XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 Il sottoscritto Massimo Giusti. ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 Antibiotic Stewardship in Medicina Interna Dott. Massimo Giusti Dir. Medicina Interna San Giovanni Bosco Torino Catania, 8-11 Novembre 2015

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 John G. Bartlett, MD, chief of the Division of Infectious Diseases and a professor of medicine at Johns Hopkins University Medical Center in Baltimore, Maryland 8 Ways to Deal With Antibiotic Resistance 1.Collect Data 2.Stop Antibiotic Use on the Farm 3.Practice Antibiotic Stewardship 4.Reduce Inappropriate Antibiotic Use in Outpatients 5.Adopt Rapid Diagnostic Tests 6.Develop New Drugs 7.Integrate Antibiotic Resistance Initiatives Into Healthcare Reform 8.Create a Plan for the United States ATB-resistenza: come contrastarla? John G. Bartlett, Brad Spellberg, David N. Gilbert. 8 Ways to Deal With Antibiotic Resistance 2013

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 I dati della Medicina Interna (3 DIA) Stewardship antimicrobica (22 DIA) Report uso ATB in MedInt (12 DIA) Struttura della relazione

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 I dati della Medicina Interna Struttura della relazione

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre Ricoveri per categorie diagnostiche principali Spesa farmaci e Attività di ricovero Medicina Interna San Giovanni Bosco -Torino Spesa Farmaci e ATB

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 Cure DRSADP LUNGODEGENZARIABILITAZIONE HOSPICE 60% 15 %9 %14 % 42 %5 % 4 % 25% A DOMICILIO 15% Decessi MEDICINA INTERNA PS 90% 10% ALTA INTENSITÀ PAZIENTI FRAGILI e COMPLESSI M. Giusti - Intensità di cure in Medicina Interna Attività della MedInt – SGB Torino

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 Obiettivo comune: migliorare appropriatezza d’uso dell’antibiotico 1.Quando si usa 2.Quale antibiotico 3.Quale via e dose 4.Quanto tempo 5.Quale germe 6.Quale paziente Conosciamo la realtà prescrittiva che vogliamo migliorare? 1.Sì 2.Solo parzialmente 3.No Il risultato è fortemente condizionato dal grado di conoscenza del mondo reale ! Con quale altra terapia ? Rischio interazioni ? Obiettivo e criticità

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 I dati della Medicina Interna Stewardship antimicrobica Struttura della relazione

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 Stewardship Antibiotica Il complesso di azioni da mettere in campo per utilizzare al meglio gli antibiotici: Scopo primario: Ottimizzare l’outcome clinico Ridurre le resistenze Scopo secondario: Diminuire i costi senza diminuire la qualità delle cure 1.Un programma di stewardship antibiotica si autofinanzia e migliora la qualità di cure del paziente (A-II) 2.Diminuisce l’uso di ATB (22-36%) 3.Efficace in qualsiasi tipologia di Ospedale

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 Stewardship Antibiotica Infectious Disease Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship Dellit T.H. et al - Clinical Infectious Disease 2007; 44: Raccomandazioni 1.Creare un Team 2.Motivarlo, remunerarlo, sostenerlo 3.Informatizzazione 4.ecc. ecc. ………………………………………. STRATEGIE: 1.Audit prospettici sull’uso degli antibiotici con interazione diretta e feedback con i prescrittori 2.Limitazioni e richieste motivate/controllate

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre INFORMATIZZARE LA SCHEDA DI TERAPIA 2.FORNIRE UN SUPPORTO IN LINEA PER LA PRESCRIZIONE ATB APPROPRIATA (METODO PERSUASIVO, NON COERCITIVO) 3.IDENTIFICARE CRITICITÀ attraverso il monitoraggio d’uso (Data-Base) 4.ADOTTARE MISURE CORRETTIVE 5.VERIFICARE IL RISULTATO Stewardship antimicrobica informatizzata Medicina Interna + Dipartimento di Bioingegneria del Politecnico di Torino:

