Fattori di rischio Rischio cardiovascolare globale Linee Guida per la Prevenzione Cardiovascolare Francesco Angelico Day Service di Medicina Interna e Malattie Metaboliche I Clinica Medica CCLB

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2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk nDate/PreviousYears/Previous-Years_UCM_322836_Article.jsp

Seven Countries Study.htm

Calculate a Risk Score What's your risk of developing heart disease? Calculate your Framingham Risk Score.

EPIDEMIOLOGIA CARDIOVASCOLARE

Studi trasversali Studi longitudinali Trials clinici controllati Linee Guida Identificazione dei possibili fattori di rischio Definizione dei fattori di rischio ( ruolo causale ) Dimostrazione della reversibilità del rischio Indicazioni per la prevenzione nella medicina pratica

Fattori di rischio cardiovascolare NON MODIFICABILI Età Sesso maschile Storia familiare MODIFICABILI Colesterolemia Pressione arteriosa Fumo Peso corporeo Diabete

Risk Factors Cannot be changed Can be changed Pathophysiologic Factors Life-style factors AgeHigh blood pressureTobacco use GenderDiabetesObesity Race/Ethnic background High CholesterolSedentary/ inactivity HeredityWomen: early menopause Personality type/ coping ability Women: birth control pills

FATTORI DI RISCHIO DELL’ATEROSCLEROSI

Percentuale di calorie da grassi saturi Seven Countries Study

Percentuale di soggetti con colesterolemia >250 mg Seven Countries Study

Incidenza/ di cardiopatia coronarica in 5 anni Seven Countries Study

Rischio relativo di un primo infarto miocardico, nel corso di 25 anni, in uomini di età iniziale anni, a parità degli altri fattori di rischio (7C-Study- Italia)

Rischio di CHD in 14 anni e colesterolemia The Framingham Study

Rischio di CHD e colesterolemia in soggetti screenati nel Multiple Risk Factor Intervention Trial

Men Women Patients With Hypertension Are Likely To Have Additional CV Risk Factors Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13(1 Pt 2):3S-10S.

Mortalità (x1000) per cardiopatia ischemica in soggetti non fumatori. MRFIT. IL RISCHIO GLOBALE

Mortalità (x1000) per cardiopatia ischemica in soggetti fumatori. MRFIT. IL RISCHIO GLOBALE

Priorità per la prevenzione cardiovascolare PREVEZIONE PRIMARIA PREVEZIONE PRIMARIA Soggetti asintomatici con elevato rischio di sviluppare le manifestazioni cliniche dell’arteriosclerosi PREVENZIONE SECONDARIA PREVENZIONE SECONDARIA Pazienti con manifestazioni cliniche di arteriosclerosi coronarica, cerebrovascolare e periferica

Categorie di pazienti a rischio di eventi cardiovascolari Post infarto/Angina Altre manifestazioni di arterioslerosi Arteriosclerosi subclinica Fattori di rischio multipli Basso rischio Prevenzione secondaria Prevenzione primaria

Nell’era della medicina basata sulle evidenze, i trials clinici controllati sono indispensabili per potere introdurre una nuova terapia nella pratica clinica. Senza i risultati di un trial clinico il medico non è in grado di potere fornire una terapia adeguata al suo paziente

TRIALS DI PREVENZIONE PRIMARIA

Finnish Mental Hospitals Study Due ospedali psichiatrici di Helsinki Trial di intervento dietetico con cross-over dopo sei anni Trattatamento: dieta con basso contenuto in colesterolo ed elevato rapporto polinsaturi/saturi RISULTATO PRINCIPALE Diminuzione significativa degli eventi ECG maggiori e delle morti per infarto miocardico Assenza di eccesso di mortalità non-cardiovascolare

WHO European Collaborative Trial Belgio, Italia, Gran Bretagna, Polonia, Spagna 80 comunità lavorative randomizzate a controllo o a trattamento multifattoriale ( uomini di età 40-59) Intervento su dieta, colesterolo, trigliceridi, pressione, sedentarietà, obesità, fumo della durata di 6 anni RISULTATO PRINCIPALE Riduzione dell’infarto fatale del 6.9%, dell’infarto non- fatale del 14.8% e della mortalità generale del 5.3% Notevole differenze dei risultati tra i Centri partecipanti Basso controllo dei fattori di rischio in Gran Bretagna e Polonia

