I BYPASS INFRAPOPLITEI CON LA SAFENA “IN SITU” UOC Chirurgia Generale Bridda UOC Chirurgia Generale ULSS 17 Direttore: M. Frego

ISCHEMIA CRITICA Dolore a riposo > 2 sett richiedente analgesici (stadio 3b) Lesioni trofiche (ulcere, gangrene…) (stadio IV a,b) P sist. alla caviglia ≤ 50 mmHg e/o alle dita ≤ 30 mmHg Indice di Winsor < 0,4 (esclusi diabetici) Rischio di perdita dell’arto a breve-medio termine Invalidità permanente Dormandy J, et al. Second European consensus document on chronic critical leg ischemia. Circulation 1991;84(suppl 4):1-26

ISCHEMIA CRITICA

ISCHEMIA CRITICA …nel paz diabetico

Chirurgia open o Tt endovascolare nelle lesioni crurali?

Chirurgia open o Tt endovascolare nelle lesioni crurali?

Chirurgia open o Tt endovascolare nelle lesioni crurali?

Amputation free Survival STUDIO BASIL (Lancet 2005) Amputation free Survival Overall Survival

… nuove tecniche endovascolari

Outcome Analysis of Infrapopliteal Percutaneous Transluminal Angioplasty and Bypass Graft Surgery With Nonreversed Saphenous Vein for Individuals With Critical Limb Ischemia Lesioni TASC-D bypass bypass PTA PTA Secondary Patency Amputation-free Survival Casella I et al. Vasc Endovascular Surg. 2010 Nov;44(8):625-32.

Qual è il miglior condotto per le rivascolarizzazioni infrapoplitee? Frank B. Pomposelli A decade of experience with dorsalis pedis artery bypass: Analysis of outcome in more than 1000 cases. J Vasc Surg. 2003 Feb;37(2):307-15.

Qual è il ruolo della safena in situ nella rivascolarizzazione crurali degli arti inferiori in ischemia critica non suscettibili di rivascolarizzazione endovascolare (TASC C-D)?

Verificare i risultati immediati e a distanza quanto a: SCOPO DEL LAVORO: Verificare i risultati immediati e a distanza quanto a: - morbidità/mortalità - pervietà primaria e secondaria - salvataggio d’arto funzionale METODO: Analisi retrospettiva di un database compilato in modo prospettico

1477 rivascolarizzazioni arti inferiori CL. CHIRURGICA (PD) – UOC CHIRURGIA ULSS 17 (1990-2014) 1477 rivascolarizzazioni arti inferiori 537 ricostruzioni aorto-ilio-femorali (aneurismi compresi) ca 400 PTA 164 ricostruzioni FEMORALE COMUNE / PROFONDA 128 fogarty, simpaticectomia, stimolat midol. 256 Bypass FEMORO-DISTALI 98 Safene In Situ 56 Bypass FEMORO-SOTTOPOPLITEI

Casistica “safene in situ” (56 casi) -Maschi : Femmine 42 : 14 -Età media (mediana) 69.9 anni -Diabetici i.d. 44 (78.6%) -Tipo di lesioni TASC D: 50 (89.3%) TASC C: 6 (10.7%) -Precedente ch. vasc. TOTALE: 35 (62.5%) AAA: 10 Rivasc. infraing.: 17 PTA: 8 -Anestesia Generale: 24 (42.9%) Spinale/peridurale: 32 (57.1%)

Indicazioni operatorie 2b: 2 3a: 3 3b: 5 4a: 30 4b: 16 Urgenza: 3 (5.3%) Aneurisma popliteo: 2 (3.5%) Sintomi rapidamente ingravescenti ! Stadio Fontaine

TECNICA OPERATORIA

Safena in situ

Safena ex Situ

Bypass “corto” popliteo-pedidio

Valvulotomi

ANASTOMOSI DISTALE Loop magnification 2,5 x – 3,5 x Clampaggio dopo eparinizzazione sistemica (5000 UI) Occlusione endoluminale con fogarty se vasi calcifici Anastomosi A-V tipo T-L in polipropilene 6/7-0 Sutura: punti staccati al piede e tallone, continua ai lati

Anastomosi distale vaso > 3 mm (ma anche >2 mm)

Angiografia i.o di bypass fem-tib.post al III medio

Bypass femoro-pedidio

Bypass femoro-pedidio

Bypass femoro-pedidio

52 INFLOW 3 OUTFLOW 1 Ricostruzioni A. Femorale comune: 52 A.Poplitea: 3 A. Tibiale posteriore: 1 3 6 OUTFLOW 17 1 14 Tronco tibio-peroneale: 6 A. Peroniera: 17 A. Tibiale anteriore: 15 A. Tibiale posteriore: 14 A. Pedidia: 4 15 4

56 4 51 IN SITU e 5 EX SITU LUNGHI CORTI Ricostruzioni (2) Femoro-Peroneale 16 Femoro-Tib Ant 15 Femoro-Tib Post 13 Femoro-Tibioperoneale 6 Femoro-Pedidio 2 Popliteo-Pedidio 1 Popliteo-Tib Post Popliteo-Peroneale Tibiale posteriore-Pedidio 56 CORTI 4 51 IN SITU e 5 EX SITU

RISULTATI

RISULTATI PERIOPERATORI (≤ 1 MESE) MORBIDITA’ 6 (10.7%) cardiaca: 4 polmonare: 1 sanguinam. anastomotico: 1 MORTALITA’ 4 (7.14%) IMA: 2 Emorragia: 1 EPA: 1 OCCLUSIONE 3 (5.35%) 2 amputazioni minori nessuna amputazione maggiore

Bypass femoro-tronco tib-per (trombosi da angolatura)

FOLLOW-UP (mediana) 59 (0-141) mesi RISULTATI A DISTANZA FOLLOW-UP (mediana) 59 (0-141) mesi MORTALITA’ 19 (33.9%) Scompenso cardiaco/IMA: 7 Emorragia: 1 ICTUS: 2 IRA: 4 Neoplasia: 5

PERVIETÀ PRIMARIA BYPASS 10 occlusioni (17. 8%) 2 stenosi anastom. (3.5%) 1 infezione (1.7%) 1 Rifacimento bypass 2 Profundoplastiche 1 Fibrinolisi + PTA 2 Simpaticectomie 1 Rifacimento bypass 1 PTA Decesso NO amputazioni 2 amputazioni maggiori PERVIETA’ SECONDARIA 83% a 5 anni 79.1% a 10 anni

Sopravvivenza Paziente vs Bypass vs Arto 5 anni 10 anni Paziente 65% 43% Bypass 83% 79.1% Arto 97.9% 95.8%

CONCLUSIONI Le rivascolarizzazioni infrapoplitee in paz. con ischemia critica, soprattutto se diabetici, comportano un elevato rischio peri-operatorio. La safena ortograda devalvolata consente la conservazione dell’arto in un elevato numero di pazienti per tutta la durata della vita residua.