Le Metatarsalgie confronto fra tecniche SECONDA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA I POLICLINICO - CLINICA ORTOPEDICA Le Metatarsalgie confronto fra tecniche Tecnica di Weil F. Zanchini O. Catani F. Sergio G. Cautiero I° Corso S.I.S.P.E.C. Caserta 29-30 Aprile 2016

DEFINIZIONE La metatarsalgia definisce un quadro sindromico ad eziopatogenesi multipla definibile per dolore localizzato “convenzionalmente” in corrispondenza di una o più teste metatarsali alla regione plantare G. Pisani

METATARSALGIE BIOMECCANICHE Secondarie ad altre patologie Infiammatorie (A.R.) Metaboliche (Gotta – Diabete) Neurologiche (paralisi spastiche, ecc) DA UN PUNTO DI VISTA EPIDEMIOLOGICO POSSIAMO CON EVIDENZA SCIENTIFICA AFFERMARE CHE:

“Avampiede struttura a carico variabile” “Metatarso struttura a carico variabile” Funzionalità della Lisfranc Normale mobilità per il disimpegno in carico Sufficiente stabilità legamentosa passiva per un normale impegno in carico Normale morfologia

Metatarsalgie distrettuali – prossimali - distali Anomalie di lunghezza Insufficienza del I raggio Anomalie di livello Anomalie di mobilità Anomalie di mobilità da insufficienza legamentosa Cavismo strutturato Griffe delle dita Sindrome della II metatarso-falangea

Anomalie di lunghezza Normale funzionalità della lisfranc Normale disimpegno in carico 2 5 1 144° angolo di Meschan criterio di Maestro sovraccarico

Insufficienza del I raggio Anomalie congenite Anomalie acquisite Brevità del I raggio Deviazione in varo

spesso associate ad anomalie di lunghezza Anomalie di livello Post-traumatiche spesso associate ad anomalie di lunghezza Sovraccarico dello stesso metatarso Sovraccarico dei metatarsi contigui procurvato recurvato

Anomalie di mobilità da rigidità Post-traumatiche Trasformano il metatarso in una struttura a carico costante sovraccarico Fratture con conseguente rigidità della Lisfranc Lussazioni della lisfanc

Conseguente sovraccarico dei metatarsi contigui Anomalie di mobilità da insufficienza legamentosa Lassità articolare della lisfanc Lassità del legamento intermetatarsale trasverso Conseguente sovraccarico dei metatarsi contigui Frequente nei pz giovani Molte ore in bipedestazione Lassità del III con trasferimento al IV metatarso No ipercheratosi Scompare durante la deambulazione grazie alla stabilizzazione attiva muscolare

Cavismo strutturato Equino dei metatarsi Lussazione dorsale delle dita che vengono escluse dal carico Ipercheratosi plantare localizzata ai metatarsi in sovraccarico mediali centrali laterali

Deficit degli interossei Griffe delle dita Deficit degli interossei Alterato equilibrio flessori estensori e conseguente griffe delle dita Alterato centro di rotazione Assenza della funzione di spinta delle dita Distalizzazione del cuscinetto adiposo METATARSALGIA

Sindrome della II metatarso - falangea insufficienza dei I raggio plus del II metatarso idiopatica Spesso si manifesta in assenza di altre alterazioni (possibile sinovite da micro traumatismi) Comparsa tardiva della ipercheratosi Dolore inizialmente dorsale Evoluzione in griffe con sovraccarico del metatarso

TRATTAMENTO L’indicazione è data dall’individuazione del momento biomeccanico ed alla correzione dello stesso

Interventi di correzione Osteotomie di correzione del calcagno Neolegamentizzazione intermetatarsale Osteotomie metatarsali Distali Prossimali Diafisarie Interventi sulla Linsfranc Trasposizioni tendinee

Osteotomia distale sec. WEIL RAZIONALE Accorcia il metatarso nei casi di ipermetria L’arretramento della testa riduce la lussazione MF L’arretramento della testa riduce il sovraccarico Indication and technique of the Weil osteotomy TIPS and PEARLS Richard J. Zirm

Vantaggi rispetto alle altre osteotomie distali Trova indicazione nelle metatarsalgie da sovraccarico con: griffe di una o più dita in particolare con lussazione della MF Dita a colpo di vento Cross over del II dito Vantaggi rispetto alle altre osteotomie distali Osteotomia parallela al piano di appoggio del piede permette l’affrontamento di due ampie superfici di spongiosa senza plantarizzare, accorciamento controllato Quindi sintesi agevole, stabile, bassissima incidenza di pseudoartrosi e carico immediato

Metatarsalgia persistente PROBLEMATICHE Metatarsalgia persistente Metatarsalgia di trasferimento Floating toe stiffness

