La lesione di Plesso Brachiale nei pz. mielolesi: 10 casi in 160 pz. trattati chirurgicamente M. Abate Struttura Complessa di Microchirurgia e Chirurgia della Mano Policlinico di Modena Direttore Dott. A. Landi Riccione Maggio 2010

Epidemiologia Incidenza di Mielolesione e Lesione Plesso Brachiale D.J. Grundy et al. (Injury 1983) 1/160 pz. con mielolesione S. Akita et al. (J Bone Joint Surg Br 2006) 1/140 pz. con mielolesione La causa principale è l’incidente stradale. In assoluto l’incidenza più alta di doppia lesione si verifica nei motociclisti.

La mielolesione ASIA American Spine Injury Association A. Completa: nessuna funzione sensitiva o motoria è preservata B. Incompleta: preservata solo la funziona sensitiva sotto il livello di lesione compreso il segmento S4-S5 C. Incompleta: la funzione motoria è preservata sotto il livello di lesione e più della metà dei muscoli chiave sono inferiori a 3 D. Incompleta: la funzione motoria è preservata sotto il livello di lesione e almeno la metà dei muscoli chiave sono pari o superiori a 3 E. Normale: le funzioni motoria e sensitiva sono normali

La mielolesione ASIA American Spine Injury Association Livello di lesione  C1-C3  C4  C5  C6  C7-C8  T1-T9  T10-L1  L2-L5 Grado di indipendenza del pz. è direttamente proporzionale al livello ed al tipo di lesione

La mielolesione  C5  C6  C7-C8  T1-T9  T10-L1  L2-L5  C1-C3  C4 Recupero funzionale atteso M. Sternocleidomastoideo, M. Paraspinali Cervicali Porzione del M. Trapezio, Diaframma Livello di lesione ASIA

La mielolesione Livello di lesione ASIA  C6  C7-C8  T1-T9  T10-L1  L2-L5  C5  C1-C3  C4 Recupero funzionale atteso + Deltoide, Bicipite, Brachiale, Brachioradiale, Romboidi, Serrato anteriore

La mielolesione  C7-C8  T1-T9  T10-L1  L2-L5  C6  C1-C3  C4  C5 Livello di lesione ASIA Recupero funzionale atteso + Porzione del Pettorale, ERCL e ERCB, Gran Dorsale

La mielolesione  T1-T9  T10-L1  L2-L5  C7-C8  C1-C3  C4  C5  C6 Recupero funzionale atteso Livello di lesione ASIA + Gran Pettorale, Tricipite, PR, EUC, FSD e FPD, ECD, mm I raggio, parzialmente lombricali

La mielolesione ASIA American Spine Injury Association Livello di lesione  T1-T9  T10-L1  L2-L5  C1-C3  C4  C5  C6  C7-C8 Arti superiori indenni, instabilità e paralisi degli arti inferiori totale o parziale Recupero funzionale atteso

La lesione di PB nel Mieloleso  Superiore C5-C6 Erb-Duchenne  Medio C5-C6-C7  Inferiori C8-T1 Dejreine-Klumpke  Paralisi Complete

Mielolesione e Lesione Plesso Brachiale Attività e funzioni giornaliere essenziali per l’indipendenza del pz. FIM: Functional Indipendence Measure Respiratorie: respirare con o senza assistenza meccanica e pulizia adeguata delle secrezioni Intestinali e vescicali: controllo degli sfinteri, igiene personale, sistemarsi i vestiti prima e dopo l’evacuazione Spostamenti: nel letto, dal letto alla carrozzina,, spingere la carrozzina, spostamenti anti-decubito Mettersi in piede e deambulare Mangiare, vestirsi, lavarsi Comunicare: uso del telefono, del computer, scrivere Trasporti: guidare, prendere un mezzo pubblico Lavori domestici Un pz. con mielolesione alla quale è associata una lesione di Plesso, avrà un grado di indipendenza drasticamente inferiore rispetto a quello atteso dal livello di lesione

Valutazione funzionalità dell’arto superiore nella sua globalità  Deformità della Colonna vertebrale paralitica  Instabilità Toraco-scapolare  La Spalla  Il gomito  Classificazione internazionale Giens modificata ( A. Landi 2001 )

Scala posturale Mulcahey ha introdotto l’importanza della stabilità del Tronco e dell’articolazione Scapolo-toracica  Statiche : necessità di carrozzina e assistenza nei movimenti, no spazialità lavorativa  Parzialmente dinamiche : minimo utilizzo di supporti esterni con discreta motilità autonoma e spazialità lavorativa limitata allo spazio antistante gli arti superiori  Pienamente dinamiche : non necessari supporti esterni, facilità di movimento e buona spazialità lavorativa tutto intorno al tronco

