Regolazione del Flusso Coronarico Alto consumo di O2 Massima estrazione A-V di O2 di tutto il corpo Saturazione di O2  35% contro il 75% della cava inferiore Flusso prevalentemente diastolico In sistole, la compressione del muscolo spinge il sangue fuori delle coronarie

Regolazione del Flusso Coronarico Flusso  consumo di O2 Iperemia attiva (vasodilatazione metabolica) Adenosina (prodotto di degradazione di ATP, ADP, AMP) NO Attivazione adrenergica -recettorivasocostrizione vasocostrizionevasodilatazione metabolica Effetto nettovasodilatazione Blocco adrenergico funzionale

Regolazione del Flusso Coronarico Autoregolazione omeometrica Flusso  pressione fino a circa 60 mm Hg Dopo 60 mm Hg, flusso indipendente da pressione Il flusso è mantenuto costante con progressiva vasocostrizione

Ischemia da Sforzo Coronaria normale: Pressione come quella aortica Coronaria con stenosi significativa (>75%): Pressione ridotta

Definizione di Angina Pectoris Stabile Sensazione prevedibile di: Peso o pressione sullo sterno o sul torace Soffocamento Causata da sforzo fisico o stress mentale Che passa in fretta (3-5 minuti) Causata dalla rottura dell’equilibrio tra domanda e apporto di O2  domanda Lesione aterosclerotica significativa (>75%) di 1 o più coronarie, ma non tale da ridurre il flusso a riposo Nel range dell’autoregolazione Placca stabile (con buona capsula fibrosa)

Angina Pectoris Stabile L’aterosclerosi, anche in assenza di lesione endoteliale, provoca disfunzione endoteliale Vasocostrizione coronarica paradossa per: Esercizio, stress emotivo Attivazione adrenergica Massima incidenza di angina al mattino Ora di massima attivazione adrenergica Angina pectoris senza lesioni coronariche epicardiche Meccanismi:  domanda O2 Vasocostrizione arteriosa  viscosità ematica Ipercoagulabilità Malattia dei piccoli vasi coronarici Embolia coronarica

Angina Pectoris Stabile Per definizione i sintomi sono stabili Possono variare per progressione della malattia  del consumo di O2 Tireotossicosi Tachicardia parossistica o tachiaritmie  durata della diastole Stenosi aortica o ipertensione incontrollata  della capacità di trasporto di O2 (anemia)

Angina Pectoris Stabile: Sintomi Dolore, peso, costrizione retrosternale Da sforzo Passa con il riposo rapidamente Irradiato al collo, alle spalle, alle braccia (braccio sinistro, lato ulnare) Equivalente anginoso: Dispnea, affaticamento, eruttazioni

Angina Pectoris Stabile Conseguenze dell’ischemia sul miocardio: Strati subendocardici più sensibili all’ischemia Il miocardio non tollera l’anaerobiosi O2 disponibile sufficiente per sopravvivere ma non per contrarsi Acinesia della zona ischemica In relazione all’ampiezza della zona ischemica può comparire disfunzione ventricolare sinistra Scompenso acuto: edema polmonare acuto

Angina Pectoris Stabile: Diagnosi Storia dei sintomi Analisi dei fattori di rischio Valutazione dell’ischemia ECG Monitoraggio ECG (Holter) Ecocardiogramma Immagini di perfusione miocardica Coronarografia

Angina Pectoris Stabile: Diagnosi Provocazione dell’ischemia Test da sforzo Tests farmacologici: Dipiridamolo Furto coronarico Dobutamina Agonista adrenergico,  consumo di O2

Angina Pectoris Stabile: Principi di Trattamento Riduzione dei sintomi: Farmaci e/o rivascolarizzazione miocardica  tolleranza all’esercizio  durata di vita Modificazioni dello stile di vita Correzione dei fattori di rischio Aspirina (antiaggreganti piastrinici)