Risultati Review 2011 17 articoli 1131 weil osteotomy FU 5-25 m Complications of the Weil Osteotomy Foot & Ankle Specialist 2011 Peter Highlander

risultati Limiti di questo studio secondo gli autori: Incidenza delle complicanze potrebbe aumentare con il tempo del follow-up Metatarsalgia persistente e di trasferimento ha minore incidenza del floating toe ma non viene messa, in tutti gli studi, in relazione all’accorciamento Joint stifness è frquentemente riportata in altri studi ma non in questi Non in tutti il floating toe è sintomatico, dipende dal grado e questo non è stato analizzato In alcuni studi con bassa incidenza di floating toe (6%) è stata associata riposizione della placca plantare e trasposizione tendinea Quanto l’alta incidenza del floating toe è dovuta all’aumento dell’angolo di osteotomia e plantarizzazione con modifica dell’asse di rotazione degli interossei

Lussazione o sublussazione MT Ipermetria metatarsale 25 casi Lussazione o sublussazione MT Ipermetria metatarsale Follow-up 1-7 anni Outcame eccellente 60% ad 1 anno - 76% a sette anni The Weil Osteotomy: a seven-year follow-up JBJS (Br) 2005 S.G. Hofstaetter Complicanza principale metatarsalgia persistente Floating toe sintomatico nel 32% ed asintomatico nel 68% Recidiva della lussazione MF 8% a 1 anno e 12% a 7 anni 54% floating toe Senza trasposizione del flessore Floating toe deformity complications of the Weil Osteotomy Foot & Ankle Specialist 2004 Migues A

Studio comparativo WEIL con e senza osteosintesi 92 pz 106 fixed – 86% AV– FU medio 51m 92 unfixed – 71% AV - FU medio 46 m No differenze Metatarsalgia di traferimento Metatarsalgia ricorrente Stifness MF 3 settimane scarpa post-op No differenze significative in relazione all’accorciamento Nessun caso di pseudoartrosi Comparative study of the Weil osteotomy with and without fixation Foot & Ankle Surgery 2011 D. Garcia Fernandez, E. Gil-Gary, D. Lora Pablos

Studio comparativo tra osteotomia di WEIL e DMMO 3 o 4 metatarsi Nei casi in cui era indicata per 1 o 2 metatarsi sempre Weil (esclusione) Circa il 50% associati a scarf per AV Distal Osteotomy of the lateral metatarsal: A series of 72 cases comparing the Weil osteotomy and the DMMO percutaneous osteotomy Ortopaedics & Traumatology: Surgery & Research 2011 J. Henry, J.L. Besse, M.H. Fessy

Maggior tempo di consolidazione nella DMMO nessuna differenza Pseudoartrosi Stifness Metatarsalgia ricorrente a 3 mesi maggiore DMMO Metatarsalgia ricorrente a 12 mesi nessuna differenza Maggior tempo di consolidazione nella DMMO Migliore bilanciamento radiografico (Maestro) nella Weil

Fattori predittivi la metatarsalgia persistente I metatarsi hanno diverse angolazioni plantari La proiezione MSV( Metatarsal Skyline View) permette di accertare il profilo dei metatarsi ed un valutazione anche intraoperatoria 86 piedi FU 12-47 m Alla misurazione al follow up 7 piedi avevano ancora una prominenza e 6 di questi sono gli unici sintomatici Il dito è mantenuto in flessione plantare per 6 settimane 15% floating toe asintomatico 18% stifness Weil osteotomy: Assessment of medium term results and predictive factor In recurrent metatarsalgia Foot & Ankle Surgery 2011 A. Khurana, S. Kadamabande, H. Tanaka

Emerge una correlazione statisticamente significativa tra la insufficiente dorsalizzazione e la metatersalgia persistente

Osteotomia di weil modificata Two modification of the Weil osteotomy: analysis on sawbone models Foot & Ankle Surgery 2002 EA. Melamed, LC. Schon, MS. Myeron

Osteotomia di Weil modificata e ricostruzione della placca plantare 15 piedi II metatarso FU medio 22 m Nessun caso Pseudoartrosi Metatarsalgia ricorrente Sublussazione MF

Riflessioni Non sintetizzare l’osteotomia ripristina in modo più funzionale l’armonia biomeccanica dell’avampiede ? Metatarsalgia II da insufficienza del I raggio da AV Correggere l’alluce valgo è sufficiente a risolvere anche la metatarsalgia ? Quando è sufficiente una condilectomia percutanea (Du Vries) modificata sec. Lucattelli? Si potrebbe ipotizzare di utilizare una tecnica per il metatarso interessato ed altre per i metatarsi contigui?

Metatarsalgia da trasferimento Quali e quanti metatarsi osteotomizzare? Viladot: II-III –IV spesso anche il V De Prado (formula di Leventen): M2 (M2-M3) M3 (M2-M3-M4) M2-3 (M2-M3-M4) M3-4 (M2-M3-M4) M4 (M3-M4) Lucattelli :sempre i tre centrali Catani : cercare il più possibile di risparmiare il IV

grazie dell’attenzione