Gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente nella Azienda USL 11 di Empoli Loriana Meini Lucilla Di Renzo

Progetto per: L’analisi degli errori e degli eventi indesiderati avvenuti nell’ambito delle attività infermieristiche in Ospedale e nel Territorio

…le fasi…… Fase 1: Monitoraggio degli eventi avversi Fase 2: Analisi degli eventi avversi e diagnosi delle criticità Fase 3: Definizione delle azioni correttive Fase 4: Implementazione delle soluzioni

DURATA DEL PROGETTO: 10 MESI METODOLOGIA: SEGNALAZIONE SPONTANEA (582) ANALISI DELLE CARTELLE CLINICHE E DELLE SCHEDE INFERMIERISTICHE (2400)

Segnalazione spontanea e anonima ûTipologia di evento accaduto ûDinamica dell’incidente ûOperatori coinvolti direttamente e indirettamente ûCause presumibili dell’evento

L’analisi della documentazione …. …. modalità di identificazione del paziente … corrispondenza tra quanto prescritto in cartella clinica e quanto trascritto nello strumento usato per la terapia ….indicazione del dosaggio e orario di somministrazione ….modalità di identificazione della via di somministrazione ….indicazione sulla data di inizio e termine della terapia

Errata compilazione di schede per esami ematici Errore nell’esecuzione dei prelievi Contatti con liquidi biologici Punture accidentali da taglienti Errata comunicazione di date di appuntamenti Cadute accidentali di utenti (in Ospedale e RSA) Mancato funzionamento di apparecchiature Errata trascrizione della terapia Pazienti preparati in modo scorretto e/o incompleto per esami diagnostici ……………………….. PRINCIPALI EVENTI AVVERSI SEGNALATI

55% utente 20% apparecchiature 25% comunicazione/organizzazione MACROAREE

25% organizzazione: Problemi di comunicazione fra UU.OO. e servizi di diagnostica (esami diagnostici non effettuati in pazienti preparati)Problemi di comunicazione fra UU.OO. e servizi di diagnostica (esami diagnostici non effettuati in pazienti preparati) Problemi con i servizi di supporto: farmacia (farmaci mancanti non inviati ) ufficio manutenzioni (ritardi in caso di guasti)Problemi con i servizi di supporto: farmacia (farmaci mancanti non inviati ) ufficio manutenzioni (ritardi in caso di guasti)

20% apparecchiature: Mancato funzionamento al momento dell’uso, riconducibile a procedure di controllo di funzionalità non eseguite;Mancato funzionamento al momento dell’uso, riconducibile a procedure di controllo di funzionalità non eseguite; Difficoltà all’uso di apparecchiature (defribillatori, monitor) poiché spesso diversi fra UU.OO.Difficoltà all’uso di apparecchiature (defribillatori, monitor) poiché spesso diversi fra UU.OO.

55% utente: Errata trascrizione della terapia (61%)Errata trascrizione della terapia (61%) Cadute accidentali dei pazienti da letto o poltrona (13%)Cadute accidentali dei pazienti da letto o poltrona (13%) Pazienti non preparati per esami diagnostici o preparati in modo scorretto (15%)Pazienti non preparati per esami diagnostici o preparati in modo scorretto (15%) Prelievi ematici non eseguiti (6%)Prelievi ematici non eseguiti (6%) Smarrimento provette (5%)Smarrimento provette (5%)

61% errori trascrizione prescrizioni 5% smarrimento provette 6% errori esecuzione procedure 13% cadute dei pazienti da letto e/o poltrona 15% omissioni di attività UTENTE

36% casi di incongruenza tra prescrizione in cartella clinica e scheda inf.ca (nome farmaco, dosaggio, posologia) 36% casi di incongruenza tra prescrizione in cartella clinica e scheda inf.ca (nome farmaco, dosaggio, posologia) 28% casi di prescrizione terapeutiche incomplete (dosaggio, non specificato) 19% casi di assenza della prescrizione in cartella clinica 17% casi in cui in uno dei due strumenti (scheda infermieristica o cartella clinica) non era stata segnalata l’ interruzione della somministrazione della terapia 17% casi in cui in uno dei due strumenti (scheda infermieristica o cartella clinica) non era stata segnalata l’ interruzione della somministrazione della terapia Errata trascrizione della terapia

Azioni di miglioramento ELABORAZIONE DI UNA SCHEDA UNICA PER LA TERAPIA COSTITUZIONE GRUPPO DI LAVORO

NOTA: Le diapositive del presente lavoro sono state messe a disposizione da Loriana Meini (Infermiere Coordinatore del Dipartimento Assistenza e Scienze Infermieristiche), quale responsabile del progetto