SEGNI CLINICI DI SOSPETTO DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA Neonati e 1° - 2° anno di vita: Anoressia, vomito, scarso accrescimento Disidratazione ed acidosi metabolica A qualsiasi età: scarso accrescimento Fattori di rischio per malattia renale: arteria singola ombelicale, malformazione genitali esterni, ano imperforato, malformazioni padiglioni auricolari, megacolon aganglionare, difetti cardiaci congeniti, assenza di muscolatura della parete addominale etc.

GLI STRUMENTI COMUNI PER LA DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN PEDIATRIA Esame delle urine Azotemia, creatininemia Clerance della creatinina Test di funzionalità tubulare Imaging: Ecografia Urografia escretiva Scintigrafia con 99mTc-DMSA Cistouretrografia minzionale Biopsia renale

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE ESAME DELLE URINE !! Urine raccolte al mattino, a riposo; analisi a fresco Colore Concentrazione osmotica o PS pH Proteinuria, glicosuria, ematuria, emoglobinuria etc. Glicosuria, chetonuria Esame microscopico

COLORAZIONE ANOMALA DELLE URINE Giallo oscuro urine concentrate pigmenti biliari Rosse sangue (o emoglobina) mioglobina porfirine urati cibi (barbabietole, mirtilli, coloranti) farmaci (rifampicina, desferal) Rosso scuro tipo cola sangue, metemoglobina alcaptonuria, tirosinemia

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE ESAME DELLE URINE Concentrazione urinaria Ampio valore di normalità dell’osmolalità, condizionato dallo stato d’ idratazione : 60-140mOsm/kg H2O Più comunemente si valuta il Peso Specifico: 1001-1030

dipende dallo stato metabolico e dall’immediatezza della misurazione VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE ESAME DELLE URINE pH urinario 4.5-8.0 dipende dallo stato metabolico e dall’immediatezza della misurazione

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE ESAME DELLE URINE Glicosuria: è misurata mediante reazione con glucosio ossidasi (presente nel Multistick) Solo il Clinitest rivela tutte le sostanze riducenti Glicosuria con iperglicemia (diabete mellito?) Glicosuria senza iperglicemia (glicosuria renale)

Proteinuria Ematuria fra breve…. VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE ESAME DELLE URINE Proteinuria Ematuria fra breve….

ESAME DELLE URINE Esame microscopico Emazie: urine non centrifugate (ottimale) per la conta e la morfologia Leucociti: caveat presenti anche in stati febbrili o di alterata idratazione, in malattie non infiammatorie, in patologie infiammatorie renali Agglomerati: formati nel tubulo, possono suggerire una patologia glomerulare e/o tubulare Cristalli: in urine centrifugate, normali i fosfati e urati

AZOTEMIA Creatininemia Vantaggi: accessibilità dell’indagine Svantaggi: andamento non lineare con il GFR Creatininemia Vantaggi: accessibilità dell’indagine Svantaggi: andamento non lineare con il GFR, discrepanze fra laboratori sulla metodologia di misurazione (creatinina ‘vera’ o vari cromogeni)

CLEARANCE DELLA CREATININA Vantaggi: accessibilità dell’indagine Svantaggi: andamento non lineare con il GFR STIMA DEL GFR MEDIANTE LA FORMULA GFR= *0.45 X LUNGHEZZA (cm) CREATININEMIA (mg/dl) *0.55 se < 1 anno di età VANTAGGIO: NO URINE DELLE 24 hr

EMATURIA Fonti bibliografiche Nelson Textbook of Pediatrics Behrman, Kliegman, Jenson (Eds) 16th edition, 2000 Pediatric Database (PEDBASE)

EMATURIA MICROSCOPICA MACROSCOPICA ASINTOMATICA 3-5 emazie x campo, ad alto ingrandimento, da 10 ml urine raccolte a fresco MACROSCOPICA Urine scure (tipo cola) o rosse (talora con coaguli) ASINTOMATICA 0.5 - 2% dei bambini in età scolare

ANAMNESI ESORDIO EVENTI INFETTIVI QUALITA’ trauma, farmaci etc. EVENTI INFETTIVI impetigo, faringo-tonsillite, diarrea QUALITA’ vera o falsa glomerulare vs non-glomerulare microscopica o macroscopica SEVERITA’ segni e sintomi associati TEMPORALITA’ acuta vs cronica, durata e frequenza ANAMNESI

STORIA FAMILIARE ALTRI FAMILIARI CON MALATTIA RENALE ematuria isolata calcolosi, APKD, t. Wilms dialisi trapianto renale FAMILIARI AFFETTI DA: malattie della coagulazione ipoacusia (s. di Alport) STORIA FAMILIARE