Angina Pectoris Stabile: Trattamento non Farmacologico Modificazioni dello stile di vita: Smettere di fumare  mortalità del 50% in 1 anno Dopo 5-10 anni, il rischio è = ai non fumatori Assunzione moderata di alcool 1-2 bicchieri di vino al giorno Attività fisica aerobica (60% del Max VO2) Attività sessuale  frequenza cardiaca e  pressione arteriosa  consumo O2 Paragonabile ad andare in bicicletta a velocità moderata (15 km/h) Sildenafil Dà ipotensione, no se il paziente è ipoteso o prende farmaci che riducono la pressione arteriosa (nitrati), o è in III-IV classe NYHA

Angina Pectoris Stabile: Trattamento non Farmacologico Normalizzazione del profilo lipidico Stabilizza la placca aterosclerotica  la progressione o induce la regressione delle lesioni aterosclerotiche  la mortalità per cause cardiache  la necessità di rivascolarizzazione miocardica cLDL < 100 mg/dl (ottimale cLDL < 80 mg/dl) Terapia dietetica per 3 mesi Se non efficace statine

Angina “variante” o di Prinzmetal Vasospasmo coronarico focale Su preesistente stenosi coronarica Su vaso normale  sensibilità a stimoli vasocostrittori Fattori predisponenti Fumo di sigaretta Uso di cocaina Ipomagnesiemia Insulino-resistenza Freddo Iperventilazione Somministrazione di farmaci vasospastici per il trattamento dell’emicrania Ergotamina Deficienza di vitamina E

Sindromi Coronariche Acute Dal punto di vista fisiopatologico, le situazioni in cui l’endotelio della placca è fissurato Occlusione completa del vaso con trombo “rosso” (organizzato, con fibrina) Occlusione incompleta del vaso con trombo “bianco” (non organizzato, piastrine)

Sindromi Coronariche Acute Angina instabile Infarto miocardico non transmurale Infarto miocardico transmurale

Sindromi Coronariche Acute Si differenziano per la quantità di tessuto miocardico che va in necrosi In teoria assente nell’angina instabile, ma spesso piccola necrosi è presente Necrosi limitata agli strati subendocardici nell’infarto miocardico non transmurale Necrosi a tutto spessore nell’infarto miocardico transmurale

Sindromi Coronariche Acute Diagnosi ECG:  ST (necrosi transmurale)  ST e inversione T (necrosi non transmurale) Diagnosi con imaging: Ecocardiografia Acinesia/ipocinesia segmentaria Miocardioscintigrafia Assenza di captazione del radionuclide

Sindromi Coronariche Acute Diagnosi bioumorale: Mioglobina Piccola proteina abbondante nel tessuto cardiaco e muscolare periferico Viene eliminata dal rene Sensibile ma non specifica di lesioni cardiache Può essere aumentata in lesioni muscolari, o in insufficienza renale per ridotta clearance Troponina I o T Proteina sarcomerica con funzioni regolatorie Assolutamente specifiche Molto sensibile

Sindromi Coronariche Acute Diagnosi bioumorale (2): Creatin-chinasi o CK Isoforma muscolare MM (in moltissimi tessuti) Isoforma cerebrale BB (anche nell’intestino) Isoforma cardiaca MB (piuttosto specifica, ma può aumentare in malattie muscolari) Si può misurare l’attività enzimatica o la massa dell’enzima Massa più sensibile ed accurata Lattico-deidrogenasi o LDH 5 isoforme, la 2 è la cardiaca Si innalza tardi, per cui serve per diagnosticare necrosi miocardica avvenuta da altre un giorno Ancora in uso, ma sarà soppiantato dalla Troponina, che persiste a lungo, ma si innalza più precocemente