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 Coordinatore del Progetto: Dir. S.C. Medicina Interna – Dott. M. Giusti Composizione del Gruppo di Progetto: Referente Infettivologo CIO - Dott. A. Macor. Consulente Infettivologo di reparto - Dott. P. Caramello Dir. Farmacia Ospedaliera - Dott.ssa A. Leggieri Dir. Laboratorio Analisi - Dott. M. Nigra Responsabile della Microbiologia - Dott. A. De Bernochi Ufficio qualità e rischio clinico – Dott.ssa A. D’Alfonso Stewardship ATB – SGB Torino

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 Introduzione dell’IT dall’01/03/2009 in Medicina Interna San Giovanni Bosco Torino Progetto Stewardship antibiotica 05/03/2015

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre Registrazione informatizzata (tramite il software di terapia) di: Indicazioni alla prescrizione degli ATB Modalità di utilizzo delle molecole (dosaggi, modi e tempi di somministrazione, durata delle terapie e associazioni di ATB) 2.Disponibilità in linea di un supporto decisionale alla scelta dell’ATB inserimento delle raccomandazioni aziendali di terapia ATB per patologia 3.Monitoraggio dell’aderenza alle raccomandazioni 4.Algoritmo PCT sul software iniziando dalle infezioni delle basse vie respiratorie 5.Compilazione automatica delle richieste motivate degli ATB quando previsto 6.Registrazione e Monitoraggio degli isolamenti microbiologici e resistenze 7.Monitoraggio spesa e consumi 8.Report strutturati periodici degli indicatori 9.Audit periodici sulle criticità emerse dai report Metodi

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre Riduzione dell’uso inappropriato degli ATB: scelta delle molecole modalità di utilizzo delle molecole (dosaggi, modi e tempi di somministrazione, durata delle terapie e associazioni di ATB) 2.Maggior aderenza alle raccomandazioni (LG aziendali) audit clinici mirati 3.Maggior disponibilità di informazioni per progettualità future 4.Riduzione della durata di terapia ATB nelle infezioni delle basse vie respiratorie (Cochrane Database Syst Rev Sep 12;9:CD007498) Risultati attesi

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ANTIGER_

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 ANTIGER_ ANTIGERMIN IV 1F 2.200MG ANTIGERMINA SODICA ANTIGERMIN IV 1F 1.200MG ANTIGERMINA SODICA

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ANTIGERMIN IV 1F 2.200MG ANTIGERMIN IV 1F 2.200MG ANTIGERMINA SODICA ANTIGERMIN IV 1F 1.200MG ANTIGERMINA SODICA

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ANTIGERMIN 1F 2.200MG ANTIGERMINA SODICA DataValore 23/04/20150,50 X 27/03/20150,25 X

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 I dati della Medicina Interna Stewardship antimicrobica Struttura della relazione Report uso ATB in MedInt

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Infezioni in Medicina Interna Prisma Report 2015 – Medicina Interna: Motivazioni Tx Antibiotica Medicina Interna San Giovanni Bosco Torino Periodo: 6 mesi - 01/04/ /09/15 Pazienti totali: 1017 Episodi di ricovero ATB-trattati: 607 (59,7%) (-4,7% rispetto al 2014) Paz. con 2 ricoveri: 20 Paz. con 3 ricoveri: Episodi di ricovero

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 Infezioni Respiratorie in Medicina Interna Prisma Report 2015 – Medicina Interna: Motivazioni Tx Antibiotica 331 Episodi di ricovero

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 Infezioni cSSTI in Medicina Interna Prisma Report 2015 – Medicina Interna: Motivazioni Tx Antibiotica 64 Episodi di ricovero

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 Report ATB EA-BPCO3 mesi6 mesiTARGET/anno Pazienti (età M 77aa) deceduti9 (15,3%)21 (15,3%)<10% TERAPIA ATB Monoterapia83,90%84,70% Associazione (anti-PS)6,10%5,10% Aderenza LG89,80% >85% Non-aderenza LG10,0%10,2%<15% Switch Therapy8,5%5,4%>50% Durata media di terapia8,55 gg8,36 gg<7 gg nel 80% Report Prisma: ATB nella EA-BPCO Prisma Report 2015 – Medicina Interna: Motivazioni Tx Antibiotica

