University of Bari - Italy Department of Neurological and Psychiatric Sciences University of Bari - Italy Department of Neurological and Psychiatric Sciences

I DISTURBI DELL’EQUILIBRIO NEI PAZIENTI A RESPONSABILITA’ NEUROLOGICA Ranieri M. – Santamato A.

Il movimento rappresenta il primo e più importante strumento posseduto dall’uomo per adattare l’ambiente in cui vive e contemporaneamente per adattarsi ad esso

Combinazione di azioni muscolari coordinate al fine di produrre lo schema richiesto da uno specifico programma motorio, applicando la forza muscolare nei punti e nella direzione più vantaggiosi, con il minimo dispendio di energia Fattori per l'organizzazione motoria integrazione tra riflessi posturali statici e riflessi di raddrizzamento individuazione, in ogni movimento, di: una componente posturale tonica una componente esecutiva (cinetica) una componente di raddrizzamento MOVIMENTO

La postura di base e la coordinazione cinetica costituiscono il prerequisito, affinché l’atto motorio, sia volontario che automatico, possa adeguatamente e correttamente raggiungere il target prefissato POSTURA E COORDINAZIONE la postura viene definita come un processo che precede, interagisce e rielabora l’esperienza di una melodia cinetica "La postura segue il movimento come un'ombra" Sherringhton

Contrapponendosi al concetto teleocinetico di movimento volontario, identifica un’entità sia statica che dinamica definita dall’orientamento a feed-back di uno o più segmenti corporei rispetto a sistemi di riferimento estrinseci o intrinseci Postura

TALAMO NUCLEI DELLA BASE CERVELLETTO TRONCO ENCEFALICO MIDOLLO SPINALE CORTECCIA CEREBRALE Gangli della base, Talamo, Cervelletto sono aree fondamentali della coordinazione dinamica POSTURA: SISTEMI TRONCO-ENCEFALICI

POSTURA meccanismi di regolazione N E R V O S I Attività di tipo integrativo a vari livelli: Aree corticali e sottocorticali, sistema limbico, aree associative, gangli della base, cervelletto, informazioni periferiche sensitivo-sensoriali Attraverso un controllo sugli effettori (fibre muscolari) determinano il tono muscolare, esercitando sulle UFCL, di volta in volta sollecitate dalla forza di gravità nelle varie condizioni, un'azione uguale e contraria a quella della gravità al fine di mantenere la postura (postura come fenomeno attivo)

POSTURA meccanismi di regolazione N O N N E R V O S I sono saldati alle proprietà meccaniche intrinseche delle unità funzionali capsulo-legamentose (UFCL) che si adattano qualunque sia la posizione da esse assunte nello spazio (postura come fenomeno passivo)

Nelle prove sensibilizzate la strategia posturale messa in atto dai soggetti testati è la strategia di caviglia e la strategia dell’anca. Queste reazioni posturali rappresentano risposte a feedback negativo mediate per via nervosa. EQUILIBRIO E STRATEGIE POSTURALI La capacità di mantenere una posizione eretta è stata saggiata esponendo dei soggetti ad una varietà di contesti o condizioni sensoriali e spostando la base di impianto

Si evocano risposte posturali anche in condizioni di controllo a feedforward in cui vengono anticipate perturbazioni in arrivo, in coordinamento con il programma motorio completo che deve essere eseguito. Ad es. un soggetto viene istruito mediante un tono acustico a tirare una maniglia posta sulla parete; l’EMG mette in evidenza una contrazione dei muscoli degli arti inferiori prima di quelli dell’arto superiore, in quanto viene anticipata la perturbazione posturale che si avrebbe nel tirare la maniglia

Corretto comportamento motorio Integrità muscolo-scheletrica dell’effettore Corticalizzazione schema corporeo Corrette afferenze sensitivo-sensoriali Integrità cerebellare e dei nuclei della base Normotonia muscolare Corretta coordinazione statica e dinamica Integrazione con il sistema nervoso vegetalivo Motivazione Assenza di turbe neuropsicologiche Assenza di psicopatologie e di connotazioni ansiose Assenza di turbe attentive, mnesiche e di apprendimento

Prassia Melodia di sequenze psico-motorie tese a realizzare un progetto cinetico

Fondamentale che gli engrammi visuo-cinetici del movimento siano immagazzinati in un adeguato SCHEMA CORPOREO che attraverso determinate circuiterie cerebrali modula il sistema motorio al fine di attuare le appropriate posizioni spaziali in una determinata sequenza temporale