Sindromi Coronariche Acute

Angina Instabile Prima causa di ricovero in Unità Coronarica 3:1 con l’infarto miocardico Marcatori bioumorali CK MB Di solito la quantità di necrosi e troppo piccola per essere riconoscibile TnI o TnT Sensibile per variare anche in presenza di necrosi parcellare presente in angina instabile  proporzionalmente alla quantità di necrosi

Angina Instabile Marcatori bioumorali: Troponina I e T Sensibili, > 0,4 g/L indica sindrome coronarica acuta con alta probabilità Correla con la mortalità a breve e lungo termine Indici di infiammazione e coagulazione PCR e fibrinogeno Correlano con la mortalità a breve e lungo termine

Angina Instabile Presentazione clinica Angina di nuova insorgenza < 2 mesi; non sappiamo se evolve verso la forma stabile o instabile Approccio prudenziale Angina ingravescente Angina da sforzo, ma per sforzi minori, più frequente e di maggiore durata Angina a riposo A riposo e prolungata (> 15 min), insorta da < 1 settimana

Infarto Miocardico Definizione Occlusione duratura di un vaso coronarico epicardico per un tempo sufficiente a produrre necrosi dei miocardiociti Nell’animale da esperimento, dopo 2 ore inizia la necrosi Nell’uomo, l’intervallo libero è fino a 6 ore Farmaci di pretrattamento b-bloccanti, Ca-antagonisti per ipertensione, angina etc. Precondizionamento Episodi ripetuti di ischemia rendono il tessuto più resistente all’ischemia

Infarto Miocardico Cenni anatomo-patologici: Il tessuto necrotico viene invaso da cellule dell’infiammazione Linfociti, macrofagi etc Il tessuto necrotico viene digerito ed eliminato Momento pericoloso, perché la resistenza del tessuto è minima e la parete può rompersi Complicanze meccaniche dell’infarto del miocardio Rottura di cuore Difetto del setto interventricolare Rottura di muscolo papillare con insufficienza mitralica acuta I fibroblasti invadono la zona necrotica e formano un tessuto fibroso riparativo (cicatriziale)

Infarto Miocardico Cenni anatomo-patologici Le coronarie sono arterie epicardiche, la cui occlusione porta a morte anche il miocardio epicardico (necrosi transmurale) L’ischemia da  richieste è subendocardica Quanto più l’occlusione è prossimale, tanto >> è l’area di necrosi La funzione contrattile residua del ventricolo sinistro è tanto migliore quanto minore è l’area di necrosi

Infarto Miocardico Cenni anatomo-patologici Non sempre l’occlusione acuta del vaso coronarico si instaura su una stenosi coronarica severa Placca instabile ma non di grande volume Se si scioglie il trombo con terapia, il paziente può non avere angina pectoris Quanto più rapida è l’occlusione del vaso, tanto >> è l’area di necrosi Non c’è tempo per collaterali Quanto più collaterali ci sono, tanto << è l’area di necrosi

Infarto Miocardico Presentazione clinica: Sintomi: Dolore o “fastidio” al torace acuto, irradiato alla mandibola, alle braccia, scapole, addome Sintomi d’accompagnamento: Ansia, nausea e/o vomito, sudorazione, dispnea Se l’infarto colpisce la parete inferiore, si ha attivazione vagale Donne più spesso degli uomini sintomi posteriori Uomini > 55 anni, donne > 65 anni Decorso clinico più grave nelle donne che negli uomini

Trattamento dell’Infarto del Miocardio Provvedimenti primari: Monitoraggio del ritmo cardiaco e linea venosa Ospedalizzazione Provvedimenti secondari: Analgesici e ossigeno; nitroderivati Provvedimenti terziari: Terapia di riperfusione Trombolisi o angioplastica primaria b-bloccanti Aspirina/eparina

Trattamento dell’Infarto del Miocardio Trattamento dietetico: In fase acuta (prime 24 ore): Fase più critica, massimo rischio di morte 25-50% pre-ospedaliera 8-13% nelle prime 24 ore Niente nutrienti per os Idratazione parenterale se condizioni del circolo consentono In fase acuta (successivi 2-3 giorni): Dieta semiliquida Soprattutto carboidrati, pochi grassi Poche fibre Feci soffici