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 MONOTERAPIA PER EA-BPCO N°% CEFTRIAXONE 6253,4% LEVOFLOXACINA 3025,9% AMOXICILLINA/CLAVULANATO 1311,2% PIPERACILLINA/TAZOBACTAM 97,8% AZITROMICINA 10,9% CEFIXIMA 10,9% COMBO PER EA-BPCON°% LEVO + PIP/TAZ642,9% CEFTRIAXONE + LEVO535,7% AMOX/CLAV + LEVO17,1% PIP/TAZ+GENTA17,1% CEFTRIAXONE + AZITRO17,1% Prisma Report 2015 – Medicina Interna: Motivazioni Tx Antibiotica Report Prisma: ATB nella EA-BPCO

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 POLMONITIN°COMBOMONO Tx gg AB INGESTIS141139,4 CAP ,9 HCAP 11389,0 HAP ,0 AB INGESTIS N°%decessi% decessi Aderenza LG 964,3%444,4% Non-aderenza LG535,7%360,0% Polmoniti – Polmoniti da aspirazione AB INGESTIS N°Età MMF% decessi 1480,5 aa7 (78,2 aa)7 (82,8 aa)50,0%

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 CAP N°%decessi% decessi Aderenza LG 4752,2%510,6% Varianti ma corrette2831,1%310,7% Non-aderenza LG1516,7%640,0% Polmoniti – Polmoniti da aspirazione e CAP CAP N°Età MMF% decessi 9075,4 aa54 (72,9 aa)36 (79 aa)15,6%

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 HCAP N°%decessi% decessi Aderenza LG 763,6%342,9% Varianti ma corrette436,4%250,0% Non-aderenza LG---- HCAP N°Età MMF% decessi 1175,1 aa7 (72,1 aa)4 (80,5 aa)45,5% Polmoniti correlate all’assistenza - HCAP

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 HAP Precoci < 5 gg N°%decessi% decessi Aderenza LG 233,3%-0,0% Varianti ma corrette466,7%125,0% Non-aderenza LG---- HAP N°Età MMF% decessi Precoci < 5 gg 684,1 aa5 (81,8 aa)1 (96 aa)16,7% Tardive > 5 gg476,5 aa4 (76,5 aa)-75,0% 10 HAP Tardive > 5 gg N°%decessi% decessi Aderenza LG 00,0%- Varianti (1 anti-PS+anti-MRSA)125,0%-0,0% Non-aderenza LG375,0%3100,0% Polmoniti Nosocomiali - HAP

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre 2015 CDI N°%decessi% decessi Aderenza LG 16100,0%212,5% Non-aderenza LG---- CDI N°Età MMF% decessi 1678,3 aa6 (73,1 aa)10 (81,4 aa)12,5% Recidive accertate a 30 gg 1 Infezioni da Clostridium difficile CDI N°Durata Tx Metro + Vanco (ev+os) 613 gg Vanco (os) 1021 gg CDI Motivo di Ricovero°Complicanza del Ricovero 16 8 (50%)

XIV Congresso Nazionale SIMIT – Catania 8-11 Novembre Quando la terapia empirica non è corretta: la ricerca della terapia giusta diventa caotica si utilizzano di più antibiotici la durata della terapia è inevitabilmente lunga l’outcome è più sfavorevole (maggiore mortalità) 2.Quando terapia empirica è corretta si usano meno antibiotici la durata della terapia è inferiore l’outcome è più favorevole 3.L’isolamento del germe non è sinonimo di terapia mirata appropriata: sono presenti carenze nella lettura dell’antibiogramma 4.Le patologie con LG in linea hanno la maggior appropriatezza 5.Non sempre crediamo alle LG !!! Conclusioni

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