Perché sia corretta è necessaria una continuità nelle vie che collegano le aree associative sensitivo-sensoriali, dove viene formulato il progetto cinetico, a quelle motorie dove l’atto viene realizzato. L’armonia e la fluidità cinetica si articolano attraverso l’apporto di informazioni dei distretti corporei e di afferenze sensoriali, specie visive, fondamentali nella fase di programmazione del movimento: onde ottenere, in sequenza temporale, posizioni spaziali appropriate alla natura del gesto ed alla localizzazione e dimensione dell’oggetto. IMMAGINE CORTICALE (SCHEMA CORPOREO)

CONTROLLO DELL’EQUILIBRIO POSTURA, APPOGGIO BIPODALICO IL CONTROLLO DELL’EQUILIBRIO E’ UNO DEGLI ASPETTI PARTICOLARI DELLA POSTURA, PARTICOLARMENTE SVILUPPATO NELL’UOMO, DATA L’INSTABILITA’ DELL’APPOGGIO BIPODALICO CHE E’ IL PUNTO DI PARTENZA DELLA LOCOMOZIONE

Quindi l'uomo è in equilibrio instabile e deve costantemente ricorrere all'apparato neuromuscolare per dare stabilità al proprio corpo. La natura, nella evoluzione della specie, ha realizzato, per i vertebrati, onde sostenere gran parte del corpo, un ponte flessibile e robusto armonicamente distribuito fra arti anteriori e posteriori con grande base di appoggio e centro di gravità relativamente basso.

L’evoluzione ha trasformato il treno anteriore, con funzione di appoggio, in arto superiore, dotato di raffinata psicomotricità, tradotta particolarmente dalla pinza (opposizione del pollice a livello termino e sub-termino terminale alle altre dita): ciò ha richiesto, tra l’altro, una verticalizzazione del rachide nell’homo erectus e un trasferimento, a livello delle zone più caudali della colonna e dell’apparato muscolo-legamentoso, del carico e dei compiti di stabilizzazione e di equilibrio.

Per il mantenimento della posizione eretta, la specie umana ha sviluppato un’attività tonico-posturale, differente dal tono di base, che sfrutta contrazioni muscolari riflesse, o meglio, isometriche antagoniste ripetute. Le reazioni posturali e le reazioni di raddrizzamento regolano l’armonica coordinazione di atti motori che opponendosi alla forza di gravità concorrono al mantenimento dell’equilibrio

Le reazioni posturali possono essere distinte in reazioni (originano nei mm.) locali (originano nei mm.) originano nei mm. ed operano su mm. controlaterali) segmentali (originano nei mm. ed operano su mm. controlaterali) generali Riflessi di natura propriocettiva che si integrano a livello del nevrasse e in cui il sistema extrapiramidale gioca un ruolo fondamentale

Gli aggiustamenti posturali anticipatori (APA), intervengono prima o contestualmente al movimento volontario: 1.minimizzano i disturbi dell’equilibrio durante i movimenti volontari; 2.assistono i movimenti in termini di velocità e forza; 3.mantengono costante l’orientamento dei segmenti corporei che sono utilizzati come riferimento per l’organizzazione del movimento. 4.sostengono testa e corpo contro la forza di gravità o contro altre forze; 5.mantengono il centro di massa del corpo (baricentro) all’interno dell’area di appoggio e quindi controllano l’equilibrio; 6.stabilizzano parti del corpo che esercitano azione di supporto al movimento eseguito da altre parti.

La coordinazione posturale deve tener conto dei vincoli esterni ed interni. vincoli esterni, I vincoli esterni, legati alle condizioni ambientali, sono: 1)forza di gravità un movimento è diversamente organizzato se compiuto contro od in favore di gravità 2)forza di reazione al suolo un movimento è diversamente organizzato se compiuto calzando scarpe di gomma o pattini a rotelle3)inerzia degli oggetti messi in movimento (proprietà intrinseca della materia di opporsi a qualunque cambiamento del proprio stato di quiete o di moto) 4)ostacoli lungo il percorso.

