3° Meeting Euganeo di Chirurgia Vascolare ESTE 14 Novembre 2014 ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI INFERIORI QUALE DIAGNOSTICA PER IL MIGLIORE PIANO TERAPEUTICO ? Dott. Massimo Corato U.O. Chirurgia Vascolare ULSS 9 Treviso

ISCHEMIA CRITICA Incidenza annuale della CLI, calcolata per la popolazione europea e nord americana, è di 0,5 – 1 per mille (storia naturale della PAD sintomatica e tasso di amputazioni maggiori) Storia naturale popolazione (>50 a.) con CLI (30-40%) ad 1 anno ______________________________________ Vivo con 2 arti Amputazione Mortalità 45% 30% 25% (J Am Coll Cardiol 2006)

DIAGNOSI DI PRIMO LIVELLO

ESAME CLINICO ATTENTA RACCOLTA ANAMNESTICA

ESAME CLINICO ACCURATO ESAME OBIETTIVO Pallore e ipotermia della cute, acrocianosi in posizione declive Riduzione del riempimento venoso del piede Grave e alterato trofismo cutaneo e degli annessi (perdita app. pilifero distale, atrofia del muscolo, alterazioni trofiche cute, ipertrofia ungueale) Ulcere o gangrena arti inferiori che non guariscono o a lenta risoluzione Esame dei polsi periferici, palpazione addominale per escludere l‘aneurisma

DIAGNOSI DI ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI Raccomandazione 19. La CLI è una diagnosi clinica ma dovrebbe essere sostenuta da indagini obiettive C Raccomandazione 20. Tutti i pazienti con sintomi di dolore ischemico a riposo o ulcere del piede dovrebbero essere valutati per CLI B TASC II

DIAGNOSI DI ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI Il primo accertamento, oltre alla valutazione clinica è ultrasonografico ed è rappresentato dalla valutazione emodinamica, che viene effettuata con la determinazione della pressione sistolica alla caviglia e dalla determinazione del rapporto pressorio caviglia-braccio (ABI) Società Italiana di Diagnostica Vascolare SIDV-GIUV 2003-2005-2007 Raccomandazione 1 - A

DIAGNOSI DI ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI Ankle – Brachial Index (ABI) Quantifica la gravità di una arteriopatia Marker di patologia ed in particolare di mortalità cardiovascolare negli anziani Minore attendibilità nei pazienti diabetici ed in quelli con IRC : non comprimibilità delle aa. tibiali (estese calcificazioni e stenosi sequenziali)…Indice braccio-dito del piede risulta alterato se < 70 Specificità 100% Sensibilità 90% Rispetto all’angiografia

LABORATORIO VASCOLARE NON INVASIVO Misurazione della pressione sistolica segmentaria dell’arto (diagnosi e localizzazione delle lesioni occlusive emodinamicamente significative dei grossi vasi degli aa.ii.) Pletismografia segmentale o registrazione di volume (PVR) Entrambe le metodiche se comparate all’angiografia, hanno un’accuratezza dell’85% da sole; se usate insieme l’accuratezza raggiunge il 95%. TcPO2 e TcPCO2, nella valutazione del microcircolo, offre dati utili per la valutazione metabolica Laser-Doppler, meno utilizzato, studi clinici e fisiopatologici

DIAGNOSI DI SECONDO LIVELLO ISCHEMIA CRITICA ARTI INFERIORI Eco(color)Doppler metodica ideale per lo studio morfologico ed emodinamico di segmenti di arterie dell’arto inferiore Non invasiva, a basso costo Potenzialità di sostituire l’angiografia nella determinazione della strategia terapeutica Specificità e sensibilità prossime al 95% nel distretto femoro-popliteo; meno sensibile e specifico nel distretto tibiale Indagine fondamentale nel follow up dei periferici» Tecnica operatore-dipendente

DIAGNOSI Eco(color)Doppler

DIAGNOSI Eco(Color)Doppler Flusso diretto Flusso post steno-occlusivo

DIAGNOSI Eco(Color)Doppler LIMITI Possibili limitazioni anatomiche Ridotta panoramicità rispetto allo studio angiografico Variabilità intra ed interoperatore

Imaging radiologico Angio-TC o Angio-RMN (esami di secondo livello) indicati solo per completare lo studio ultrasonografico, in previsione di un approccio ricostruttivo chirurgico o endovascolare: Natura e sede della lesione Valutazione della patologia di parete Valutazione del letto arterioso a monte ed a valle della lesione ( Raccomandazione 9 e 10 Grado B)