 Deltoide  Capo claveare del Gran Pettorale  Serrato anteriore  Gran Dorsale  Tricipite Sono cruciali nei movimenti del pz. dal letto alla carrozzina e viceversa

Classificazione della Spalla Sh. 0 = Trapezio Sh 1 = + Deltoide Sh 2 = + Gran Dentato e Intrarotatori Sh 3 = + Extrarotatori Sh. 4 = + G. Pett. – Capo Claveare e G. Dorsale Sh. 5 = + G. Pett.- Capo Sternale

Classificazione del Gomito Elb. 1 = Flessione + Supinazione Elb. 2 = + Pronazione Elb. 3 = + Estensione

Scopi per il ripristino dell’estensione attiva del Gomito Autonomia nel passaggio letto-carrozzina e viceversa Standing per prevenire piaghe da decubito Incremento delle attività natatorie e sportive Migliore spinta della carrozzina anche in salita Prerequisito per la chirurgia distale

Tipologie di trasferimento Deltoide posteriore pro Tricipite Freehafer Bicipite pro Tricipite Estensione attiva del gomito

Classificazione internazionale di Giens GruppoMuscoloFunzione 0Nessun Muscolo/ 1BRFless./Supin. gomito 2ERLCEstensione del polso 3ERBCEstensione del polso 4PREsten./pronaz. polso 5FRCFlessione del polso 6Estensori delle ditaEstensione delle dita 7Estensori del polliceEstensione del pollice 8Flessori delle dita (parziali)Fless. delle dita (debole) 9Mancanza dei soli IntrinseciFlessione delle dita

Classificazione Mano I pazienti sono stati divisi in gruppi a seconda dei muscoli attivi disponibili per un trasferimento tendineo ( almeno M4) Classificazione di Giens  Gruppi sfavorevoli:  Gruppi medi:  Gruppi favorevoli: Chirurgia funzionale della mano

Nei Gruppi superiori a 4 tutti gli Autori sono concordi su un programma in due fasi: 1)Fase estensoria 2)Fase flessoria 1) Fase estensoria: BR pro ECD e ELP ± Artrodesi TM 2) Fase flessoria: ERCL pro FPD, PR pro FLP

Fase estensoria Fase flessoria

 Superiore C5-C6 Erb-Duchenne  Medio C5-C6-C7  Inferiori C8-T1 Dejreine-Klumpke  Paralisi Complete Ricostruzione del Plesso Innesti Neurotizzazione N. Accessorio Rami del Plesso cervicale N. Frenico N. Intercostali C7 controlaterale N. Ulnare ( Oberlein) La lesione di PB nel Mieloleso

Mielolesione e Lesione Plesso Brachiale Diagnosi La presenza di una doppia lesione midollare e periferica è spesso misconosciuta (D.J. Grundy et al. - Injury 1983): Spesso la lesione di Plesso viene attribuita alla tetraplegia Una lesione di Plesso viene confusa con una frattura cervicale non mielica La lesione di Plesso viene attribuita ad una frattura toracica mielica (paraplegia) Per la sua rarità Per concomitanti lesioni ( trauma cranico, fratture del cingolo scapolare, fratture dell’arto superiore )

Mielolesione e Lesione Plesso Brachiale Diagnosi Criteri Tipo e modalità dell’incidente ( motociclista ) Esami obbiettivi seriati a tempi determinati per valutare recupero qualitativo e quantitativo Presenza ed entità di assimmetria tra gli Arti Sup. soprattutto in pz. paraplegico Diagnosi Strumentale Rx-grafie standard, oblique e trans-orale RMN, TAC EMG

Considerazioni Ricostruire sempre il Plesso? Quali Radici, Tronchi o Corde ? Di cosa dispone il chirurgo ? Quando operare una lesione di PB ? La lesione di PB nel Mieloleso

Considerazioni Ricostruire sempre il Plesso? Nelle lesioni alte C1-C3 e C4 il recupero atteso è nullo per i Muscoli dell’Arto Superiore M. Sternocleidomastoideo, M. Paraspinali Cervicali Porzione del M. Trapezio, Diaframma Si per tutti gli altri livelli

Considerazioni Quali Radici, Tronchi o Corde ? C5: Deltoide C6: Bicipite, ERLC C7: Estensione gomito, ERC, ECD, FRC, PR  La Spalla  Il gomito  Classificazione internazionale Giens Valutazione funzionalità dell’arto superiore nella sua globalità

Considerazioni Di cosa dispone il chirurgo ? N. Accessorio Rami del Plesso cervicale N. Frenico N. Intercostali C7 controlaterale N. Ulnare ( Oberlein) Livello e tipo di Mielolesione Trauma torace ( emotorace, pnemotorace; assistenza ventilatoria ) Tipo di Lesione di Plesso Traumi associati Innesti ? Neurotizzazioni ?