I vincoli interni sono: 1)struttura e geometria dei segmenti corporei 2)gradi di libertà delle articolazioni 3)inerzia delle parti corporee 4)forze interne legate alla contrazione muscolare 5)ostacoli "interni" come la fatica muscolare e l’aumento viscosità muscolo tendinea. L’organizzazione dell’atto motorio richiede la conoscenza dei vincoli per poterne prevedere gli effetti; questa conoscenza si acquisisce con l’apprendimento.

L’obiettivo fondamentale della stazione eretta è quello di mantenere il baricentro corporeo sulla base di supporto o di impianto, costituita dai piedi, in modo che il corpo non cada SISTEMA POSTURALE equilibrio e strategie posturali Il limite di stabilità è definito dall’ambito di posizioni corporee che giacciono al di sopra di tale base di supporto. Quando gli estremi della oscillazione corporea vanno al di là di questi limiti, il corpo deve ridurli, fare un passo avanti o in dietro oppure cade

La patologia neurologica scompaginando l’armoniosa integrazione centrale sia dei riflessi tonico-statici e tonico-dinamici sottendenti l’equilibrio, che delle molteplici afferenze condizionanti l’orientamento del corpo nello spazio, produce turbe oggettive e soggettive peculiari

Principali neurolesioni determinanti alterazioni della postura  Stroke  PCI  Morbo di Parkinson  Lesioni cerebellari  Atassie  Lesioni midollari  Turbe del S.N.P.  Miopatie 1)Lesioni di origine centrale 2)Lesioni di origine periferica

La lesione del sistema piramidale dovuta ad interruzione delle vie motorie discendenti produce perdita della forza e della potenza, ma in tali circostanze la perdita è generalizzata e coinvolge l’emisoma controlaterale al lato della lesione cerebrale.

PLEGIA PARESI IPOSTENIA EMI Espressioni quantitativamente diverse di un deficit emisomatico della motilità volontaria, in genere controlaterale alla sede della lesione, con spesso concomitanti turbe della sensibilità.

Estensione lenta e tonica dell’alluce per stimolazione del margine esterno della pianta del piede. All’estensione dell’alluce può associarsi l’abduzione delle dita del piede (segno del ventaglio). Normalmente se si striscia la superficie plantare del piede si ottiene una flessione plantare delle dita (riflesso plantare superficiale) RIFLESSI PIRAMIDALI Il segno di Babinski è espressione di sofferenza e perturbamento delle vie piramidali. Se la lesione è periferica si può avere un Babinski periferico quando la funzionalità dei muscoli flessori è diminuita rispetto agli estensori SEGNO DI BABINSKI

MARCIA L’estremità inferiore viene mantenuta in estensione a livello dell’anca e del ginocchio, con flessione plantare del piede e delle dita. Equinismo del piede con accorciamento del tendine d’achille. Il paziente trascina o “strascica” il piede sfregando le dita sul pavimento; quindi per sollevare le dita è costretto a circondurre l’arto colpito. “ Andatura falciante ”,  tono muscolare per i muscoli estensori dell’arto inferiore, equinismo e supinazione del piede con  peso corporeo sulla superficie anteriore e laterale del piede

BAROPODOMETRIA ELETTRONICA Clinical Gait Software Versione modulare con “piattaforma barosensibile” per indagini statiche, dinamiche e posturografiche Sensori a matrice resistiva fino a 100 Kg/cm 2 Modulare (120/240 x 40 cm) con sensori di 1 cm 2 Rivestimento (pelle artificiale con metallizzazione interna che deformandosi trasmette le informazioni ai sensori sottostanti) misura la distribuzione dell’appoggio plantare nella stazione eretta sia in fase statica che durante la deambulazione

ANALISI POSTUROGRAFICA Spostamento massimo (cm) Lunghezza del gomitolo Insieme delle oscillazioni, correlata all’energia spesa Superficie ellisse Superficie che contiene il 90% dei punti campionati Velocità media delle oscillazioni sul piano frontale e sagittale Registrazione ed analisi quantitativa delle modalità di mantenimento dell'equilibrio statico: ciò consente di superare i limiti del test di Romberg (acquisizione in 51,2 sec.)

