Dichiarazioni anticipate di trattamento Rodolfo Proietti Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma Facoltà di Medicina e Chirurgia "A. Gemelli" Istituto di Anestesiologia e Rianimazione

Obiettivo dell’incontro Sottolineare la difficoltà, per il medico curante, di trasformare in atti concreti quanto disposto da proposte di legge

Rapporto medico-paziente Consenso informato Pianificazione del programma terapeutico Dichiarazioni anticipate di trattamento

CONSENSO INFORMATO “Il paziente non è un individuo anonimo a cui vengono applicate delle conoscenze mediche, ma una persona responsabile, che deve essere chiamata a farsi compartecipe del miglioramento della propria salute e del raggiungimento della guarigione. Egli deve essere messo nella condizione di poter scegliere personalmente e non di dover subire decisioni e scelte di altri” S.S. Giovanni Paolo II°, XV° Congresso Mondiale Medici Cattolici, 1-5/X/82

CONSENSO INFORMATO “Il C.N.B. ritiene che il consenso informato costituisca legittimazione e fondamento dell’atto medico, e allo stesso tempo strumento per realizzare quella ricerca di “alleanza terapeutica” e di piena umanizzazione dei rapporti tra medico e paziente, cui aspira la società attuale” Informazione e consenso all’atto medico. C.N.B. 1992

CONSENSO INFORMATO Codice di Deontologia Medica Art. 34 – Autonomia del cittadino Comma 1. “Il medico deve attenersi, nel rispetto della dignità, della libertà e dell’indipendenza professionale, alla volontà di curarsi, liberamente espressa dalla persona”

Consenso informato Art. 32 della Costituzione “Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge”

In campo penalistico si sottolinea che la vita è un bene non disponibile per cui nemmeno il titolare può rinunciarvi.

Consenso informato E’ necessario anche per terapie “salva vita”? Non sarebbe opportuno prevedere norme giuridiche specifiche?

Pianificazione del programma terapeutico La pianificazione (anticipata) delle cure possiede la caratteristica dell’attualità, della costante informazione e caratterizza in senso positivo il rapporto medico-paziente. Permetterebbe all’equipe medica di conoscere in anticipo le decisioni del paziente sui limiti alle terapie.

Il problema del limite alle terapie Particolarmente complesso in quanto chiama in causa aspetti:  Morali, etici, deontologici.  Giuridici.  Clinici.  Economici.

Il problema del limite Il dovere etico di porre un limite alle cure in determinate condizioni cliniche è stato sottolineato da numerose Società Scientifiche, Comitati Etici e Ordini professionali

“Il medico ha la responsabilità clinica ed etica di porre un limite alle cure in appropriate condizioni cliniche” American Society of Critical Care Medicine American College of Chest Physicians Consensus Panel 1990

Limiti alle terapie In molti casi la decisione di non applicare o di sospendere una terapia è resa difficile per: –L’incertezza della prognosi; –Le speranze offerte dalle terapie innovative; –L’incapacità del paziente ad esprimere un parere.

Terapia Intensiva: il problema del limite  Incertezza della prognosi

La medicina è la scienza dell’incertezza e l’arte della probabilità. Osler 1982

Limiti alle terapie intensive Per quanto concerne la prognosi:  Gli attuali indici di gravità hanno valore solo se riferiti ad una popolazione di pazienti ma non se riferiti al singolo caso.  Non è possibile tener conto della prognosi quando i tempi di intervento debbono essere ridotti al minimo (CPR) e non si conosce la storia clinica del paziente.

DNR La direttiva DNR deve essere adottata solo per limitare trattamenti futili Assenza di risposta a terapie intensive massimali Pazienti giunti alla fase terminale di una patologia

DNR La direttiva DNR preclude solo i tentativi futili di rianimazione cardio-respiratoria e non deve limitare l’erogazione di altri trattamenti terapeutici utili:  Sedazione  Analgesia  Idratazione e nutrizione  ……………………

Criteri di classificazione delle cure intensive  Classe A: massimo impegno terapeutico.  Classe B: massimo impegno con rivalutazione giornaliera.  Classe C: limitazione selettiva delle misure terapeutiche (DNR).  Classe D: possono essere sospese le terapie intensive; proseguire tutte le terapie atte al sollievo del paziente. Massachusetts General Hospital – Crtical Care Commette

Rianimazione e Terapia Intensiva: il problema del limite Rispetto della volontà del paziente: Paziente competente: Consenso informato Pianificazione del programma terapeutico Paziente incompetente: Coinvolgimento dei familiari ? Dichiarazioni anticipate ?