Considerazioni Quando operare una lesione di PB ?  Stabilizzazione clinica ( almeno 12 mesi dal trauma ) nel mieloleso Molti studi hanno documentato che da metà a 2\3 delle funzioni motorie recuperate in un anno compaiono entro i primi 2 mesi dopo la lesione. Nel pz. tetraplegico il 97% dei muscoli chiave che registravano ad 1 mese una forza M 1\2 arrivavano ad un anno almeno a M 3 Lesione PB entro i 6 mesi

Casistica Struttura Complessa Microchirurgia e Chirurgia della Mano Policlinico di Modena 160 pz. operati per esiti di mielolesione 10\160 lesione di PB 3\160 revisione PB 9\160 palliativi 2\160 artrodesi di spalla

Il tempo medio di diagnosi di doppia lesione Il tempo medio tra la diagnosi ed il primo intervento Casistica 11,6 mesi 18,6 mesi

Paraplegia + lesione PB C5-C6 e n. ascellare a sn N. Accessorio pro n. sovrascapolare Ramo mediale per tricipite pro n. ascellare Caso 1

Caso 2 Frattura mielica D6-D7 con paraplegia e Lesione PB C8-T1 nel ‘90 Assenza degli intrinseci. Non riesce a tenere oggetti sup.a due kg e larghi

Caso 2 EPV pro Abduttore, ERLC pro Intrinseci ( Brand )

 Ritardo nella diagnosi di lesione di Plesso Brachiale: riduzione delle potenziali possibilità di recupero funzionale  Difficoltà nello scegliere gli obbiettivi : compromesso fra reali possibilità di recupero funzionale e richieste del pz.  Difficoltà nella valutazione degli outcomes : mancanza di tests condivisi Cosiderazioni

Sensibilizzazione sull’esistenza di questo grave evento patologico Necessità di un algoritmo ( clinico e strumentale ) per una diagnosi precoce di doppia lesione Creare un percorso condiviso degli obbiettivi tra pz., familiari e chirurgo alla luce della doppia lesione Necessità di selezionare dei tests per gli outcomes condivisi, veloci, specifici e sensibili ( S.C.I.M. ; Bhakta ; G.A.S. ) Considerazioni

Obbiettivi progetto Valutazione preoperatoria  S.C.I.M. (Spinal Cord Indipendence Measure)  Bhakta scale  COPM Valutazione numerica di aree di competenza funzionale nelle lesioni spinali. Permette una osservazione oggettiva dei risultati. Intervista strutturata inerenti le più significative necessità funzionali del pz. Valutazione dell’entità del coinvolgimento del care-giver.

Valutazione più sensibile dei risultati. Valutazione dell’entità del coinvolgimento care-giver Determina il grado di soddisfazione del pz. Obbiettivi progetto Valutazione Outcomes  S.C.I.M. (Spinal Cord Indipendence Measure)  Bhakta scale  GAS

Conclusioni La mielolesione, ancor di piu’ in presenza di una concomitante lesione di PB, è una patologia multidisciplinare e come tale deve essere affrontata. Cio’ permetterebbe la migliore prognosi possibile nei termini non solo del recupero motorio ma soprattutto dell’indipendenza funzionale, dell’integrazione sociale e quindi della qualità della vita. L’approccio multidisciplinare permette di ritagliare uno specifico programma fisioterapico e chirurgico ( Revisione chirurgica PB e Palliativi) adatto alle personali esigenze del malato.

Conclusioni La mielolesione associata a lesione di PB è una eventualità rara. E’ di fondamentale importanza riconoscere nel piu’ breve tempo possibile il doppio livello di lesione….. D.J. Grundy (Injury 1983): Un paraplegico in assenza di lesioni associate potrebbe aspettarsi una completa indipendenza nelle usuali attività quotidiane con l’unica possibile eccezione del cammino. Il paraplegico, con lesione di PB misconosciuta, potrebbe dipendere da un’altra persona per le attività come spostarsi, l’igiene personale ecc…

Grazie