POSTUROGRAFIA parametri di valutazione INDICE DI ROMBERG Superficie (occhi chiusi) I.R. = Superficie (occhi aperti) Valori normali da 0.65 a 2.20 Risulta significativo dell'influenza dell'informazione visiva sul controllo posturale

POSTUROGRAFIA E' possibile studiare l'eventuale effetto destabilizzante indotto dalla perturbazione di uno o più ingressi sensoriali con numerosi altri test stabilometrici complementari che hanno lo scopo di individuare il contributo dei singoli sottosistemi. - componente cervicale - compenente oculomotoria - componente stomatognatica - componente relativa agli arti inferiori - componente relativa ai distretti rachidei

VALUTAZIONE BIO-POSTURALE STABILOMETRICA - Aumento superficie delle oscillazioni sia nei cerebrolesi destri che sinistri - Aumento lunghezza del gomitolo sia nei cerebrolesi destri che sinistri - Lunghezza del gomitolo maggiore nei cerebrolesi destri strategia posturale deficitaria nei cerebrolesi destri (compromissione dell’ area parietale dx – area dello schema corporeo) Emiparesi

VALUTAZIONE BIO-POSTURALE STABILOMETRICA Emiparesi I cerebrolesi destri, per ottimizzare al meglio la coordinazione sia statica che dinamica, inficiata dal deficit motorio, devono utilizzare strategie posturali più complesse e, quindi, più dispendiose dal punto di energetico. Da ciò negli esiti di Stroke la BPE è utile per monitorare la reintegrazione, con l’ausilio di un intervento mirato sia con tecniche di rieducazione che con utilizzo di sostanze che modulano la spasticità, delle reazioni posturali chiave indispensabile per il passaggio da una motilità primitiva, povera, globale e stereotipata ad una più evoluta e libera nelle scelte operative

SPASTICITA' L'evento forse più significativo delle lesioni del neurone motore superiore (tratto cortico-spinale e fibre corticoreticolospinali del sistema laterale) è la comparsa della spasticità. Rappresenta anche il più importante segno positivo del danno centrale

SPASTICITA' Aumento velocità-dipendente della resistenza che un muscolo oppone al suo allungamento passivo. Tale disordine motorio nei riflessi tonici di stiramento (tono muscolare) è sintoma di danno del I motoneurone del SNC ed è sensibile al trattamento riabilitativo Può anche essere definita : Esaltazione delle contrazioni muscolari toniche a partenza riflessa, antigravitaria, stereotipata, realizzata in un contesto tale da ostacolare l’estrinsecarsi di configurazioni posturali adatte ed articolate (PINELLI 1992)

Produce una paralisi bloccando l'emissione presinaptica di Ach con una denervazione chimica reversibile della fibra muscolare Poiché la denervazione chimica è reversibile, essendo il muscolo progressivamente reinnervato dal nerve sproutings, la tossina botulinica ha effetti temporanei Un recente progresso nel trattamento della spasticità è rappresentato dall'iniezione locale intramuscolare di tossina botulinica purificata del tipo A o B che produce un botulismo localizzato

` Pazienti ` Diagnosi: ` Durata spasticità ` Ashworth n=46 (26 m, 20 f) emiparesi 2.8 aa Lower LimbUnits Botox Soleo 100  2 Gastrocnemio mediale e laterale PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INFILTRAZIONE

Nel pre-trattamento la BPE mostrava una distribuzione del carico dell’avampiede, del retropiede e del carico totale maggiore in corrispondenza dell’arto inferiore sano Dopo somministrazione di tossina i carichi pressori risultavano ridistribuiti - con acquisizione di una migliore stabilità -

Emiparesi destra pre-infiltrazione Emiparesi destra Dopo infiltrazione di tossina Botulinica B.P.E.

Pre Post

Dopo somministrazione di tossina si evidenzia, all’esame bio-posturale, un’ottimizzazione della fluidità motoria. Pre Post

La superficie d’appoggio (in cm²) appare, durante il rotolamento del piede, aumentata dopo somministrazione di T.B. Tale aumento della superficie può essere considerato indice di migliore stabilità durante la deambulazione. Pre Post

Parkinson Corea Distonia Atetosi ANDATURA EXTRAPIRAMIDALE

MORBO DI PARKINSON Le alterazioni posturali sono presenti nel 64% dei casi soprattutto per alterazioni morfo/funzionali del rachide dorsale e lombare (atteggiamento camptocormico); La Bradicinesia condiziona ed aggrava il controllo posturale; La presenza di ipertono plastico aggrava l’equilibrio sia statico che dinamico; Il pz perde facilmente il controllo posturale se deve eseguire contemporaneamente un altro compito cognitivo o motorio (assenza del controllo posturale automatico);

Sono presenti disturbi dell’equilibrio, legati ai deficit dell’aggiustamento posturale automatico, che normalmente consente di adattare in ogni istante la coordinazione dinamica del soggetto al momento sia esso statico che dinamico. Se mentre cammina gli si tira un lembo del vestito, il paziente è costretto a fermarsi e a fare un passo indietro per non cadere: è privo di reazioni posturali. I rischi di caduta sono quindi frequenti.