Rianimazione e Terapia Intensiva: il problema del limite Rispetto della volontà del paziente: Nel corso di patologie evolutive che sono giunte nella fase terminale il consenso informato alle terapie intensive ed alla rianimazione cardio- respiratoria dovrebbe essere acquisito in anticipo nell’ambito di una pianificazione del programma terapeutico (alleanza terapeutica)

La persona può modificare le sue opinioni e volontà in base all’evoluzione della malattia e agli adattamenti psicologici ad essa. Pianificazione del programma terapeutico

Non dimentichiamo che la giurisprudenza è ancora molto severa nei confronti dell’omissione o della desistenza terapeutica non facendo distinzione tra l’omissione di una terapia sproporzionata e l’omissione di una terapia proporzionata.

Il problema del limite alle terapie Dichiarazioni anticipate Carta di autodeterminazione Direttive anticipate Volontà anticipate Testamento di vita (Living will) Biocard

Dichiarazioni anticipate di trattamento finalizzate ad evitare terapie sproporzionate per eccesso (accanimento terapeutico)? o finalizzate a rifiutare qualsiasi tipo di trattamento al fine di provocare la morte (eutanasia omissiva)?

Dichiarazioni anticipate E’ bene ricordare che l’astenersi da terapie sproporzionate per eccesso è un dovere per il medico indipendentemente dalla volontà del paziente.

Dichiarazioni anticipate di trattamento Nessuno può chiedere al medico di praticare terapie sproporzionate per eccesso. Una dichiarazione finalizzata ad evitare terapie sproporzionate per eccesso sarebbe pertanto inutile e rischierebbe di rendere obbligatorie dette terapie in tutti quei pazienti che non avessero espresso precedente volontà contraria.

Dichiarazioni anticipate di trattamento In realtà alcune proposte, nonostante la premessa, consentono che il paziente possa chiedere di non essere sottoposto ad alcun trattamento terapeutico indipendentemente dal giudizio di proporzionalità delle cure.

Dichiarazioni anticipate di trattamento Problemi aperti: Le dichiarazioni sono vincolanti (Direttive) o orientative (Dichiarazioni)? Come ovviare all’astrattezza di documenti redatti in tempi lontani? Come ovviare alla difficoltà di interpretare i documenti da parte del medico?

La gestione dell’informazione e del consenso non è un atto ma un processo. La gestione del consenso non può essere un atto isolato, cristallizzato nella firma di un modulo, ma va inserita nel rapporto continuo e dinamico che si instaura tra curanti e pazienti. Dichiarazioni anticipate

La persona può modificare le sue opinioni e volontà in base all’evoluzione della malattia e agli adattamenti psicologici ad essa (pianificazione del programma terapeutico) Dichiarazioni anticipate

Dichiarazioni anticipate di trattamento Come potrò gestire una dichiarazione anticipata data 10 anni prima in assenza di malattia quando non ho più la possibilità di dialogare con il paziente?

Dichiarazioni anticipate di trattamento E’ molto difficile chiedere il consenso “informato” all’atto medico in assenza di malattia.

Dichiarazioni anticipate di trattamento E’ difficile interpretare la condizione patologica per la quale si chiede la sospensione della terapia.

Dichiarazioni anticipate di trattamento Il loro peso è ben diverso se: Espresse in modo generico in condizioni di pieno benessere. Espresse in modo specifico su una patologia già in atto da un paziente informato della possibile evoluzione. Pianificazione anticipata del programma terapeutico (alleanza terapeutica)

Dichiarazioni anticipate di trattamento Le volontà anticipate non possono estendersi ad atti implicitamente dispositivi della vita L’attività medica non può trovare unicamente nel consenso la sua legittimazione Le direttive anticipate non assicurano il requisito di persistenza della volontà del malato G. Iadecola: Sole 24 ore Sanità, 16/11/99