fattori non collegati alla causa scatenante Perpetuato da fattori non collegati alla causa scatenante Poconeurovegetativa Poco associato a iperattività neurovegetativa componente emotiva Accompagnato da importante componente emotiva (irritabilità, isolamento, depressione) ed alterazione del ritmo circadiano DOLORE CRONICO

Origina da anomalie della trasmissione degli impulsi secondarie a lesioni o disfunzioni del sistema nervoso periferico o centrale. Spesso di cronicizza, e si accompagna a iperalgesia, allodinia e/o ad altre modificazioni della sensibilità DOLORE NEUROPATICO

Psicosomatico Psicosomatico: espressione fisica di un problema psicologico, mezzo incosciente per uscire dal disagio DOLORE SOMATOFORME

consapevole inganno richiesta di aiuto “consapevole inganno”, dentro un quadro di disagio rappresenta una “richiesta di aiuto”. E’ un mezzo cosciente per ottenere fini anche inconsci. Vantaggio secondario Discrepanza racconto-obiettività Perdita scolastica DOLORE FITTIZIO

 PRINCIPI di ANATOMIA e FISIOLOGIA …come dalla fisiologia si arriva alla terapia…

 NOCICEZIONE

 … a livello del recettore una forma di energia viene convertita in impulso nervoso elettrochimico nell’afferente primario. Non è un fenomeno ON-OFF Sensibilizzazione periferica TRANSDUZIONE

 limitata e inibita la sensibilizzazione periferica Se viene limitata e inibita la sensibilizzazione periferica, riduce il dolore percepito si riduce il dolore percepito Trauma: l’applicazione di ghiaccio previene la sensibilizzazione periferica: la vasocostrizione determinata dal freddo riduce la flogosi e la liberazione di mediatori, limitando così il fenomeno della sensibilizzazione periferica. da un PUNTO di VISTA PRATICO …

... processo attraverso il quale, l’informazione in codice viene trasmessa a quelle strutture del SN centrale deputate alla elaborazione della sensazione dolorosa TRASMISSIONE

 primo neurone fibre C fibre C dolore sordo terminano in lamina I e II corno posteriore Midollo Spinale fibre A  fibre A  dolore pungente terminano in lamina V corno posteriore Midollo Spinale corno posteriore Midollo Spinale centralina di elaborazione SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE TRASMISSIONE

 pre-emptive E’ il razionale della una terapia preventiva (pre-emptive), che usata prima che lo stimolo nocicettivo arrivi a livello midollare, riduce l’entità del dolore e la necessita di farmaci. Ricadute pratiche Ricadute pratiche : l’uso di piccole dosi di farmaco oppioide prima di iniziare un intervento chirurgico; l’uso dell’anestesia locale in una sede prima di procedere a incisione e/o procedure diagnostiche terapeutiche in quella stessa sede; la somministrazione ad orario… da un PUNTO di VISTA PRATICO …

 Secondoneurone vie efferenti motorie sinapsi con le vie efferenti motorie - il riflesso di fuga e sottrazione riflessi simpatici Attivazione dei riflessi simpatici SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE (pre emptive) TRASMISSIONE

 Fascio spinotalamico Per la maggior parte fibre che ascendono alle strutture nervose superiori dopo essere passate controlateralmente a livello del midollo spinale. A livello talamico, le fibre prendono sinapsi con fibre che trasmettono l’informazione alla corteccia somatosensoriale. Via proprio spinale polisinaptica (fascio Dorso-laterale) Omolaterale, polisinaptica con connessioni a livello ascendente e discendente con la sostanza gelatinosa di Rolando. Trasmissione delle afferenze a livello della sostanza reticolare del midollo allungato e da qui su tutta la corteccia cerebrale. TRASMISSIONE Terzoneurone Le connessioni con i centri superiori (sede delle capacità emotive e cognitive) e della sostanza reticolare condizionano e modulano il percepito. EFFETTO DEL RICORDO NEGATIVO EFFETTO DELLO STRESS

 La ricaduta clinica La ricaduta clinica : annullare un ricordo negativo elimitare lo stress limitano la percezione del dolore modificanola sofferenza emotiva annullare un ricordo negativo (controllando sempre ed in ogni occasione il dolore) e limitare lo stress (con adeguata terapia farmacologica e non farmacologica) limitano la percezione del dolore in ogni situazione e modificano in maniera importante la sofferenza emotiva che l’accompagna. da un PUNTO di VISTA PRATICO …

 …Attività neurologica di controllo dei neuroni di trasmissione del dolore… - Centrale - Midollare – Periferica … aumentano Le tecniche non farmacologiche aumentano la modulazione inibitoria 2º neurone n. Rafe Magno Bulbo fibra C Corteccia nocicettore mesencefalo grigioperiacqueduttale MODULAZIONE

 tecniche non farmacologicheaumentano modulazione inibitoria Le tecniche non farmacologiche aumentano a diversi livelli l’attività di modulazione inibitoria: quindi il loro uso, non disgiunto dalla terapia farmacologica, permette un più efficace controllo del dolore da un PUNTO di VISTA PRATICO …

 … Processo attraverso il quale l’attività dei neuroni nocicettivi di trasmissione produce un fenomeno soggettivo PERCEZIONE

 approccio globale ed individualizzato Il risvolto clinico che ne deriva è che una terapia antalgica corretta, non può prescindere da un approccio globale ed individualizzato da un PUNTO di VISTA PRATICO …

 … il dolore NON è riducibile alla semplice conduzione dello stimolo, ma è il risultato di una complessa interazione fra strutture e fenomeni diversi che continuamente modulano ampiezza e qualità della percezione: ESPERIENZA è una ESPERIENZA SOMATO – PSICHICA SOGGETTIVA

 MEMENTO 1. Il neonato ed il bambino percepiscono il dolore 2. A parità di stimolo, il neonato percepisce più dolore 3. Stimoli dolorosi ripetuti, senza copertura analgesica, determinano modificazioni strutturali e funzionali persistenti del sistema nocicettivo 4.A tutte le età, uno stimolo doloroso lascia traccia nella memoria

 5.A tutte le età è possibile la cronicizzazione del dolore 6.Gli effetti negativi del dolore sulla prognosi attuale e futura, sono maggiori in età neonatale-pediatrica rispetto le età successive 7.Una adeguata terapia antalgica, annulla tutti gli effetti negativi del dolore (attuali ed a distanza) MEMENTO