GANGLI DELLA BASE … ipotesi sulla funzione I gangli della base contribuiscono alla esecuzione automatica delle sequenze motorie I pz affetti da morbo di Parkinson hanno difficoltà a muovere simultaneamente, o in sequenza, diverse parti corporee. Ciò è dovuto, secondo questa ipotesi alla perdita di segnale d’uscita del GPi che causa una difficoltà di produrre movimenti sequenziali rispetto alla produzione di movimenti singoli.

Tibiale anteriore Flette (flessione dorsale) il piede (a), lo solleva medialmente (supinazione) (b) e lo ruota in dentro (adduzione) (c). Con il piede in massima estensione (flessione plantare) rafforza l’arco della volta plantare (avvicina i metatarsi al calcagno). Estensore lungo dell’alluce Flette (flessione dorsale) l'alluce e il piede (a). In sinergia con il Tibiale anteriore solleva il piede medialmente (supinazione) (b) e lo ruota in dentro (adduzione) (c).

Baricentro corporeo retroposto C Parkinson Ipoappoggio avampodalico Assenza appoggio dita

Base di appoggio allargata Parkinson

Deambulazione a piccoli passi Parkinson

Aumento patologico del numero dei passi nell’unità di spazio misurato in metri. Aumento patologico del numero dei passi nell’unità di tempo misurato in sec. Aumento patologico della velocità dell’appoggio plantare (durante la fase taligrada) nell’unità di tempo misurato in m/sec. Diminuizione della lunghezza del passo misurato in cm. Parkinson

Variazione della strategia posturale Soggetto che insegue il proprio baricentro corporeo

Superficie dell’ellisse: aumentata Lunghezza gomitolo: aumentata Radar balance: oscillazioni che prediligono l’emisoma maggiormente deficitario Parkinson POSTUROGRAFICA

AFFERENZE SENSORIALI  V I S T A  U D I T O  O L F A T T O  T A T T O  G U S T O

La vista gioca un ruolo fondamentale nella regolazione della postura, sia in virtù della stimolazione retinica, essendo la retina una periferia sensoriale importante ai fini della postura, sia in rapporto alla oculo- motricità captore essenziale del meccanismo di stabilizzazione dell’occhio rispetto al vestibolo. Le afferenze visive costituiscono un importante canale di informazione per il controllo della postura in ortostasi.

Parkinson

ATASSIA CEREBELLARE L’andatura del paziente affetto da lesione cerebellare non viene influenzata dalla chiusura degli occhi La deambulazione ricorda quella di un ubriaco base di appoggio allargata, braccia in abduzione, piedi lanciati a zig-zag incapace di seguire una linea retta sul pavimento oscillazione o deviazione persistente verso il lato della lesione (lesione emisferica) se esegue alcuni passi all’indietro e in avanti, si può evidenziare una deviazione a compasso Atassia cerebellare

CERVELLETTO Il cervelletto costituisce una delle parti più grandi del sistema nervoso, occupando più di un terzo della capacità cranica. Il cervelletto riceve infornazioni sensoriali, motorie, percettive e cognitive da tutte le componenti del sistema motorio

LA FUNZIONE CEREBELLARE Tutte le efferenze dal cervelletto vengono prodotte dai nuclei cerebellari profondi che contengono una rappresentazione somatotopica, e controllano il movimento delle parti ipsilaterali del corpo. Tutte le proiezioni dai nuclei profondi sono eccitatorie glutammatergiche; solo un piccolo numero di neuroni invia proiezioni inibitorie al complesso olivare inferiore. NON VI SONO PROIEZIONI DIRETTE DAI NUCLEI PROFONDI AI GANGLI DELLA BASE Il nucleo vestibolare e quello del fastigio controllano l’equilibrio, il mantenimento della postura eretta e la deambulazione. Il nucleo interposito controlla il riflesso da stiramento, da contatto, di piazzamento, ecc. Il nucleo dentato controlla i movimenti volontari delle estremità, come i movimenti di raggiungimento e prensione oggetti.