Los Angeles Veterans Administration Study Prevenzione primaria con la dieta ricca in polinsaturi 846 soggetti ospedalizzati seguiti per 7 anni Trattati: dieta con ridotto colesterolo e P/S=2 Controlli: dieta normocolesterolemica con P/S=0.9 RISULTATO PRINCIPALE Colesterolo totale -13% Mortalità coronarica -31 Risultati migliori nei soggetti più giovani Aumento della mortalità non -cardiovascolare (cancro) nel gruppo trattato

Multiple Risk Factor Intervention Trial uomini ad alto rischio sulla base della pressione, colesterolemia e fumo Trattati: intervento multifattoriale attivo ( “special care”) Controlli: “usual care” presso i medici di famiglia RISULTATO PRINCIPALE Mortalità per infarto ridotta del 7% nei trattati rispetto ai controlli Significativa riduzione dei fattori di rischio nel gruppo di controllo Elevata mortalità tra i soggetti ipertesi con anomalie ECG nel gruppo a trattamento (effetto avverso dei farmaci antipertensivi?)

New England Journal of Medicine 1995; 333: PREVENZIONE PRIMARIApravastatina

West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOP) Prevenzione primaria con Pravastatina soggetti ipercolesterolemici esenti da storia di infarto miocardico (LDL-C >155mg/dl) Trattatamento: pravastatina 40 mg o placebo Follow-up medio di 4.9 anni RISULTATO PRINCIPALE Colesterolo totale - 20 % Colesterolo LDL - 26% Colesterolo HDL + 5% Rischio di infarto fatale o non fatale %

West of Scotland Coronary Prevention Study WOSCOP Prevenzione primaria con Pravastatina

4S Scandinavian Simvastatin Survival Study Group The Lancet 1994; 344: Scandinavian Simvastatin Survival Study PREVENZIONE SECONDARIAsimvastatina

U.S. Department of Health and Human Services National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute ALLHAT Major Outcomes in Moderately Hypercholesterolemic, Hypertensive Patients Randomized to Pravastatin vs Usual Care* The ALLHAT Collaborative Research Group Sponsored by the National Heart, Lung, and BIood Institute (NHLBI) *JAMA, December 18, 2002 – Vol. 288, No. 23, pp

American Heart Association Scientific Sessions Anaheim, 13 Novembre 2001 hps Heart Protection Study The Lancet, 360: 7-22; 2002

Heart Protection Study

La piramide dell’evidenza Trials clinici con statine in popolazioni con differente rischio Colesterolo molto elevato con cardiopatia o infarto Colesterolo moderatamente elevato in soggetti ad alto rischio di cardiopatia o infarto Colesterolo normale con cardiopatia o infarto Colesterolo alto con assenza di cardiopatia o infarto Nessuna storia di cardiopatia o infarto, livelli medi di CT e C-LDL, ma C-HDL al di sotto dei valori medi 4S PLAC I/II, KAPS, REGRESS CARE WOSCOP AFCAPS/TexCAPS

Metanalisi dei recenti trials che hanno confrontato la terapia aggressiva con statine con la terapia standard

1970s 1988 Time evolution of NCEP guidelines ATP I ATP II ATP III Framingham Framingham MRFIT MRFIT LRC-CPPT LRC-CPPT Coronary Drug Project Coronary Drug Project Helsinki Heart Study Helsinki Heart Study CLAS (angio) CLAS (angio) Angiographic Trials Angiographic Trials (FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS) (FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS) Meta-Analyses Meta-Analyses (Holme, Rossouw) (Holme, Rossouw) 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS/TexCAPS, VA-HIT, others 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS/TexCAPS, VA-HIT, others

ATP III: NUOVE LINEE GUIDA NCEP Focus sui fattori di rischio multipli I pazienti diabetici non cardiopatici sono equiparati alla categoria di rischio dei pazienti cardiopatici Utilizzo delle proiezioni di rischio assoluto cardiovascolare a 10 anni derivate dallo studio Framingham I soggetti con fattori di rischio metabolici multipli (sindrome metabolica) sono candidati a cambiamenti terapeutici intensivi dello stile di vita Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:

Adult Treatment Panel III (ATP III) Guidelines National Cholesterol Education Program

European Guidelines European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice Eur Heart J (Sept. 2003) 24,

Le strategie per la prevenzione e il trattamento delle malattie cardiovascolari devono basarsi su valutazioni del rischio globale piuttosto che sul livello o la presenza di singoli fattori di rischio

RISCHIO CARDIO- VASCOLARE GLOBALE FATTORI DI RISCHIO CLASSICI Età Sesso maschile LDL ↑ Ipertensione Fumo Diabete = CARTE DEL RISCHIO Età Sesso Colesterolo totale Pressione arteriosa Fumo VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE

Carte per la definizione del rischio assoluto in 10 anni Linee-guida US –Rischio assoluto di IM o CHD fatale >20% (endpoint coronarico composito) Linee-guida Europee –Rischio assoluto di evento cardiovascolare fatale > 5% (ogni tipo di evento cardiovascolare fatale)

CHD RISK CALCULATOR From The Framingham Heart Study Enter Values Here CHD(MI and Coronary Death) Risk Prediction Risk FactorUnits GenderM or FF Ageyears70 Total Cholesterolmg/dL180 HDLmg/dL60 Systolic Blood PressuremmHg119 Treatment for Hypertension {Only if SBP>120}yes (y) or no (n)n Current Smokeryes (y) or no (n)y Time Frame for Risk Estimate10 years 12

Rischio cardiovascolare globale 1) I soggetti con: malattia cardiovascolare nota diabete tipo 1 o 2 e microalbuminuria valori molto elevati di singoli fattori di rischio insufficienza renale cronica sono per definizione a rischio alto o molto alto 2) Per tutti gli altri, è necessario stimare il rischio con le tabelle Soggetti con fattori di rischio multipli possono essere a rischio molto alto.

The SCORE Project Low CVD RiskHigh CVD Risk 10-year risk of fatal cardiovascular disease (CVD) in populations at high(left) or low (right) CVD risk based on the following risk factors: age, gender, smoking, systolic blood pressure, and total cholesterol.

Livelli di rischio SCORE ≥10% Malattia coronarica; stroke ischemico; arteriopatia periferica; pregresso infarto; by-pass aorto-coronarico; diabete con uno o più fattori di rischio e/o markers di danno d’organo; IRC grave con FG ml(min TARGET: C-LDL < 70 mg/dl (riduzione di almeno il 50%) SCORE ≥1% e <5% Storia familiare di cardiopatia ischemica prematura, obesità addominale, sedentarietà,, HDL-C, TG, hs-CRP, Lp(a), fibrinogeno, homocysteine, apo B, TARGET: C-LDL < 115 mg/dl Rischio medio SCORE <1% TARGET: C-LDL < 130 mg/dl Rischio moderato Rischio elevato Rischio molto elevato SCORE ≥5% e <10% Dislipidemie familiari; ipertensione severa; diabete senza fattori di rischio CV e senza danno d’organo; IRC moderata con FG ml/min TARGET: C-LDL < 100 mg/dl

The new US guideline recommendations Obesity should be managed and treated like a disease The best strategy to lose weight and keep it off requires a three- pronged approach: Eat fewer calories than your body needs, exercise more and change unhealthy behaviors. Statin therapy is recommended for the following groups: People without cardiovascular disease who are 40 to 75 years old and have a 7.5 percent or higher risk for heart attack or stroke within 10 years. People with a history of heart attack, stroke, stable or unstable angina, peripheral artery disease, transient ischemic attack, or coronary or other arterial revascularization. People 21 and older who have a very high level of bad cholesterol (190 mg/dL or higher). People with Type 1 or Type 2 diabetes who are 40 to 75 years old. released/#sthash.CLMocICS.dpuf

IERI: I lipidi come Target Misurare i lipidi e, se elevati, iniziare la terapia con statine. Vantaggio solo per i pazienti con lipidi oltre i valori “normali” Iniziare la terapia con bassi dosaggi ed aumentare in base ai risultati L’obiettivo è raggiungere valori “normali” Terapia basata su dati epidemiologici ed osservazionali

OGGI: l’aterosclerosi come Target Identificare i pazienti con la malattia cardiovascolare o a rischio globale elevato. Vantaggio per tutti i pazienti, indipendentemente dal livello iniziale dei lipidi. Iniziare la terapia con statine con i dosaggi dimostrati efficaci nei trials. L’obiettivo è iniziare la terapia e continuarla nel tempo fino al raggiungimento dei target di LDL-C. Terapia basata sull’evidenza dei trials clinici controllati

DOMANI: Il rischio cardiometabolico come target Identificare i pazienti con la malattia cardiovascolare o a rischio globale elevato e quelli con la sindrome metabolica. Vantaggio per tutti i soggetti a rischio cardiometabolico indipendentemente dal livello iniziale dei lipidi. Usare le statine con i dosaggi dimostrati efficaci nei trials. L’obiettivo è il controllo di tutti i fattori di rischio cardiometabolico.

Colesterolo-LDL = col. totale – (col.HDL + 1/5 trigliceridi) Quando il valore dei trigliceridi supera 400 mg/dl, la formula di Friedewald non è attendibile ed è pertanto necessario eseguire la determinazione del colesterolo LDL con metodiche di ultracentrifugazione