VALUTAZIONE CLINICA Emocromo Creatininemia, C3, azotemia, uricemia In tutti i pazienti Emocromo Creatininemia, C3, azotemia, uricemia Esame delle urine, urinocoltura Raccolta urine 24 ore creatinina proteine calcio Ecografia renale

DIPSTICK SU URINE A FRESCO RIVELA: ematuria, emoglobinuria, mioglobinuria Positivo se 2 o + emazie x campo (alto ingr.) FP ac. Ascorbico FN ? UTI Altri parametri: pH, PS, proteine, glucosio, chetoni, nitriti

MORFOLOGIA DELLE EMAZIE Microscopia ottica su: 0.5 ml di pellet da 10 ml di urine Ematuria glomerulare: agglomerati di emazie emazie dismorfiche, piccole etc. Ematuria non-glomerulare: assenza di agglomerati emazie non danneggiate

VALUTAZIONE CLINICA Titolo anti-Dnase B, Streptozyme test In pazienti selezionati Titolo anti-Dnase B, Streptozyme test Titolo ANA (+ANCA), ASO, C3 , C4 Studio della coagulazione Screening per anemia falciforme (africani) Morfologia delle emazie urinarie Colture da foci infettivi (faringe, cute, liquor) Cistoureterografia minzionale, i.v. pielografia

VALUTAZIONE CLINICA BIOPSIA RENALE se: CISTOSCOPIA se: procedure invasive BIOPSIA RENALE se: 1. Ematuria microscopica severa persistente 2. Ematuria microscopica associata a: a. ridotta funzionalità renale b. proteinuria ( > 150mg 24 hr) c. ipertensione 3. Secondo episodio di ematuria macroscopica CISTOSCOPIA se: ematuria rosa-rossa, disuria, urine sterili

CALCOLOSI E IPERCALCIURIA CAUSE DI EMATURIA MALATTIA GLOMERULARE INFEZIONI MALATTIA EMATOLOGICA CALCOLOSI E IPERCALCIURIA ANOMALIE ANATOMICHE STRESS FISICO, FARMACI

EMATURIA da M. GLOMERULARE Nefropatia da IgA Glomerulonefrite acuta post-streptococcica Glomerulopatia membranosa Glomerulonefrite membrano-proliferativa Glomerulonefrite rapid. progressiva LES Nefrite da infezione cronica M. Di Goodpasture Porpora anafilattoide S. uremico-emolitica Ematuria benigna familiare S. di Alport

PROTEINURIA Fonti bibliografiche Nelson Textbook of Pediatrics Behrman, Kliegman, Jenson (Eds) 16th edition, 2000 PARADE * Pediatrics: 105, 1242-1249, 2000 *Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection, Elimination Pediatric Database (PEDBASE)

PROTEINURIA X

PROTEINURIA Incidenza: 1- 5% Prevalenza: 5 - 15% (1+ proteinuria) Proteinuria persistente: 1 su 4 campioni ripetuti 10.7% 4 su 4 campioni ripetuti 0.1% 10% dei bambini con proteinuria anomalie dopo 6 - 8 mesi < 2% dei bambini con proteinuria malattia renale

PROTEINURIA VALORI NORMALI < 100 mg / m2 / die (150 mg / die) 50% proteina di Tamm-Horsfall 50% proteine plasmatiche (albumina < 30%)

MISURAZIONE DELLA PROTEINURIA Diuresi 24 hr per proteinuria e creatininuria Proteine / Creatinina su campione del mattino < 0.2 mg Pt/Cr in bambini > 2 anni < 0.5 mg Pt/Cr in bambini 6 – 24 mesi Dipstick

PROTEINURIA VALUTAZIONE CON DIPSTICK Tracce  15 mg / dl Il dipstick rivela l’albumina e non proteine LMW ! FP : urine con pH alcalino, PS > 1.025, etc. FN : urine molto diluite

Approfondimento clinico VALUTAZIONE DELLA PROTEINURIA Dipstick + in bambino senza febbre Tracce > 1+ < 0.2 mg Pt / Cr Pt / Cr su campione Esame urine Ripetere il dipstick per 1 anno > 0.2 mg Pt / Cr Approfondimento clinico

CAUSE DI PROTEINURIA Proteinuria non patologica Tubulare Posturale, febbrile, da stress fisico Tubulare Ereditaria (cistinosi, m. Wilson, s. Lowe etc.) Acquisita (farmaci, tossici, necrosi tub. etc.) Glomerulare Persistente asintomatica Sindrome nefrosica Glomerulonefrite Altre (tumori, farmaci, forme congenite)

PROTEINURIA * Selettiva: perdita di proteine con MW non superiore a quello dell’albumina Non-selettiva: MW > albumina (ad es. IgG) * Maggiore probabilità di sensibilità agli steroidi (?)

