I disturbi dell’equilibrio nell’ attività ambulatoriale del Fisiatra Marco Polverelli S.O.C. Medicina Fisica Riabilitazione Ospedale SS Antonio e Biagio Alessandria

Disturbo dell’equilibrio Instabilità/Disorientamento Vertigine vera Instabilità/Disorientamento spaziale

Disturbo dell’Equilibrio I terapisti conoscono da sempre la rieducazione dell’equilibrio, la praticano nel trattamento delle affezioni neurologiche che si manifestano con disturbi della statica e del cammino. L’equilibrio è una funzione complessa che fa intervenire tre afferenze sensoriali: vestibolare, visiva, propriocettiva. Se queste informazioni sono organizzate normalmente e concordano la funzione di mantenimento dell’equilibrio viene rispettata.

Aggiustamenti anticipatori Comando del movimento Aggiustamenti anticipatori Esecuzione del movimento Controllo della postura Perturbazione della postura Feedback posturale

Equilibrio - Postura La presa in carico dei nostri Pazienti nel campo della postura e dell’equilibrio si basa spesso su pratiche non recenti, che hanno preceduto le ricerche in questo settore. Le molteplici funzioni che sottendono all’equilibrio ed alla postura sono soggette a fenomeni di acquisizione, di memorizzazione, ma anche di degradazione, ad esempio nell’invecchiamento. Ciò moltiplica le possibilità di intervento e di scelta nelle tecniche, e di complessità nella stesura del programma: tipica è l’implicazione, a fianco delle lesioni dei centri nervosi, di complicazioni legate all’accrescimento nel bambino o di complicazioni ortopediche a tutte le età tali da indurre necessariamente un trattamento simultaneo di componenti neurortopediche degli arti inferiori e le turbe della regolazione centrale.

Campi patologici di applicazione Emiplegia Morbo di Parkinson Sindrome cerebellare Atassie propriocettive Polinevriti Postura e Rachide Equilibrio e propriocezione articolare Cadute e Persone anziane

Vertigine La vertigine può essere causata dalla disfunzione di una qualsiasi delle strutture o mettono in correlazione gli impulsi vestibolari diretti all’encefalo: i recettori labirintici dell’orecchio interno, la componente vestibolare del nervo VIII, i nuclei vestibolari bulbari e pontini, lobuli flocculo-nodulari del cervelletto, i nuclei laterali del talamo come stazioni di relé, lobi temporali mediali che ricevono informazioni vestibolari e ci rendono consci di una rotazione.

Principali forme di Vertigine Vertigine rotatoria: è la più frequente. Vertigine ondulatoria: il piano d’appoggio del Paziente oscilla lungo l’asse longitudinale o trasversale. Vertigine sussultoria: senso di trascinamento in alto o in basso, analogo a quello percepito in ascensore; sensazione che il pavimento sprofondi ecc.

Fenomeni neurovegetativi concomitanti Nausea, vomito, sudorazione, pallore, ipotensione, bradicardia ecc. Dipendono dai rapporti di prossimità e dalle connessioni del nucleo motore dorsale del Vago con i nuclei vestibolari nel pavimento del IV ventricolo.

Classificazione VERTIGINI CENTRALI: partenza dal tronco encefalico. VERTIGINI PERIFERICHE: partenza oto-labirintica. VERTIGINI PSICOGENE.

Classificazione Vertigine Centrale: determinata da una varietà di condizioni internistiche e neurologiche che colpiscono direttamente o indirettamente i nuclei vestibolari e le loro connessioni. Vertigine periferica: si riferiscono a quelle di origine oto-labirintica spaziando dal comune tappo di cerume, otiti medie, tumori, traumi, cinetopatie, sinusiti, farmaci ototossici: (gentamicina, ASA, streptomicina, ecc..

Classificazione V. breve durata, episodica (alcuni minuti) V. di media durata, episodica (alcune ore, episodi ripetuti) V. di lunga durata (diverse ore, giorni)

Vertigine Vertigine parossistica benigna posizionale. Vertigine parossistica vascolare. Labirintopatia in corso di otosclerosi. Vertigine parossistica dell’infanzia. Otite cronica (fistola labirintica) Sindrome di Ménière. Vertigine emicranica con cefalea pulsante. Neurite vestibolare (herpes zoster). Frattura della rocca (otorragia). Labirintite purulenta. Paralisi nervi cranici (tumori, lesioni, traumi) Emisindrome cerebellare (ischemia) Sindrome di Wallenberg Vertigini di natura psicogena

V. Parossistica dell’infanzia Familiarità per emicrania

Arteria Vertebrale Nasce dalla prima porzione dell’A. Succlavia. Sale attraverso i fori trasversari da C6 a C1 Nel cranio con foro occipitale. Si fonde sulla linea mediana con l’omonima contro laterale per formare il tronco Basilare. N.B.: muscolo Scaleno anteriore o antico.