Anomalie cliniche nelle patie del CERVELLETTO Atassia: assenza di coordinazione dei movimenti rispetto alle diverse parti del corpo (atassia della stazione eretta, della deambulazione, ecc); sottende una lesione dei nuclei vestibolari e del vestibolocervelletto.

Anomalie cliniche nelle patie del CERVELLETTO Dismetria: incapacità ad indirizzare un movimento verso un punto posto ad una distanza specifica (ipometria, ipermetria)

Anomalie cliniche nelle patie del CERVELLETTO Adiadococinesia: incapacità ad eseguire movimenti rapidi ed alternati di un arto (anormale controllo del sistema agonisti-antagonisti); sottende un danno del nucleo interposito o del nucleo dentato Asinergia: incapacità a combinare movimenti di singoli segmenti di un arto in un movimento coordinato multisegmentale (lesioni del fastigio e del verme cerebellare)

Atassia cerebellare

MARCIA ATASSICA-SENSITIVA Interruzione delle vie propriocettive del midollo spinale Il pz perde la consapevolezza della posizione del corpo nel suo insieme Ad occhi aperti la deambulazione può essere normale Ad occhi chiusi aumentano l’incertezza e l’instabilità ed egli può essere incapace di camminare Marcia irregolare, a scatti con base allargata Il paziente scaglia i piedi di lato e s’appoggia prima sul tallone poi sulle dita dei piedi battendo a terra pesantemente il piede in due fasi, con un rumore sonoro, o doppio colpo Guarda i propri piedi e tiene gli occhi fissi sul pavimento mentre cammina

Atassia sensitiva

Lesioni del motoneurone Lesioni delle radici nervose Lesioni del tronco nervoso Lesioni della giunzione neuromuscolare Lesioni della muscolatura LESIONI DEL SISTEMA SPINO-MUSCOLARE

LESIONI MIDOLLARI Il centro midollare degli arti inferiori è localizzato tra L2 ed S2 incluso per cui una lesione unicamente midollare sottostante ad S2 non darà paraplegia. LESIONE DEI PRIMI SEGMENTI LOMBARI L1-L2: Motilità: paralisi dei muscoli degli arti inferiori Sensibilità: anestesia degli arti inferiori Riflessi: abolizione del rotuleo e dell’achilleo LESIONE DEGLI ULTIMI SEGMENTI LOMBARI L3-L4: Motilità: impossibilità di addurre e flettere dorsalmente il piede; risparmiata parzialmente la funzione del quadricipite Sensibilità: anestesia dell’arto ad eccezione della faccia antero-esterna della coscia Riflessi: abolizione del rotuleo e dell’achilleo

Marcia paraparesi forme caratteristiche: deambulazione sulle punte deambulazione da gallinaceo Lesioni midollari

MARCIA NELLE SINDROMI DISTROFICHE Miopatie, miotonie e altre malattie del livello spino-muscolare in cui sia presente una debolezza dei muscoli del cingolo pelvico (soprattutto glutei medi). Il paziente, nella posizione eretta presenta una pronunciata lordosi e nel camminare dondola marcatamente per la difficoltà di tenere fissa la pelvi (andatura anserina): 1) inclinazione laterale del bacino, esagerata a ciascun passo, dal lato dell’arto oscillante; il bacino non essendo più trattenuto dal lato portante da una forza sufficiente, ricade a ciascun passo dal lato oscillante, attratto dall’arto che vi è sospeso; 2) inclinazione laterale del tronco, con pendenza dal lato opposto, cioè dal lato dell’arto portante per poter mantenere l’equilibrio. Marcata difficoltà nel salire le scale, necessario uno scorrimano, per potersi tirare verso l’alto con le mani. Impossibilità a sollevarsi dalla posizione coricata o dalla posizione seduta senza aiutarsi con le mani, “arrampicandosi su se stesso”, ponendo le mani prima a livello delle ginocchia e poi delle anche per sostenersi.

Base di appoggio allargata Sdr distrofiche

CONCLUSIONI Nella pratica clinica si riscontrano numerose turbe della postura di grado differente nel corso sia di patie del S.N. che di altri sistemi. Sulla scorta delle osservazioni cliniche e strumentali il NeuroRiabilitatore può prendere in carico il paziente affetto da tali turbe focalizzando le sue strategie terapeutiche a quei compensi che consentano al soggetto di ottimizzare la coordinazione sia statica che dinamica.