DIPARTIMENTO DI RIABILITAZIONE Azienda. Osp. “C. POMA”- Mantova UO Riabilitazione Specialistica Divisione di RRF e Reumatologia P.O. “Destra Secchia” Pieve di Coriano (Mantova) Direttore G. Arioli

L’APPROCCIO RIABILITATIVO NELLE PATOLOGIE DEL PIEDE REUMATICO Riccione11-13 Maggio 2009 G. Arioli

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Patologie Reumatologiche Sistemiche Artrite reumatoide Spondiloartriti sieronegative (Spondilite anchilosante Artrite psoriasica, S. di Reiter) Patologie degenerative Osteoartrosi Patologie da sovraccarico funzionale Tendiniti, tenosinoviti e borsiti

PATOLOLGIE DA SOVRACCARICO FUNZIONALE

DD CON LE PATOLOGIE DA MICROTRAUMATISMI DEL PIEDE Le strutture maggiormente interessate dalla patologia microtraumatica da sovraccarico cronico sono quelle periarticolari del piede: guaine tendinee e sinoviali (tenosinoviti), giunzioni osteotendinee (entesopatie) e tessuti molli periarticolari con formazione di borsiti

TENDINOPATIE Alcuni studi hanno potuto rilevare che oltre il 30% degli atleti che praticano la corsa, può presentare, in un periodo relativo a 12 mesi di attività, almeno un episodio di tendinopatia

TENOSINOVITI Le tenosinoviti sono frequenti negli sport di resistenza e si localizzano al piede ed al collo del piede (tendine del tibiale anteriore e posteriore, estensore comune delle dita, estensore proprio dell’alluce e peroneo lungo)

ENTESOPATIE Sono le patologie da microtrauma sportivo di più frequente riscontro

TALALGIE TALALGIE Possono essere determinate da: tendinopatie dell’achilleo tendinopatie dell’achilleo lesioni infiammatorie della fascia plantare lesioni infiammatorie della fascia plantare borsiti retrocalcaneari superficiali borsiti retrocalcaneari superficiali periostosi reattive della tuberosità calcaneare nella zona periostosi reattive della tuberosità calcaneare nella zona d’inserzione del tendine d’Achille e della fascia plantare d’inserzione del tendine d’Achille e della fascia plantare

TENDINOPATIA DELL’ACHILLEO Fattori di rischio della talalgia sono rappresentati da: sollecitazioni e sovraccarichi ripetuti secondo linee di forza antifisiologiche, iperfrizioni microtraumatiche sull’inserzione calcaneare, calzature sportive inadeguate (scarpe da corsa senza tacco e con punte metalliche)

FASCITE PLANTARE L’infiammazione della fascia plantare è una delle cause più comuni di talalgia ed è legata a microtraumi che agiscono sulla fascia plantare e sulle inserzioni calcaneari e metatarsali

BORSITE DELL’ACHILLEO La borsite retrocalcaneare dell’achilleo è un altro quadro clinico frequente, ed è dovuta ad un conflitto tra una calzatura incongrua ed un’anomalia morfologica del calcagno

ENTESOPATIE La patologia da sovraccarico dell’achilleo si può complicare con fenomeni di periostosi reattiva e metaplasia ossea a livello dell’inserzione tendinea con formazione dei classici speroni calcaneari (sperone retrocalcaneare e sottocalcaneare)

SINDROMI DA SOVRACCARICO DELL’AVAMPIEDE Sono frequenti negli sportivi che praticano calcio, corsa e salto Il meccanismo di base è caratterizzato dall’eccessivo carico all’avampiede nelle fasi d’impatto e propulsione I fattori predisponenti sono: scarpe troppo flessibili scarpe troppo flessibili tacchetti a livello metatarsale tacchetti a livello metatarsale terreni duri terreni duri

ARTRITE REUMATOIDE

PREVALENZA DELLE ALTERAZIONI PODOLOGICHE NELL’AR Il tasso di prevalenza delle lesioni podologiche (piede e caviglia) nel paziente con AR è rispettivamente del 91% nella femmina e dell’85% nel maschio Le lesioni sono direttamente proporzionali alla durata della malattia (Michelson riporta il 55% dei pazienti con AR da meno di 10 anni, mentre Spiegel riporta un aumento fino al 76% nei soggetti con AR entro i 20 anni) Roger A. et al. Musc. Schel. V.22 N Michelson J. et al. Foot Ankle Int. 15: 608, 1994 Spiegel TM. et al. Foot Ankle 2:318, 1982

COMUNI ALTERAZIONI DEL PIEDE E DELLA CAVIGLIA NELL’AR Alterazioni dell’avampiede: - alluce valgo (raro il varismo) - alluce rigido - disassamento delle teste metatarsali e loro sovraccarico funzionale (metatarsalgia) Alterazioni del mesopiede e retropiede: iniziale cavismo ed in seguito piattismo, da crollo della volta plantare con pronazione e valgismo calcaneare Instabilità della tibio-tarsica