Trattamento dell’Infarto del Miocardio

Trattamento dell’Infarto del Miocardio Altre misure: Profilassi della trombosi venosa profonda Per la degenza a letto protratta; soprattutto in donne con insufficienza venosa ed anziani Riabilitazione cardiovascolare Programma di esercizio fisico monitorato, da fare in ospedale, poi ambulatorialmente, poi dare la paziente un programma da seguire individualmente Educazione del paziente e della famiglia Spiegazione di quello che è successo e delle sue cause Spiegazione dei tests diagnostici e della terapia Aiutare a “capire” i sintomi Educazione sui fattori di rischio

Trattamento dell’Infarto del Miocardio Altre misure: Smettere il fumo L’infarto è un potente incentivo Diabete Trattamento aggressivo: glicemia  100 mg/dl; emoglobina glicosilata < 7% Ipertensione Controllo accurato, anche perché influenza la funzione ventricolare sinistra Controllo del peso Relazione tra sovrappeso ed eventi; rischio scompenso Esercizio 20-30 minuto di esercizio aerobico 3-7 volte al giorno; non > 60-70% della frequenza cardiaca massima Cammino a piedi, nuoto, (bi)cicletta

Trattamento dell’Infarto del Miocardio Suggerimenti per il paziente: Prognosi:

Trattamento dell’Infarto del Miocardio Suggerimenti per il paziente: Prognosi:

Trattamento dell’Infarto del Miocardio

Trattamento dell’Infarto del Miocardio Analgesici: Oppiodi (ad es. morfina 4-8 mg i.m. da ripetere alla dose di 2 mg a 5 minuti di intervallo) b-bloccanti o nitrati se la morfina non è sufficiente Tranquillanti Ossigeno 2-4 L/min se scompenso o arresto respiratorio Trombolisi/PTCA primaria: Obbligatoria se non controindicazioni Controindicazioni

Trattamento dell’Infarto del Miocardio

Trattamento dell’Infarto del Miocardio

Trattamento dell’Infarto del Miocardio Anticoagulanti e antiaggreganti Eparina in bolo ed in infusione Aspirina (150-325 mg la prima dose, seguita dalla metà) o anti- glicoproteina IIb-IIIa (abciximab i.v. seguito da clopidogrel per os) Se disponibile, PTCA Al posto della trombolisi: PTCA primaria Se la trombolisi fallisce: “rescue” PTCA Sempre seguito da anti-glicoproteina IIb-IIIa Rischi della trombolisi Circa 4% ictus emorragico Più comune in anziani, donne, ipertesi, con pregresso ictus

Trattamento dell’Infarto del Miocardio Profilassi delle aritmie: Efficacia non provata Trattamento delle aritmie: Lidocaina 1 mg/kg in bolo seguito da infusione a 1-3 mg/min Amiodarone 5 mg/kg in 1 ora, seguito da 900-1200 mg/24 h Nitrati: Riducono la mortalità se dati in fase acuta Infusione venosa o somministrazione transdermica

Trattamento dell’Infarto del Miocardio b-bloccanti: In fase acuta ed in seguito riducono la mortalità Controindicazioni: BAV, shock cardiogeno, asma Metoprololo: 5 mg i.v. in bolo, da ripetere fino a 3 volte, poi per os 100-200 mg/die ACE inibitori: Riducono la mortalità con o senza segni di scompenso cardiaco Studi di prevenzione in pazienti senza segni di insufficienza ventricolare sinistra Controindicazioni: insufficienza renale severa, ipotensione

Trattamento dell’Infarto del Miocardio Statine: Riducono la mortalità sia nei pazienti con ipercolesterolemia, sia in quelli senza Target: cLDL < 100 mg/dl