Insufficienza vascolare vertebro-basilare I nuclei vestibolari, situati nel ponte, sono irrorati dalle arterie pontine, ramuscoli lunghi e sottili provenienti dall’arteria basilare; a causa dell’esiguità del flusso arterioso, sono molto vulnerabili alle modificazioni circolatorie locali prodotte dalle cause più varie:

Insufficienza vascolare vertebro-basilare Arteriosclerosi Trombosi a. uditiva interna S. Wallenberg S. furto della succlavia Costa cervicale S. Scaleno anteriore S. Waldenstrom Artrosi cervicale Ipotensione posturale S. bassa gettata cardiaca Ipertensione arteriosa Vasculiti Aneurismi congeniti ed acquisiti a. vertebrale

Artrosi cervicale I becchi osteofitici dei corpi vertebrali cervicali possono comprimere l’arteria vertebrale nel suo decorso entro i fori trasversi da C6 a C2, specialmente in determinate posizioni del collo. Modificazioni degenerative del disco e delle articolari posteriori (Spondilosi) Spostamento anteriore vertebrale causato da modificazioni degenerative ed erosive delle articolari posteriori (Spondilolistesi)

S. da furto della succlavia Una stenosi, di solito ateromasica, dell’A. Succlavia prossimalmente all’origine dell’A. vertebrale provoca inversione del flusso di sangue nell’a. vertebrale con sottrazione di esso al tronco encefalico a favore dell’arto superiore ischemico. vertigine, diplopia, disartria, possono essere intermittenti e precipitati da un esercizio del braccio ischemico, che aumenti le richieste di O2 e quindi di flusso di sangue. fremito o soffio nella fossa sovraclaveare. grande differenza di pressione destro sinistro. ritardo comparsa del polso.

Costa cervicale Dall’1 al 2% della popolazione presenta i processi trasversi della VII vertebra cervicale più sviluppati, in alcuni casi assumono i caratteri di una vera costa sopranumeraria. Generalmente bilaterale. Sintomi vascolari + neurologici (C8,D1) Nella abduzione rapida e spinta del braccio l’arteria vertebrale può essere distorta o compressa.

S. dello Scaleno anteriore (antico) Compressione fascio vascolo-nervoso: a. succlavia e corde del plesso brachiale. Rotazione del capo dal lato interessato ed estensione del collo evocano e/o aggravano i sintomi (+ abduzione braccio ed inspirazione profonda = test di Adson). Condizione che deve necessariamente prevedere forte spasmo del m. scaleno anteriore, condizione quindi di secondarietà per lo più a radicolite in atto di un nervo cervicale o a traumi più che ad anomalie anatomiche inserzionali e/o scheletriche. Vertigini unicamente nel caso in cui la compressione coinvolga l’a. vertebrale per gli stretti rapporti anatomici.

Ipotensione posturale ortostatica Diabete: fenomeni degenerativi a carico dei gangli simpatici. Da farmaci: simpaticoplegici, ganglioplegici, diuretici.

S. vascolare bulbo-pontina di Wallenberg Infarto della porzione laterale del midollo allungato per trombosi dell’arteria cerebellare postero inferiore: vertigine, nausea, vomito, nistagmo, atassia, cade dal lato della lesione, dissociazione crociata della sensibilità, s. Bernard Horner omolaterale alla lesione per paralisi del centro bulbare oculosimpatico. Dissociazione crociata della sensibilità: A) ipoanestesia termo-dolorifica del metà della faccia omolaterale alla lesione. B) anestesia termo-dolorifica degli artie della metà del tronco controlaterale alla lesione. Dissoc. Crociata sensib.: A) ipoanestesia termo-dolorifica della metà della faccia omolaterale B) anestesia termo-dolorifica degli arti e della metà del tronco controlaterale. S. Bernard Horner: miosi, enoftalmo, ptosi, anidrosi.

Altre cause di insuff. Vasc. V. B. S. da bassa gettata cardiaca: scompenso, infarto, tachiaritmie. Ipertensione arteriosa. Vasculiti: lupus, poliarterite, m. di Takayasu. Aneurismi congeniti ed acquisiti dell’a. vertebrale.

S. da iperviscosità Policitemia, macroglobulinemia di Waldenstrom; possono rendere manifesta una sindrome vertiginosa in un soggetto con riserva cerbrovascolare ridotta.

Tumori I tumori della fossa cerebrale posteriore (compresi gli ascessi, gli aneurismi ecc.) producono vertigini se interessano i nuclei vestibolari o le loro connessioni. Il tumore più frequente della fossa posteriore nell’adulto è i neurinoma dell’acustico, benigno istologicamente; i primi sintomi sono la riduzione dell’udito, le vertigini ed i ronzii auricolari.

Sclerosi Multipla È una delle cause neurologiche più comuni di vertigine centrale. I quadri sindromici sono dovuti al confluire delle varie lesioni di demielinizzzione.

S. Post-commotiva Manifestazioni vertiginose che residuano dopo una commozione cerebrale. Talora confinano con i quadri delle “neurosi da indennizzo” successive a traumi cranici.

Epilessia Temporale Si possono manifestare “aure vertiginose” che preludono all’attacco epilettico.

Emicrania Anche l’emicrania è preceduta da un’aura che coincide con la costrizione dei vasi intra ed extracranici, e che può essere di tipo vertiginoso poiché il sistema vertebro basilare è spesso interessato in tale condizione. La vertigine di solito è seguita da una cefalea di tipo pulsante.

Cause Oculari Paralisi dei muscoli estrinseci dell’occhio possono indurre fenomeni vertiginosi. Vizi di rifrazione. Applicazione di lenti bi- e trifocali. Lussazione del cristallino. Vertigine ottico-cinetica: si manifesta nei soggetti che seguono un oggetto da un treno o da un’automobile in movimento.