DIFFICOLTA’ NELLA DEAMBULAZIONE EVIDENZIABILI NELLA BAROPODOMETRIA ELETTRONICA E NELLA “GAIT ANALYSIS” Nel paziente reumatoide, già nelle fasi “Early”, sono rilevabili sensibili alterazioni dello schema deambulatorio dovute prevalentemente al dolore da carico; mentre in seguito saranno condizionate dalle gravi alterazioni, ormai irreversibili e strutturate, dovute all’evoluzione della patologia

SPONDILOARTRITI SIERONEGATIVE

SPONDILITE ANCHILOSANTE (SA) Le manifestazioni clinicamente rilevanti della SA nel piede, sono spesso sottovalutate, ma possono condizionare gravemente la qualità della vita del paziente: fascite plantare con talalgia, erosioni calcaneari, tendinopatie dell’achilleo

ARTRITE PSORIASICA Manifestazioni articolari simili all’AR si possono avere nell’Artrite psoriasica; classiche alterazioni, tuttavia, possono essere la dattilite “dito a salsicciotto” ed il cosiddetto pencil-in-cup all’esame RX

PATOLOGIE DEGENERATIVE

OSTEOARTROSI (OA) DEL PIEDE E CAVIGLIA L’OA del piede e caviglia sono piuttosto frequenti e comuni. Possono essere condizionate da una particolare conformazione del piede (es. alluce valgo nel piede “egizio”- OA tibiotarsica nei soggetti con esiti di trauma e/o sovraccarico ponderale)

PROGRAMMA RIABILITATIVO (obiettivi) Ridurre il sintomo dolore recuperare la funzione articolare recuperare l’efficienza muscolare recupeare la sensibilità propriocettiva consentire al soggetto il ritorno all’attività agonistica nel più breve tempo possibile

PATOLOGIE INFIAMMATORIE ACUTE Approccio terapeutico Nella fase acuta è indicato il trattamento farmacologico con FANS e analgesici il riposo articolare la fisioterapia con elettroterapia antalgica (TENS, diadinamiche, c. interferenziali), Laser IR mentre la termoterapia endogena (Radar, Onde corte ed Ultrasuoni) potrà avere una relativa controindicazione

PATOLOGIE CRONICHE- DEGENERATIVE Approccio terapeutico Terapia farmacologica con FANS e analgesici esercizi terapeutici secondo un programma di lavoro finalizzato al raggiungimento di obiettivi prestabiliti fisioterapia a scopo antalgico con ultrasuoni, laser IR, onde d’urto

TERAPIA CON ONDE D’URTO La terapia con onde d’urto è indicata: nelle tendinopatie calcifiche nelle forme di fascite plantare (con o senza sperone calcaneare) nei casi di dolore al tendine di Achille

TRATTAMENTO ORTESICO PLANTARE

ORTESI PER IL PIEDE PIATTO Nel piede piatto asintomatico è utile un plantare con un sostegno in ipocorrezione al mesopiede (emicupola interna), quando invece il dolore diventa importante, sarà necessario un sostegno della volta longitudinale ed un cuneo supinatore per stabilizzare il tallone

ORTESI PER IL PIEDE CAVO L’ortesi per il piede cavo dovrebbe prevedere una barra retrocapitata che permetta di scaricare l’avampiede. La barra dovrebbe presentare un rigonfiamento mediano, alette laterali ed alloggiamenti per accogliere la 1° e la 5° testa metatarsale; inoltre dovrebbe essere presente un cuneo pronatore al tallone per correggere il varismo plantare

ORTESI NELLE TALALGIE Plantare con scarico antero-interno del tallone (soluzione particolarmente utile nella spina calcaneare) Plantare ammortizzante al retropiede in silicone o altro materiale con uno scarico selettivo del punto dolente

ORTESI NELLE METATARSALGIE Plantare con uno scarico selettivo delle teste metatarsali interessate dall’ipercarico, scegliendo ortesi di correzione, compensazione e/o sostegno

CONCLUSIONI Nella prescrizione di una calzatura e/o di un’eventuale ortesi plantare nel paziente affetto da una patologia reumatologica occorre valutare: la tipologia dell’attività quotidiana, con l’obiettivo di prevenire alterazioni da sovraccarico funzionale del piede le opportune soluzioni tecniche che tengano conto delle alterazioni determinate dalla patologia la morfologia del piede e l’impronta plantare, con una precisa ed attenta analisi radiologica e baropodometrica, che permetta di personalizzare l’ortesi nel singolo soggetto

GRAZIE