Polmonite acquisita in comunità

Caso clinico: Uomo di 40 anni, altezza 170 cm, peso 105 Kg, impiegato, sposato, affetto da diabete mellito in trattamento con ipoglicemizzanti orali. Da circa tre giorni presenta lieve dolore toracico e tosse secca con dolori tipo “ossa rotte”. Il medico curante evidenzia: sensorio integro, 37,5°C, PA 130/90 mmHg, frequenza cardiaca 88 bpm, eupnoico (frequenza respiratoria 18 atti/minuto), presenza di piccoli rantoli crepitanti teleinspiratori. Sospetta una diagnosi di polmonite: richiede una Xgrafia del torace di conferma e prescrive una terapia antibiotica.

Siete d’accordo con questo percorso diagnostico? 1) No, è sufficiente l’esame clinico per la diagnosi di polmonite 2)Sì, oltre all’esame clinico e all’anamnesi sono necessari altri accertamenti per porre diagnosi di polmonite

Diagnostic Testing In addition to a constellation of suggestive clinical features, a demonstrable infiltrate by chest radiograph or other imaging technique, with or without supporting microbiological data, is required for the diagnosis of pneumonia. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44

Consigliereste l’ospedalizzazione per i pazienti con questo tipo di patologia e le condizioni generali descritte? 1) Si 2) No

… the major decisions regarding management of CAP, including diagnostic and treatment issues, revolve around the initial assessment of severity…. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 Site-of-Care Decisions

CURB-65 criteria (Confusion, Uremia, Respiratory rate, low Blood pressure, age 65 years or greater) PSI (Pneumonia Severity Index) can be used to identify patients with CAP who may be candidates for outpatient treatment. (Strong recommendation; level I evidence.) CID 2007:44 (Suppl 2) Severity of illness scores IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44

Algoritmo semplificato per la valutazione della gravità (Criteri CURB-65) Presenza di uno o più dei seguenti segni: Stato mentale alterato; frequenza respiratoria >30/min; BUN >7mmol/dL; Pressione sistolica 64 aa. 0-1 punti Gruppo 1 Mortalità 1,2% 2 punti Gruppo 2 Mortalità 8% 3-4 punti Gruppo 3 Mortalità 31% Trattamento domiciliare Valutazione in ospedale Ricovero urgente in ospedale Lim WS et al., Thorax, 2003

The Pneumonia Severity Index Fine M.J., N. Engl. J. Med., 1997

Il medico curante prescrive terapia domiciliare con Amoxicillina + Ac. clavulanico per via orale 1 g due volte al giorno

Siete d’accordo con questa scelta terapeutica? 1) No, non sono d’accordo con la scelta dell’antibiotico 2)Sì, sono d’accordo con la scelta dell’antibiotico e del dosaggio 3) Sì, sono d’accordo con la scelta dell’antibiotico ma non del dosaggio

Previously healthy and no risk factors for drug- resistant S. pneumoniae (DRSP) infection: A macrolide (azithromycin, clarithromycin, or erythromycin) (strong recommendation; level I evidence) Doxycycline (weak recommendation; level III evidence) IDSA/ATS Consensus Guidelines on the Management of CAP in Adults (1) IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44

Presence of comorbidities (chronic heart, lung, liver, or renal disease; diabetes mellitus; alcoholism; malignancies; asplenia; immunosuppressing conditions ; use of antimicrobials within the previous 3 months β or other risks for DRSP infection: A β-lactam plus a macrolide (strong recommendation; level I evidence) (high-dose amoxicillin [1 g tid] or amoxicillin- clavulanate [2 g bid] is preferred; alternatives include ceftriaxone, cefpodoxime, and cefuroxime [500 mg bid]; doxycycline [level II evidence] is an alternative to the macrolide.) A respiratory fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin, or levofloxacin [750 mg]) (strong recommendation; level I evidence) IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 IDSA/ATS Consensus Guidelines on the Management of CAP in Adults (2)

1)La scelta dell’antibiotico era corretta ma “incompleta” perché nei pazienti che presentano comorbilità (il nostro paziente è diabetico) il β - lattamico va somministrato in associazione ad un macrolide in alternativa ad un fluorochinolone respiratorio. 2)Ammesso che la scelta antibiotica fosse solo “incompleta” la posologia era errata, in quanto il β -lattamico va utilizzato ad alte dosi (nel nostro caso un dosaggio corretto di amoxicillina/acido clavulanico sarebbe stata di 2 g due volte/die).

Dopo circa 72 ore viene ricontattato il medico curante per il mancato sfebbramento e la comparsa di dispnea. Il medico, giunto a casa del paziente, reperta una dispnea intensa con una frequenza respiratoria superiore ai 30 atti al minuto e una pressione arteriosa di 140/90 mmHg con aumento della temperatura corporea attestatasi su valori intorno ai 38°C in paziente con sensorio integro. Quindi, ritiene opportuna una consulenza specia- listica domiciliare

Siete d’accordo con la scelta del medico curante? 1) No, avrei ricoverato il paziente per il chiaro peggioramento 2) Sì, sono d’accordo con la scelta di una consulenza specialistica domiciliare

1)Vi è peggioramento delle condizioni generali del paziente ma solo alla frequenza respiratoria (superiore a 30 atti al minuto) viene assegnato un punteggio utile per l’ospedalizzazione. Le linee guida raccomandano l’ospedalizzazione solo di pazienti che abbiano raggiunto almeno uno score pari a 2 (CURB-65). 2) La richiesta di una visita specialistica può essere ritenuta razionale in considerazione della mancata risposta terapeutica.

All’indomani giunge a casa del paziente lo specialista pneumologo indicato dal medico curante, il quale conferma l’obbiettività refertata dal collega e chiede di visionare l’esame Xgrafico, che evidenzia un tenue addensamento monolaterale a “vetro smerigliato” situato nei lobi inferiori e congiunto all’ilo, che si presenta ingrandito da strie opache. Decide di aumentare il dosaggio della amoxicillina /clavulanato a 2 g x due volte/die cui associa Azitromicina, al dosaggio di 500 mg/die per una durata del trattamento di 6 giorni

Siete d’accordo con la scelta di un trattamento di durata inferiore ad una settimana ? 1) Sì, sono d’accordo 2) No, avrei protratto il trattamento

Il paziente in terza giornata di terapia sfebbra, con risoluzione completa della dispnea. Il trattamento viene continuato per altri tre giorni.

Duration of antibiotic therapy Patients with CAP should be treated for a minimum of 5 days (level I evidence), should be afebrile for 48–72 h, and should have no more than 1 CAP-associated sign of clinical instability before discontinuation of therapy (level II evidence). A longer duration of therapy may be needed if initial therapy was not active against the identified pathogen or if it was complicated by extrapulmonary infection, such as meningitis or endocarditis. (Weak recommendation level III evidence.) IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44

Available data suggest that CAP, which is currently over-treated for 7-10 days or longer, can be successfully managed with a less than seven days antibiotic course if an appropiate antibiotic selection, based on appropriate spectrum, potency, and pharmacokinetic/pharmacodynamic profile is done. Esposito S., Expert Review of Anti-Infective Therapy, in press