L’ischemia intestinale Ruolo della laparoscopia e strategia chirurgica P. Callegari (Oderzo)

L’ischemia intestinale Ruolo della laparoscopia e strategia chirurgica ISCHEMIA MESENTERICA CRONICA : associata ad aterosclerosi diffusa con tutti i vasi mesenterici maggiori stenotici o occlusi (>95%) Altre cause: displasia Fibromuscolare, vasculiti (arterite di Takayasu, arterite a cellule giganti, poliartrite nodosa, LES, tromboangioite obliterante), neoplasie, terapia radiante, trauma, chirurgia addominale, pancreatiti. ACUTA

L’ischemia intestinale Ruolo della laparoscopia e strategia chirurgica ISCHEMIA MESENTERICA ACUTA 0.1% dei ricoveri ospedalieri in Europa ed USA (Stoney RG et al, 1993), 0,01% in Giappone (Aga Y et al, 2009) 0.38% delle laparotomie per addome acuto (Oldemburg WA et al, 2004) L’incidenza aumenta esponenzialmente con l’età, nessuna differenza fra sesso maschile e femminile (Acosta S et al 2010), storia di comorbidità cardio-vascolare

L’ischemia intestinale Ruolo della laparoscopia e strategia chirurgica Cause di ischemia mesenterica ACUTA Occlusione arteriosa Embolica (45%) Trombotica (25%) Aneurisma dissecante dell’aorta Vasculite o arterite Displasia fibromuscolare Trauma diretto Non occlusiva (20%) Ipotensione sistemica Insufficienza cardiaca Shock settico Vasocostrizione splancnica simpatica Occlusione venosa (10%) Primaria (da deficit proteina C e S, antitrombina III, fattore V di Leiden, sindrome antifosfolipidica, emoglobinuria parossistica notturna) Secondaria (paraneoplastica, da pancreatite, IBD, cirrosi ed ipotensione portale, scleroterapia varici, splenomegalia o splenectomia, stato post-operatorio, trauma, contraccezione orale) Cause non vascolari Ernia incarcerata, volvolo, intussuscezione, aderenze (Oldemburg WA et al, 2004)

L’ischemia intestinale Ruolo della laparoscopia e strategia chirurgica Cause di ischemia mesenterica ACUTA Complicanza di procedure e dopo chirurgia addominale Trombosi venosa dopo chirurgia laparoscopica colorettale 3,5% (Allaix ME et al, 2014) Embolismo arterioso dopo angiografia coronarica e cerebrale (da dislocazione di placca ateromasica), embolizzazione colesterinica dopo cateterizzazione aortica Dopo cardiochirurgia bypass coronarico (1%) o sostituzione valvolare (0.2-0.4%), contropulsatore aortico Dopo intervento per aneurisma aorta addominale

L’ischemia intestinale Ruolo della laparoscopia e strategia chirurgica ISCHEMIA MESENTERICA ACUTA Stadio spastico (1-3 ore) Violento dolore addominale mesogastrico o diffuso, che insorge bruscamente Vomito e diarrea; tali sintomi possono essere fugaci o persistere per diverse ore Se non è presente shock cardiogeno o ipovolemico, le condizioni generali del paziente si presentano buone L’addome non è disteso, è trattabile, e la dolorabilità non è accentuata dalla palpazione. La peristalsi è presente e spesso iperattiva Stadio paralitico (>24 ore) Dolore persistente L’alvo col trascorrere delle ore si chiude a feci e gas L’addome è disteso e pur essendo ancora trattabile è diffusamente dolente alla palpazione La peristalsi è ridotta o assente La presenza di feci commiste a sangue può essere svelata dall’esplorazione rettale A questo stadio clinico corrispondono ancora lesioni ischemiche irreversibili per quanto estese Stadio peritonitico Il quadro peritonitico franco è l’espressione di un’esteso infarto di gran parte o di tutto l’intestino tenue e talora anche del colon ascendente. Il paziente si trova in shock conclamato, con grave sofferenza, oliguria o anuria. L’addome è disteso, contratto, resistente e dolente alla palpazione

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L’ischemia intestinale Ruolo della laparoscopia e strategia chirurgica L’ischemia mesenterica acuta si deve sospettare nei pazienti con dolore addominale acuto in cui la diagnosi non sia chiara, in particolare quando il dolore è sproporzionato rispetto all’obiettività clinica e negli anziani con anamnesi positiva per comorbidità cardiovascolare L’ischemia mesenterica acuta da embolia arteriosa si deve sospettare nei pazienti con fibrillazione atriale e con rapido aggravamento del dolore addominale. L’ischemia mesenterica acuta da trombosi arteriosa si deve sospettare nei pazienti con evidenza di malattia aterosclerotica specialmente con recente storia di sindrome post-prandiale. L’ischemia mesenterica acuta da trombosi venosa si deve sospettare nei pazienti con stato di ipercoagulabilità. L’ischemia mesenterica non occlusiva si deve sospettare nei pazienti critici con peggioramento inaspettato delle condizioni cliniche