DIAGNOSI angio-RMN Vantaggi Procedura rapida non-invasiva (< 15 min) Accurata per evidenziare stenosi emodinamicamente significative (> 50%) Sensibilità e specificità 94-97% lievemente superiore a livello iliaco femorale Ottima definizione dei rapporti con le strutture viciniori Elimina l’esposizione alle radiazioni iodate Non vi sono rischi di nefropatia da contrasto (uso del Gadolinio nelle dosi raccomandate)

DIAGNOSI angio RMN LIMITI Possibilità di sovrastima % delle lesioni steno-ostruttive Contaminazione venosa che può oscurare le arterie sotto il ginocchio Intolleranza dell’esame (claustrofobia) Controindicata in portatori di PM, defibrillatori, stimolatori del midollo spinale, impianti cocleari, corpi estranei metallici etc. Difficile valutazione in pz portatori di ‘’stent’’ periferici Non vede le calcificazioni (potrebbe essere un vantaggio per pz diabetico e con IRC)

DIAGNOSI angio TAC multislice Non invasiva, tempi di esecuzione brevi Sensibilità del 90,9% e specificità del 92,4% rispetto all’angiografia (concordanza massima nel distretto iliaco-femorale e femoro-popliteo soprarticolare) Elabora immagini veloci con risoluzione sotto il mm, elabora informazioni 3 D da scansioni assiali Morfologia della placca e definizione delle calcificazioni (artefatto ‘’blooming’’) Può essere eseguita in pz portatori di PM, defibrillatori, corpi estranei etc.

DIAGNOSI ANGIO Tac multislice LIMITI Rischio stocastico per le radiazioni Nefropatia da contrasto Controindicata in pz con IRC ed allergia al m.d.c. Segmenti stentati difficili da visualizzare

DIAGNOSI Angiografia (DSA) Test di imaging ‘’gold standard’’(miglior definizione dei vasi perferici) Riservata a pz con patologia arteriosa multidistrettuale o destinati ad intervento chirurgico, nei quali la diagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente (10-15% dei casi) (Raccomandazione 11 grado B) Offre una mappa arteriosa completa facilmente interpretabile

DIAGNOSI Angiografia (DSA) SVANTAGGI Metodo invasivo con rischio di complicanza gravi pari al 1,7% (incidenza per miglioramenti tecnici) e rischio di mortalità (0,16%) Esposizione a radiazioni iodate Reazioni allergiche al m.d.c. iodato (0,1% gravi) Rischio di nefrotossicità nei pz anziani (contrasto iodato) Altre complicanze (sito di accesso): - dissezione arteriosa - ateroembolizzazione - pseudoaneurisma, fav, ematoma Costi elevati

CASO CLINICO Malattia polidistrettuale

STORIA CLINICA (CLI) A.D. Maschio di 75 a. diabetico, operato 2 anni prima, in altra sede, di By PASS composito PTFE + vena safena FEMORO-POPLITEO SOTTOGENICOLATO sinistro (riferito dal pz claudicatio pre-intervento a 1000 m). OCCLUSIONE del by pass e comparsa di dolore a riposo e gangrena del III dito piede sinistro, consigliata Angio-RMN

ANGIO RMN con Indicazione terapeutica

VALUTAZIONE CLINICA ED ANGIOGRAFICA (nostro centro):

CASO CLINICO: CLI Sind. di Leriche

ANGIOGRAFIA PRE-OPERATORIA

ANGIOGRAFIA POST-OPERATORIA By pass iliaco-popliteo + FAV

Angiografia pre-op. Angiografia post-op. Regrafting femoro-popliteo in HUV+ vein pantaloon graft Intervento eseguito in altra sede, By pass femoro-popliteo occluso

CONCLUSIONI IL PERCORSO DIAGNOSTICO DOVREBBE ESSERE IMPRONTATO A ‘’RAPIDITA’ ED ESSENZIALITA’ DEGLI ESAMI’’ CARDINI DELLA DIAGNOSTICA: ESAME CLINICO ED ACCURATA ANAMNESI (Raccomandazione di grado A) LA DIAGNOSTICA STRUMENTALE SUPPORTA L’ESAME CLINICO MAI SOSTITUENDOSI AD ESSO

CONCLUSIONI IL MODELLO DI PERCORSO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO PER L’ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA E’ FINALIZZATO A REALIZZARE UN TRATTAMENTO MEDICO DI QUALITA’ NEI PAZIENTI CON AOCP SALVATAGGIO AUTONOMIA D’ARTO PAZIENTE