SINDROME NEFROSICA 2 – 3 casi 100.000 bambini Proteinuria massiva (>2g/m2/die ) Ipoproteinemia (albumina < 2g/dl) Iperlipidemia Edema

SINDROME NEFROSICA Tipo IR Steroidi Età Frequenza MCNS - - - + + + 2 - 5 a + + + + FSS + - - + - - 2 - 5 a + + - - MN - - - - - - tutte + - - - MPGN + + - - - - > 8 a + + - - MCNS: s.n. lesioni minime; FSS: sclerosi segmentale e focale MN: nefropatia membranosa; MPGN: glomerulopatia membranoproliferativa

SINDROME NEFROSICA Biopsia renale: quando? Edema: diuretici, quando? Infezioni: Varicella, E. coli Immunizzazione: no vaccini con virus vivi vaccino antipneumococcico Iperlipidemia: si colistiramina, inibitori HMG CoA ? Tromboembolismo: se episodi manifesti

SINDROME NEFROSICA 1. Prednisone 2mg/kg/die (60mg/m2/die) Principi generali di terapia 1. Prednisone 2mg/kg/die (60mg/m2/die) max 80mg/die per 4-6 settimane poi 2. Prednisone 2mg/kg/die (40mg/m2/die) se ricaduta Nuovo ciclo (modificato) In casi di resistenza o steroido-ipersensibilità: Ciclofosfamide, Ciclosporina A, Levamisole

TUBULOPATIE ACIDOSI TUBULARI TIPO I ACIDOSI TUBULARE DISTALE TIPO II ACIDOSI TUBULARE PROSSIMALE TIPO IV + DEFICIT DI MENERALCORTICOIDI

TUBULOPATIE ACIDOSI TUBULARI ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA ma ANION GAP : NORMALE ! ricordare (Na + + K + ) - (Cl- + HCO3 - ) = 12 mEq / L

quanto altro determinato da possibile ACIDOSI TUBULARI RITARDO DI CRESCITA + ACIDOSI e quanto altro determinato da possibile malattia di base

DIFETTIVO RIASSORBIMENTO 85 % nel tubulo prossimale ACIDOSI TUBULARE (tipo II) PROSSIMALE DIFETTIVO RIASSORBIMENTO DI BICARBONATI In condizioni fisiologiche il riassorbimento: 85 % nel tubulo prossimale 15 % nel tubulo distale

+ TUBULO PROSSIMALE LUME Na + HCO3- Na + Na + H+ ATP K + HCO3 - + H+ H+ + OH- HOH ATP HCO3 Na + , HCO3 C.A + CO2 H2CO3 C.A Na + CO2 + H2O FLUIDO PERI - TUBULARE C.A.: Carbonico-anidrasi

ACIDOSI METABOLICA MODERATA ACIDOSI TUBULARE (tipo II) PROSSIMALE ACIDOSI METABOLICA MODERATA ANION GAP NORMALE pH URINARIO < 5.5

ACIDOSI TUBULARE (tipo II) PROSSIMALE IDIOPATICA Sporadica, s. Fanconi SECONDARIA A MALATTIE METABOLICHE Cistinosi, galattosemia, GSD I, IEF, s. Lowe etc. Farmaci o tossici Pb, Cd, Me, tetracicline etc. Altre Iperparatiroidismo, sindrome nefrotica etc.

DEFICIT DI SECREZIONE DI H+ ACIDOSI TUBULARE (tipo I) DISTALE DEFICIT DI SECREZIONE DI H+ BICARBONATURIA

ACIDOSI METABOLICA SEVERA pH URINARIO > 5.8, IPERCALCIURIA ACIDOSI TUBULARE (tipo I) DISTALE ACIDOSI METABOLICA SEVERA IPOKALEMIA ANION GAP NORMALE pH URINARIO > 5.8, IPERCALCIURIA

ACIDOSI TUBULARE (tipo I) DISTALE IDIOPATICA Sporadica, ereditaria SECONDARIA A MALATTIE METABOLICHE Osteopetrosi, m. Wilson, ipercalciuria etc. Farmaci o tossici Anfotericina B, amiloride, toluene etc. Altre M. renale interstiziale, m. autoimmuni

Tipo II: > 2 mEq/Kg/die + quanto altro richiesto da possibile ACIDOSI TUBULARI Terapia SODIO BICARBONATO Tipo I: 1-2 mEq/Kg/die Tipo II: > 2 mEq/Kg/die + quanto altro richiesto da possibile malattia di base

S. Renale di FANCONI TUBULOPATIA PROSSIMALE Aminoaciduria, glicosuria, fosfaturia, bicarbonaturia + patologia metabolica ossea Forme primitive e secondarie