L’ischemia intestinale Ruolo della laparoscopia e strategia chirurgica ISCHEMIA MESENTERICA ACUTA Si considera che il danno intestinale diventi irreversibile quando dall’esordio della sintomatologia clinica siano trascorse 16-24 ore Diventa allora necessario associare alla rivascolarizzazione l’intervento di resezione

L’ischemia intestinale Ruolo della laparoscopia e strategia chirurgica RITARDO DIAGNOSTICO Diagnosi difficile (65% di occlusioni acute mesenterica superiore sono diagnosticate al tavolo autoptico) Mortalità ancora alta 50-70% (A Elder K et al, 2009, Acosta S et al, 2010), dopo diagnosi precoce e rivascolarizzazione (0-10%), nel ritardo di 6-12 ore (50-60%), dopo le 24 ore (80-100%)

L’ischemia intestinale Ruolo della laparoscopia e strategia chirurgica 7. Nel sospetto di ischemia mesenterica acuta è indicato eseguire immediatamente una TAC con mezzo di contrasto ev. Da evitare la somministrazione del mezzo di contrasto per os

L’ischemia intestinale Ruolo della laparoscopia e strategia chirurgica TERAPIA ADDOME ACUTO CHIRURGO GENERALE MEDICA ANGIOGRAFISTA CHIRURGO VASCOLARE La rivascolarizzazione intestinale dovrebbe essere eseguita soltanto quando vi è una reale prospettiva di ripristinare il flusso e di far regredire il quadro ischemico.

L’ischemia intestinale Ruolo della laparoscopia e strategia chirurgica 24. I pazienti con ischemia mesenterica acuta e segni di peritonite devono essere immediatamente sottoposti ad intervento chirurgico se le comorbidità e le condizioni cliniche lo permettono 25. Per i pazienti considerati “irrecuperabili” sono indicate cure palliative

L’ischemia intestinale Ruolo della laparoscopia e strategia chirurgica 16. Nei casi in cui non sia richiesto un intervento chirurgico immediato la scelta di effettuare un trattamento endovascolare od un trattamento vascolare “open” per un’ ischemia mesenterica acuta da embolia arteriosa deve essere fatta in base all’esperienza personale e le capacità tecniche del chirurgo ed alle risorse disponibili 17. Si deve effettuare un’embolectomia qualora si riconosca un’ischemia mesenterica acuta da embolia arteriosa in corso di laparotomia. 20. Qualora lo specialista vascolare non sia disponibile, è ragionevole resecare prima l’intestino necrotico e quindi trasferire il paziente per un’angiografia urgente od un’intervento vascolare

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L’ischemia intestinale Ruolo della laparoscopia e strategia chirurgica 26. I pazienti con ischemia mesenterica acuta con sepsi severa o stato di shock settico devono essere sottoposti ad intervento salvavita di “Damage Control Surgery” laparotomia immediata, resezione delle anse intestinali ischemiche, trombectomia se indicata, trasferimento in Unità Intensiva per stabilizzare il paziente prima di pianificare le procedure successive

QUANTO SI PUO’ RESECARE ? L’ischemia intestinale Ruolo della laparoscopia e strategia chirurgica QUANTO SI PUO’ RESECARE ? La resezione intestinale per garantire un sufficiente assorbimento deve preservare circa 50-70 cm di piccolo intestino se viene preservato il colon, mentre in caso di colectomia totale sono necessari 150cm di tenue L’anastomosi diretta nei tratti di intestino residuo va riservata alle situazioni di buona vascolarizzazione, in alternativa è buona regola evitare le anastomosi e confezionare un’enterostomia nel segmento distale e prossimale

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L’ischemia intestinale Ruolo della laparoscopia e strategia chirurgica APPROCCIO LAPAROSCOPICO ALL’ADDOME ACUTO Ischemia intestinale acuta L’ impiego della laparoscopia in regime d’ urgenza nei casi di ischemia/infarto intestinale acuti non offre vantaggi significativi rispetto alla chirurgia convenzionale al di fuori di un potenziale ruolo in circostanze particolari e rare utile strumento (solo) diagnostico pazienti in terapia intensiva (es dopo intervento cardiochirurgico oppure durante monitoraggio intensivo di una dissecazione dell’aorta addominale, nei quali per varie ragioni la TC addome presenta alcune criticità) “second look” programmato dopo intervento esplorativo e/o resettivo per ischemia/infarto intestinale Consensus Development Conference 2010 (SICE, ACOI, SIC, SICUT, SICOP, EAES)

L’ischemia intestinale Ruolo della laparoscopia e strategia chirurgica Second-look laparoscopy In talune situazioni può essere programmato ad una distanza di 24-36 ore dal primo intervento per evitare un sacrificio troppo esteso d’intestino o per controllare l’eventuale integrità anastomotica Considerare il danno da riperfusione Hacan Y et al, World J Gastroenterol 2007

Grazie per l’attenzione!